‫رﻗﻢ اﻟﻄﻠﺐ‪E754360564 :‬‬ ‫ﻃﻠﺐ ﺗﺄﺷﻴﺮة دﺧﻮل‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻄﻠﺐ ‪2023/10/25‬‬

‫اﻟﺠﺰاﺋﺮ‬

‫زﻳﺎرة ﺳﻴﺎﺣﺔ‬

‫ﻋﺪة ﺳﻔﺮات ‪ 365 -‬ﻳﻮم‬

‫ذﻛﺮ‬

‫‪186907726‬‬

‫ﻋﺎدي‬
‫ﺑﺎﺋﻊ‬
‫‪03/07/2028‬‬
‫‪12/05/1973‬‬
‫‪setif‬‬

‫اﻟﺠﺰاﺋﺮ‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أدﻧﺎه أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ أﺧﺬ ﺑﺼﻤﺔ اﻷﺻﺎﺑﻊ وﻗﺰﺣﻴﺔ اﻟﻌﻴﻦ ﻛﺈﺟﺮاء ﻟﻠﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ ﺗﺄﺷﻴﺮة دﺧﻮل ﻟﻠﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬
‫اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ وأﻗﺮ ﺑﺈدراك وﺣﺮﻳﺔ ﻛﺎﻣﻠﺔ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ‪:‬‬

‫‪ .1‬أن ﻛﻞ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎ ت اﻟﺘﻲ دوﻧﺘﻬﺎ ﺻﺤﻴﺤﺔ ‪ ،‬وأ ﺗﻌﻬﺪ ﺑﺄﻧﻪ ﺧﻼل إﻗﺎﻣﺘﻲ ﻓﻲ ا ﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﺳﻮ ف اﻟﺘﺰ م ﺑﻜﺎﻓﺔ ﻗﻮ اﻧﻴﻨﻬﺎ وأ ﻧﻈﻤﺘﻬﺎ واﺣﺘﺮ ام‬
‫اﻟﻌﺎدات وا ﻟﺘﻘﺎﻟﻴﺪ ا ﻹﺳﻼﻣﻴﺔ ﻟﺸﻌﺒﻬﺎ ‪ ،‬وأ ﻗﺮ ﺑﻌﻠﻤﻲ ﺑﺄ ن ﻣﻦ ﺣﻖ اﻟﺴﻠﻄﺎ ت اﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﻋﺪ م اﻟﺴﻤﺎح ﻟﻲ ﺑﺎﻟﺪﺧﻮل وإﻋﺎدﺗﻲ ﻣﻦ ﺣﻴﺚ ﻗﺪﻣﺖ‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎل ﻣﺨﺎﻟﻔﺘﻲ ﻟﻠﻘﻮ اﻧﻴﻦ وا ﻻﻧﻈﻤﺔ أو ﺛﺒﻮ ت ﻋﺪ م ﺻﺤﺔ ا ﻟﺒﻴﺎﻧﺎ ت اﻟﺘﻲ ﺣﺼﻠﺖ ﺑﻤﻮﺟﺒﻬﺎ ﻋﻠﻰ ﺗﺄﺷﻴﺮ ة اﻟﺪﺧﻮل ‪.‬‬
‫‪ .2‬أﻧﻨﻲ ﻋﻠﻰ ﻋﻠﻢ ﺗﺎم ﺑﺄ ن ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻮ اد اﻟﻤﺴﻜﺮة واﻟﻌﻘﺎﻗﻴﺮ اﻟﻤﺨﺪ رة واﻟﻤﻮ اد وا ﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺎ ت اﻟﻤﺨﻠﺔ ﺑﺎﻵداب اﻟﻌﺎﻣﺔ و ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺎ ت اﻟﺘﻲ ﻟﻬﺎ ﻣﺴﺎ س‬
‫ﺑﺄي ﻣﻌﺘﻘﺪات دﻳﻨﻴﺔ أو أي اﺗﺠﺎﻫﺎت ﺳﻴﺎﺳﻴﺔ وﺗﺘﻌﺎرض ﻣﻊ اﻟﺪﻳﻦ ا ﻹﺳﻼﻣﻲ ﻣﻤﻨﻮﻋﺔ ﻣﻦ دﺧﻮل اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ‪.‬‬
‫‪ .3‬أﻧﻨﻲ ﻋﻠﻰ ﻋﻠﻢ ﺗﺎم ﺑﺈﺟﺮاءات وﺿﻮاﺑﻂ ﻓﺴﺢ اﻻدوﻳﺔ اﻟﻤﺤﺘﻮﻳﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﻮ اد ﻣﺨﺪرة أو ﻣﺆﺛﺮات ﻋﻘﻠﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﺑﺤﻮزة اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﻘﺎدﻣﻴﻦ إﻟﻰ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ أو‬
‫اﻟﻤﻐﺎدرﻳﻦ ﻣﻨﻬﺎ ﻟﻼﺳﺘﻌﻤﺎل ا ﻟﺸﺨﺼﻲ واﻟﻤﺪ وﻧﺔ ﻓﻲ اﻟﺮ اﺑﻂ اﻟﺘﺎﻟﻲ ‪:‬‬
‫‪ http://www.sfda.gov.sa/ar/drug/drug_reg/pages/drug_reg.aspx‬وأن ﻣﺨﺎﻟﻔﺘﻲ ﻟﺬﻟﻚ ﺳﻮف ﻳﻌﺮﺿﻨﻲ ﻟﻠﺠﺰاء وﺗﻄﺒﻴﻖ اﻟﻌﻘﻮﺑﺎ ت اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ‬
‫ﻓﻲ ﻧﻈﺎم ﻣﻜﺎﻓﺤﺔ اﻟﻤﺨﺪ رات واﻟﻤﺆﺛﺮ ات اﻟﻌﻘﻠﻴﺔ و ﻻﺋﺤﺘﻪ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬﻳﺔ ‪.‬‬
‫‪ .4‬أﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺴﺒﻖ ﺗﺮﺣﻴﻠﻲ ﻣﻦ ا ﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ أو أي دوﻟﺔ ﻣﻦ دول ﻣﺠﻠﺲ اﻟﺘﻌﺎ ون اﻟﺨﻠﻴﺠﻲ ‪ ،‬أو ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ ا ﻷﻧﻈﻤﺔ ا ﻟﻤﺮﻋﻴﺔ ﺑﻬﺎ ‪.‬‬
‫‪ .5‬أﺗﻌﻬﺪ ﺑﺄ ن اﻟﺘﺰ م ﺑﻨﻮ ع اﻟﺘﺄﺷﻴﺮ ة اﻟﻤﻤﻨﻮﺣﺔ ﻟﻲ وﺷﺮ وﻃﻬﺎ و ﻣﺪﺗﻬﺎ و ﻣﻐﺎدرة اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﻗﺒﻞ اﻧﺘﻬﺎء ﻣﺪ ة اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﻤﺤﺪدة ﻓﻲ ﺗﺄﺷﻴﺮ ة اﻟﺪﺧﻮل ‪ ،‬ﻛﻤﺎ أﻧﻨﻲ‬
‫ﻋﻠﻰ ﻋﻠﻢ ﺗﺎم ﺑﺎن ﻣﺨﺎﻟﻔﺘﻲ ﻟﻸﻧﻈﻤﺔ اﻟﻤﺮﻋﻴﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ أو ارﺗﻜﺎﺑﻲ ﻷﺣﺪ اﻟﻤﺤﻈﻮرات اﻟﻤﺬﻛﻮرة أﻋﻼه أو ﺗﻠﻚ اﻟﻤﺪوﻧﺔ ﻋﻠﻰ ﺗﺄﺷﻴﺮة اﻟﺪﺧﻮل ﺳﻮ ف‬
‫ﻳﻌﺮﺿﻨﻲ ﻟﻠﺠﺰ اء وﺗﻄﺒﻴﻖ اﻟﻌﻘﻮﺑﺎ ت ا ﻟﺘﻲ ﻧﺺ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺗﻨﻈﻴﻢ ﻣﻌﺎﻣﻠﺔ اﻟﻘﺎد ﻣﻴﻦ ﻟﻠﻤﻤﻠﻜﺔ ﺑﺘﺄﺷﻴﺮ ات د ﺧﻮل ﻟﻠﺤﺞ أو اﻟﻌﻤﺮ ة و ﻏﻴﺮﻫﺎ اﻟﺼﺎدر ﺑﺎﻟﻤﺮﺳﻮ م‬
‫ا ﻟﻤﻠﻜﻲ ر ﻗﻢ )م‪ (42/‬وﺗﺎ رﻳﺦ ‪18/10/1404‬ﻫـ و ﻛﺬﻟﻚ ﻋﻘﻮﺑﺎ ت ﻣﺨﺎﻟﻔﻲ أﻧﻈﻤﺔ ا ﻹﻗﺎﻣﺔ واﻟﻌﻤﻞ اﻟﺼﺎدر ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻗﺮار ﻣﺠﻠﺲ اﻟﻮ زراء ر ﻗﻢ )‪ (140‬وﺗﺎ رﻳﺦ‬
‫‪6/5/1434‬ﻫـ‪.‬‬
‫‪ .6‬أﻗﺮ ﺑﺤﻖ اﻟﺴﻠﻄﺎت اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﻓﻲ إﻋﺎدﺗﻲ ﻣﻦ ﻣﻨﻔﺬ اﻟﺪﺧﻮل ﻋﻠﻰ ﺣﺴﺎﺑﻲ اﻟﺨﺎص أو أﺑﻌﺎدي ﻣﻦ أرا ﺿﻲ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺑﻌﺪ دﺧﻮﻟﻲ إﻟﻴﻬﺎ وأن ﺗﻄﺒﻖ ﺑﺤﻘﻲ‬
‫اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻧﻈﺎﻣ ً ﺎ ﻓﻲ ﺣﺎل ﺛﺒﺖ ﻓﻲ أي وﻗﺖ ﻣﻦ اﻻوﻗﺎت ﺑﻌﺪ ﺣﺼﻮﻟﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة أو رﺧﺼﺔ اﻻﻗﺎﻣﺔ ﺑﺄﻧﻨﻲ ﻗﻤﺖ ﺑﺘﻘﺪﻳﻢ أوراق أو‬
‫ﻣﺴﺘﻨﺪات ﻏﻴﺮ ﺻﺤﻴﺤﺔ او اﻻﻓﺎدة ﺑﺄﻗﻮ ال ﻛﺎذﺑﺔ ﻟﺪ ى أي ﺳﻠﻄﺔ ﺳﻌﻮدﻳﺔ ﻣﺨﺘﺼﺔ ﻓﻲ اﻟﺪ ا ﺧﻞ او اﻟﺨﺎ رج ﺑﻘﺼﺪ اﻟﺤﺼﻮل ﻟﻨﻔﺴﻲ أو ﻟﺸﺨﺺ أ ﺧﺮ ﻋﻠﻰ‬
‫ﺳﻤﺔ اﻟﺪﺧﻮل أو اﻻﻗﺎﻣﺔ أو أي ﺗﺄﺷﻴﺮة رﺳﻤﻴﺔ أو ﻛﻨﺖ ﻣﺴﺎﻫﻤ ً ﺎ أو ﺷﺮﻳﻜ ًﺎ ﻓﻲ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻫﺬه اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت او اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات ﻋﻠﻰ ﺧﻼف اﻟﺤﻘﻴﻘﺔ واﻟﻮاﻗﻊ ‪.‬‬
‫‪ .7‬أ ﻗﺮ ﺑﺎﻟﻌﻠﻢ أن ﻋﻘﻮﺑﺔ ﺗﻬﺮﻳﺐ اﻟﻤﺨﺪ رات إﻟﻰ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ أو ﺗﺮ وﻳﺠﻬﺎ داﺧﻠﻬﺎ ﻫﻲ اﻟﻘﺘﻞ ‪.‬‬
‫‪ .8‬أﺗﻌﻬﺪ ﺑﺄ ن أﻟﺘﺰ م ﺑﺎﻹﻗﺮار ﻋﻦ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻨﻘﺪﻳﺔ أو اﻟﻤﻌﺎدن اﻟﺜﻤﻴﻨﺔ و ﻣﺎ ﻓﻲ ﺣﻜﻤﻬﺎ اﻟﺘﻲ ﺗﺼﻞ ﻗﻴﻤﺘﻬﺎ إﻟﻰ )‪ (60,000‬ﺳﺘﻴﻦ أﻟﻒ رﻳﺎل أو أﻛﺜﺮ أو ﻣﺎ‬
‫ﻳﻌﺎدﻟﻬﺎ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﻼ ت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ‪ ،‬أﺛﻨﺎء ﻗﺪوﻣﻲ إﻟﻰ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ أو ﻣﻐﺎدرﺗﻲ ﻣﻨﻬﺎ‪ ،‬ﻛﻤﺎ أﺗﻌﻬﺪ ﺑﺄ ن أﻟﺘﺰم ﺑﺎﻹﻗﺮار ﻋﻦ أي اﻣﺘﻌﺔ ﺛﻤﻴﻨﺔ ﺑﺼﺤﺒﺘﻲ ﻋﻨﺪ ﻗﺪوﻣﻲ إﻟﻰ‬
‫اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ واﺳﺘﻌﺪادي ﻟﺪﻓﻊ اﻟﺮﺳﻮم اﻟﺠﻤﺮﻛﻴﺔ واﻟﻀﺮاﺋﺐ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻋﻠﻴﻬﺎ‪ ،‬وﻓﻲ ﺣﺎل ﻣﺨﺎﻟﻔﺘﻲ ذﻟﻚ ﻓﺈﻧﻪ ﻳﻌﺮﺿﻨﻲ ﻟﻠﻤﺴﺎءﻟﺔ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ وﺗﻄﺒﻴﻖ ﻣﺎ‬
‫ﺗﻘﻀﻲ ﺑﻪ أ ﻧﻈﻤﺔ اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺑﺤﻘﻲ‬
‫‪ .9‬أﻗﺮ ﺑﺎﻟﻌﻠﻢ ان اﻷﻧﻈﻤﺔ ﺑﺎﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺗﺠﺮ م دﻓﻊ أي ﻣﺒﻠﻎ رﺷﻮة ﺑﻐﺾ اﻟﻨﻈﺮ ﻋﻦ ﻣﻘﺪاره و ﺗﻌﺘﺒﺮ ﻗﻀﻴﺔ ﺟﻨﺎﺋﻴﺔ ﺗﻌﺮ ض ﻣﻤﺎ رﺳﻬﺎ ﻟﻌﻘﻮﺑﺔ ا ﻟﺴﺠﻦ أو دﻓﻊ‬
‫ﻏﺮاﻣﺔ أو ﻛﻠﻴﻬﻤﺎ ﻣﻌ ًﺎ‪.‬‬
 ‫‪ .10‬أﻗﺮ وأﺗﻌﻬﺪ ﻣﺠﺪد ًًا ﺑﺄن ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ دوﻧﺘﻬﺎ ﺻﺤﻴﺤﺔ وأ ﺗﺤﻤﻞ ﻛﺎﻣﻞ اﻟﻤﺴﺌﻮﻟﻴﺔ ﻋﻨﻬﺎ‪ ،‬وﻓﻲ ﺣﺎل ﺛﺒﻮت ﺧﻼف ذﻟﻚ ‪-‬أو اﺗﻀﺢ أﻧﻨﻲ ﻣﺪ رج ﻋﻠﻰ‬
‫ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﻤﻤﻨﻮﻋﻴﻦ‪-‬ﻓﺈﻧﻪ ﺳﻮف ﻳﺘﻢ رﻓﺾ ﻃﻠﺒﻲ‪ ،‬أو إﻟﻐﺎء اﻟﺘﺄﺷﻴﺮة آﻟﻴﺎ ﻓﻲ ﺣﺎل ﺣﺼﻮﻟﻲ ﻋﻠﻴﻬﺎ‪ ،‬أو ﻋﺪم اﻟﺴﻤﺎح ﻟﻲ ﻣﻦ دﺧﻮل اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬
‫اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﻓﻲ ﺣﺎل ﻛﺎن ﻟﺪي ﺗﺄﺷﻴﺮة ﺳﺎرﻳﺔ ‪،‬وأﻗﺮ ﺑﺤﻖ اﻟﺴﻠﻄﺎت اﻟﺴﻌﻮدﻳﺔ ﻓﻲ إﻋﺎدﺗﻲ ﻣﻦ ﻣﻨﻔﺬ اﻟﺪﺧﻮل ﻋﻠﻰ ﺣﺴﺎﺑﻲ اﻟﺨﺎص وﻟﻴﺲ ﻟﻲ اﻟﺤﻖ ﻓﻲ‬
‫اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﺑﺎﻟﺘﻌﻮﻳﺾ‪.‬‬