Comunitaria I

Epidemioloxía
Caderno de Exercicios V.9

Sección

Presentación.
Seminario 1. Medidas de frecuencia.
Seminario 2. Experimentais.
Seminario 3. Estudos de Cohortes.
Seminario 4. Estudos de Cohortes II.
Seminario 5. Estudos de Casos e Controis.
Seminario 6. Estudos de avaliación de probas diagnósticas.
Formulario.
Estimado alumno,

Este caderno recolle os exercicios de Epidemioloxía que realizaremos nas seis sesións interactivas da materia. O caderno
estrutúrase tamén en seis seminarios: (1) Medidas de Frecuencia; (2) Estudos experimentais; (3) Estudos de cohortes I; (4)
Estudos de cohortes II; (5) Estudos de casos e controis; e (5) Estudos de avaliación de probas diagnósticas.

Debes asistir ao grupo de interactivas que che corresponde, non obstante se por algún motivo académico ou de forza maior
non puideses ir ao teu grupo, podes pedir autorización ao teu profesor para asistir ao correspondente seminario noutro
grupo.

Para resolver os exercicios é moi recomendable asistir ás clases explicativas e estudar os temas correspondentes. É
necesario calculadora científica.

Debes vir aos seminarios cos exercicios estudados, formulados e na medida do posible resoltos. Non ten sentido asistir aos
seminarios se non se traballaron previamente os exercicios. Na clase discutiremos e corrixiremos os problemas entre todos.
Ao final de cada seminario realizaremos un breve control de cinco preguntas tipo test sobre a materia traballada no
seminario.

Un cordial saúdo dos teus profesores

Francisco Caamaño Isorna

Leonor Varela Lema
Mónica Pérez Ríos

2
Seminario 1. Medidas de frecuencia

A) Na seguinte figura represéntase o seguimento durante 15 anos de 12 traballadores dunha industria química na que se
manipula un determinado gas. Na figura represéntase en branco os períodos nos que os suxeitos estiveron sans de
enfermidades respiratorias e en negro os períodos nos que estiveron enfermos. Calcula a taxa de incidencia e a incidencia
acumulada despois de 15 anos de seguimento. Determina tamén a prevalencia de enfermidades respiratorias aos 11 anos
de seguimento.
Se os suxeitos 2, 6, e 10 traballaban nas mesmas condicións que o resto dos seus compañeiros pero protexidos con
máscaras; á vista destes resultados, recomendaría o uso de máscaras nesta empresa? Razoa a resposta.

10

11

12

0 5 10 15

Un año de seguimiento sano

Un año de seguimiento enfermo

B) A frecuencia dunha enfermidade pode medirse como incidencia ou como prevalencia. Que medida é mais acaída para a
avaliación de programas preventivos? ¿Por que?
C) Nunha poboación cunha distribución por idade estable, cómo se explicaría que a prevalencia dunha enfermidade estea
minguando a pesar de que a taxa de incidencia permaneza constante?
D) Nun distrito rural de Bangladesh de 200.000 habitantes había 120 casos de lepra rexistrados o 1 de xuño de 1997.
Calcula a prevalencia de lepra.
E) Para determinar a prevalencia de colonización cutánea por parte de S. Aureus levouse a cabo un estudo en 96 pacientes
que asistían a consulta por primeira vez. Excluíronse do estudo os 6 pacientes con infeccións cutáneas. O S. Aureus
cultivouse nas mostras de 40 pacientes. Calcula a prevalencia de colonización nese grupo.
F) Entre o persoal de certo laboratorio rexistráronse 532 casos de feridas abertas debidas a accidentes nun período de 4
anos. O número de empregados deste laboratorio era de 520 ao comezo do período e de 680 ao final. Calcula a taxa de
incidencia.
G) Nun exame de 1000 homes de 65 anos encontrouse que 100 padecían una certa enfermidade. Durante un seguimento
de 10 anos, 200 máis contraeron a enfermidade. Pódese calcular unha prevalencia? E unha incidencia acumulada?
Calcúlaas.
H) Un certo número de mulleres de idades entre 30 e 59 anos foron sometidas a exames xinecolóxicos periódicos a efectos
de diagnóstico e tratamento precoz de cancro cervical. Aquelas mulleres nas que non se achou a enfermidade no exame
inicial foron obxecto dun seguimento que acumulou 338.294 anos en risco, identificándose 123 casos novos de carcinoma in
situ. Que medida de frecuencia de enfermidade pode obterse? Calcúlaa.
I) Nunha cribaxe (screening) de 5000 mulleres encontrouse que 25 delas padecían cancro de mama. No 5 anos seguintes
10 mulleres máis das examinadas presentaron esta enfermidade. Calcula as medidas de frecuencia de enfermidade que se
poden obter.
J) Ao longo dun período de 5 anos producíronse 270 casos de úlcera duodenal na poboación masculina dunha determinada
cidade. O número de varóns desta cidade era de 18500 ao comezo do estudo e de 21500 ao final. Calcula a taxa de
incidencia.
K) Segundo o Rexistro Sueco de Tumores, apareceron, respectivamente, no anos 1971, 1972 e 1973, 97, 121 y 112 casos
de cancro de páncreas, entre homes de 70-74 anos. Ao comezo de 1971 este grupo de idade comprendía 309949 individuos
e, ao final de 1973, 332400. Calcula a medida de frecuencia que se poida calcular.

3
 Seminario 2. Experimentais

CUESTIÓNS
1. ¿De que tipo de estudo se trata? Razoar a resposta.
2. ¿Cal é a incidencia de herpes zoster na poboación de máis de 60
anos? Pódese calcular algunha tasa de incidencia? Razoar a resposta.
3. Á vista da táboa 1, ¿logrou a distribución ao azar o seu obxectivo?
4. ¿En cantas veces diminúe a vacina o risco de casos confirmados de
herpes zoster? ¿Son extrapolables dende o punto de vista estatístico
estes resultados á poboación estudo? Xustificar a resposta.
5. ¿Cal é a proporción de casos de herpes zoster evitados entre os
vacinados pola acción da vacina?
6. ¿Cal é o motivo polo que o tamaño da mostra é tan elevado neste
estudo?
7. ¿A cantos adultos maiores de 60 anos temos que tratar para evitar
un caso de neuralxia postherpética?

4
Seminario 2. Experimentais

COMPLEXOS MULTIVITAMÍNICOS E PREVENCIÓN DA ENFERMIDADE CARDIOVASCULAR (JAMA. 2012; 308: 1751-60)

Antecedentes: A pesar de que os beneficios do consumo de vitaminas a longo prazo son non están acreditados, a súa
prevalencia de consumo nos países desenvolvidos é moi elevada.

Obxectivo: Determinar se a suplementación vitamínica diminúe a enfermidade cardiovascular (ECV) e a mortalidade.

Métodos: Recrutáronse 14.641médicos estadounidenses varóns de 50 anos ou máis. Os participantes foron asignados
aleatoriamente ao grupo tratado (7.317) e ao grupo control (7.324). Os participantes tomaron diariamente o tratamento
(complexo multivitamínico/placebo) e descoñecían a que grupo pertencían. Valorouse anualmente á adhesión ao
tratamento, os eventos adversos, os factores de risco e as variables resposta.

Resultados: Na táboa 1 móstranse as características basais dos suxeitos incluídos no estudo. Confirmáronse 1.732 casos
de eventos cardiovasculares maiores: infarto de miocardio (MI), infarto (stroke) e mortalidade cardiovascular (CVD). Na
táboa 2 móstrase o número de eventos (Infartos, mortalidade….) segundo grupo de tratamento. Ao final do seguimento
producíronse 2757 mortes coa distribución por grupos que se pode observar na táboa 2.

SD: desviación estándar // Body Mass Index: IMC índice de masa

corporal // HDL-C: colesterol asociado a lipoproteína de alta
densidade // MI: infarto de miocardio // IQR: rango intercuartílico.

Cuestións:
1. Cal é o deseño epidemiolóxico do estudo? Discute as vantaxes e inconvenientes doutros posibles deseños.
2. Á vista da táboa 1, ¿logrou a distribución ao azar o seu obxectivo?
3. Cal é a incidencia de infartos de miocardio (MI) no grupo control?
5. Son os complexos multivitamínicos eficaces para evitar a morte por Infartos de Miocardio? Razoa a resposta.
6. En que porcentaxe dos tratados se evitou unha morte por infarto de miocardio grazas a acción das vitaminas?
7. Calcula o número de suxeitos que necesitariamos tratar para evitar unha morte por infarto de miocardio.
8. Segundo os resultados do estudio son eficaces as vitaminas para evitar a mortalidade por todas as causas?

Parte práctico teórica

O profesor describe brevemente a xestión dun ensaio clínico nun hospital.

5
Seminarios 3. Estudos de Cohortes I

DIETA MEDITERRÁNEA E DIABETES TIPOII (BMJ 2008; 14; 336: 1348-51)

Obxectivo: O presente estudo pretende avaliar se a adherencia á dieta mediterránea constitúe un factor protector para a
aparición de diabetes tipo II.
Método: Unha mostra de 13380 estudantes universitarios licenciados foron seguidos unha media de 4.4 anos. Os hábitos
alimenticios dos suxeitos foron valorados mediante cuestionario ao inicio do estudo, e a súa adherencia á dieta
mediterránea foi valorada mediante o score deseñado por Trichopoulou et al. Os suxeitos foron clasificados entres
categorías: Baixa adherencia; moderada adherencia; e alta adherencia. O diagnóstico de diabete foi realizado polo médico
dos suxeitos.
Resultados: Rexistráronse un total de 103 casos de diabetes. Destes, 39 foron diabetes xestacional; 6 intolerancia á
glucosa (non diabetes); 3 casos de diabetes prevalente non declarada ao inicio do estudo; 1 caso de diabete tipo 1; 21
casos que non enviaron informe médico confirmando o diagnóstico; e 33 casos de diabetes tipo II. Estes últimos aparecen
detallados na táboa I. Na táboa II móstranse as características dos suxeitos ao inicio do estudo.
(Incidence Rate: Taxa de Incidencia; Acumulative Incidence: Incidencia acumulada)

Cuestións:
1. Cal é o deseño epidemiolóxico do estudo? Discute as vantaxes e inconvenientes doutros posibles deseños.
2. Cantos suxeitos presentaron diabetes tipo II entre os suxeitos de moderada adherencia.
3. Constitúe a dieta mediterránea un factor protector para a diabetes tipo II? Analiza os resultados utilizando IA.
4. De acordo aos datos da Table 1, que variables poden estar confundido a asociación? Consideras necesaria a análise
multivariante?
5. Valora a existencia de gradiente de asociación.
6. Permite o deseño calcular a incidencia de diabetes na poboación de estudantes universitarios?

Parte teórico práctica

O profesor discute a diferencia entre variable confusora e variable mediadora

6
Seminario 4. Estudos de Cohortes II

ESTUDO DA SEGURIDADE DA CIMETIDINA (BMJ 1983; 286: 1713-6)

INTRODUCIÓN: A finais da década dos 70 e durante os oitenta a cimetidina era o fármaco de maior volume de vendas
(en valor económico) do mundo. Por isto, no Reino Unido en 1978 púxose en marcha un estudo para investigar a
seguridade deste fármaco.
MÉTODOS: Recrutáronse un total de 9.928 usuarios de cimetidina a través de 254 farmacias de Nothingham e a 9.351
non usuarios. Ambos grupos foron seguidos durante 1 ano. Os efectos valoráronse revisando as historias clínicas de cada
suxeito incluído no estudo.
RESULTADOS: No grupo control, 64 suxeitos tomaron cimetidina durante o ano de seguimento e 150 perdéronse durante
ese período, mentres que no grupo tratado con cimetidina foron 119 os que abandonaron o estudo. Todos estes suxeitos
foron eliminados da análise. Cando se valorou o cancro de estómago, 40 consumidores de cimetidina tiñan a enfermidade
antes ou no momento da primeira prescrición, mentres que 26 foron diagnosticados 6 meses despois de tomar o
medicamento por primeira vez. No grupo que non consumiu cimetidina, ningún tiñan a enfermidade no momento da
primeira prescrición e unicamente tres foron diagnosticados desta enfermidade durante o seguimento.
Respecto ao efecto da cimetidina sobre a enfermidade isquémica do corazón, 78 suxeitos faleceron por este motivo no
grupo consumidor de cimetidina e 55 no grupo control.

CUESTIÓNS:
a) Cal é o deseño epidemiolóxico do estudo? Discute as vantaxes e inconvenientes doutros posibles deseños.
b) Cal é a incidencia de cancro gástrico no grupo control?
c) Existe algunha relación entre e consumo de cimetidina e o desenvolvemento de cancro de estómago?.

Seminarios 4. Estudos de Cohortes II

RISCO DE CANCRO ENDOMETRIAL TRAS TRATAMENTO CON ESTRÓXENOS/PROXESTÁXENOS

Obxectivo. Determinar o risco de desenvolver neoplasia endometrial tras tratamento con estróxenos ou proxestáxenos.
Deseño. Estudo de seguimento dunha poboación, cun período medio de observación de 5-7 anos para cada paciente.
Marco. Dos rexistros farmacéuticos identificáronse as mulleres de máis de 35 anos, ás que se prescribiran estróxenos non
anticonceptivos na rexión sanitaria de Uppsala, durante o período Abril 1977- Marzo 1980. De tódalas receitas emitidas
identificouse 95%. Tamén se identificou a un grupo de mulleres de características parecidas non consumidoras de
estróxenos no anticonceptivos. As pacientes da poboación en estudo que desenvolveron a neoplasia endometrial foron
identificadas mediante o rexistro de cancro da rexión sanitaria de Uppsala. Valorouse a tolerancia, os datos
sociodemográficos, e as exposicións a estróxenos e proxestáxenos, mediante un cuestionario realizado a unha mostra da
poboación en estudo. A poboación en estudo final estivo formada por 23.244 pacientes. A prevalencia de educación
universitaria, de oforectomía, e histerectomía eran maiores na poboación en estudo que na poboación xeral; non se
identificaron outros factores que pudieran ter influído nos resultados.
Medicións. O número total de persoas dividiuse en diferentes grupos de exposición, de acordo coas conclusións dos datos
do cuestionario. As mostras dos casos de neoplasia endometrial da poboación en estudio e do 90% dos casos da poboación
xeral estudáronse histopatoloxicamente a cegas. Mediante o cuestionario, estudáronse as características do tratamento das
mulleres que presentaron unha neoplasia endometrial.
Resultados. Na poboación en estudo había 8784 consumidoras de estróxenos e 8367 consumidoras de proxestáxenos.
Presentáronse 74 casos de carcinoma endometrial no total das mulleres estudadas, 39 deles entre as consumidoras de
estróxenos e 18 entre as de proxestáxenos.
Cuestións:
1. De que tipo de estudo epidemiolóxico se trata? Xustifica a resposta.
2. Aumentan os estróxenos ou os proxestáxenos o risco de padecer cancro endometrial? Xustifica a resposta.
3. Formula un estudo que valore a mesma hipótese mediante outro deseño epidemiolóxico.

7
Seminarios 5. Estudos de Casos e Controis.

HEMORRAXIA GASTROINTESTINAL ALTA E ANALXÉSICOS E ANTIINFLAMATORIOS NON ESTEROIDES

(Lancet 1991; 337:85-89).

INTRODUCIÓN: Os analxésicos son un dos grupos terapéuticos máis consumidos pola poboación. Varios estudios
relacionaron o consumo de analxésicos que inhiben a síntese de prostaglandinas co maior risco de hemorraxias
gastrointestinais. Deséñase un estudo epidemiolóxico coa fin de determinar a asociación entre a hemorraxia gastrointestinal
alta (HGIA) e a utilización de analxésicos non narcóticos e antiinflamatorios non esteroides (AINE).
MÉTODOS: Deseñouse un estudo multicéntrico no que participaron 2 hospitais de Barcelona e 1 de Palma de Mallorca.
Tódolos suxeitos (875) diagnosticados de hemorraxia gastrointestinal alta entre 1987 e 1988 foron incluídos no estudo no
momento do diagnóstico. Tamén se estudaron 2682 suxeitos libres desta enfermidade pero hospitalizados neses tres
centros por outras enfermidades, e cuxos diagnósticos de ingreso foron: traumatismo non relacionado co alcohol, apendicite
aguda e cirurxía programada de procesos non dolorosos.
A tódolos suxeitos se lles pasou un mesmo cuestionario que incluía preguntas sobre idade, sexo, habito tabáquico, consumo
de bebidas con cafeína e consumo de analxésicos (coa data) no mes anterior ao día do ingreso. Para tódolos suxeitos
estableceuse un día índice que, dependendo do motivo do ingreso, era o día dos primeiros síntomas, o día do accidente, ou
o día do ingreso caso de suxeito con cirurxía programada.
Realizouse unha análise estatística mediante regresión loxística, na que se incluíu como variable dependente a presenza ou
ausencia de HGIA e como variables independentes a idade, o sexo, o hábito tabáquico, o consumo de bebidas con cafeína e
consumo de analxésicos nos 7 días anteriores ao día índice.
RESULTADOS: Uso de analxésicos nos 7 días anteriores ao día índice en relación ao padecemento de HGIA

Con HGIA Sen HGIA

Acido acetil salicílico (AAS) 297 238

Paracetamol 86 106
Dipirona 27 41
Piroxican 43 16

CUESTIÓNS:
1. De que tipo de deseño epidemiolóxico se trata. Razoa a resposta. Discute outros posibles deseños
2. Calcula a incidencia de HGIA entre os consumidores de AAS.
3. Existe algunha relación entre o consumo de ácido acetil salicílico e o risco de padecer HGIA?.
4. No caso do AAS, o valor da medida de efecto calculada mediante regresión loxística na que se inclúen o resto de
variables independentes é de 3.2 IC95% (IC95%: 1.4-9.6). Compara este dato co obtido anteriormente mediante análise
crúa (relacionando só AAS con HGIA). A que atribuirías estas diferenzas?
5. Cal dos resultados se aproximaría máis á realidade? Razoe a resposta.

8
Seminarios 5. Estudos de Casos e Controis.

EXPOSICIÓN A RADÓN EN FOGARES E CANCRO DE PULMÓN

INTRODUCIÓN: Estudos previos con animais e

estudos en mineiros suxeriron que o radón podería
ser un factor de risco do cancro de pulmón. Por
outro lado, a principal fonte de emisión de radón
provén do granito, material moi frecuente en Galicia
no subsolo y na construción das casas. Por isto
deseñouse un estudo para valorar o posible efecto
da exposición a radón nos domicilios sobre o cancro
de pulmón.
METODOS: Estudáronse a 163 casos de cancro de
pulmón diagnosticados no Hospital Clínico de
Santiago entre 1992 e 1994 e a 241 suxeitos da
poboación da área sanitaria de Galicia. A todos eles
se lle realizou unha entrevista sobre distintos
factores de risco do cancro de pulmón (habito
tabáquico, ocupación...) e se lles situou un medidor
de radón nos seus domicilios..
RESULTADOS: Na táboa 1 móstrase a distribución
dos enfermos e dos sans segundo as principais
características. Na táboa 2 móstrase o número de
casos e de controis en función do nivel de exposición
a radón.

Cuestións
1. Cal é o deseño epidemiolóxico? Xustifica a resposta. Propón outros posibles deseños.
2. Calcula a incidencia de cancro de pulmón entre os expostos a máis de 37 bequerelios/m3.
3. A partir dos datos da táboa 2, calcula o incremento de risco asociado a cada categoría de exposición tomando como
categoría de referencia os exposto a niveis de 0 a 36.9 Bq/m3.
5. Compara os resultados crus e axustados. Consideras que o tabaco actúa como confusor? Xustifica a resposta.
6. A partir destes resultados, pódese concluír que hai relación dose-resposta entre radón e cancro de pulmón?

9
Seminario 6. Estudos de avaliación de probas diagnósticas. Outros deseños

TEST DIAGNÓSTICO PARA A SIDA

Coa fin de valorar un novo test diagnóstico para a Sida, o test foi posto a proba nun cárcere. En dito dito cárcere había un
total de 1000 reclusos dos que 200 estaban enfermos de Sida. Entre os sans a proba deu negativo nun total de 784
suxeitos, mentres que nos enfermos, a proba deu negativo no 1%.

1. Calcula a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo desta proba nesta poboación.
Como interpretarías os resultados?
2. Cal sería o comportamento se se realiza o cribado na poboación xeral española na que a prevalencia de infección é do 1
por mil?

DIABETES MELLITUS E GLICEMIA

Quérense comparar dous test diagnósticos para diagnosticar diabetes mellitus a partir dos niveis de glicemia en sangue. A
seguinte táboa mostra os resultados obtidos.
1. Cal dos dous test ten una capacidade diagnostica global mellor?

Glicemia Proba A Proba B

tras dúas horas Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade

60 100 5 99 5
70 98 7 80 7
80 97 8 70 8
100 95 10 6 10
120 70 70 5 70
140 40 92 4 92
160 30 99.4 3 99.4
180 0 99.8 2 99.8
200 0 100 1 100
220 0 100 0 100

10
Formulario

E: Especificidade.

FER: Fracción Etiolóxica de Risco ou Proporción atribuíble en expostos.

IA: Incidencia Acumulada ou Risco.

IC95%: Intervalo de confianza do 95%.

NNT: Número Necesario de pacientes a Tratar para evitar un caso.

OR: Odds Ratio.

P: Prevalencia.

RA: Risco Atribuíble ou diferenza de incidencias.

RAR: Redución do Risco Atribuíble.

RR: Risco Relativo ou razón de incidencias.

RRR: Redución Relativa do Risco ou Proporción previda en expostos Fracción de prevención.

S: Sensibilidade.

TI: Taxa de Incidencia ou densidade de incidencia.

VPG: Valor Preditivo global.

VPN: Valor Preditivo para Negativos.

VPP: Valor Preditivo para Positivos.

Subíndice 0: Non expostos.

Subíndice 1: Expostos.

Medidas de efecto (baseadas en razóns)

a IA1  IA0 1
IA TI OR  b FER   1
RR  1 RR  1 c IA1 RR
IA0 TI 0 d

RRR  1  RR
TI  TI 0 1 1 P1
FER  1  1 FER  1 RP 
TI1 RR OR RRR  1  OR P0

Medidas de impacto (baseadas en diferenzas)

RA  IA1  IA0 RAR  TI 0  TI 1 1

NNT 
RA  TI1  TI 0 RAR  IA0  IA1 RAR

11
Cálculos das medidas de asociación e dos seus intervalos de confianza.
Ensaios clínicos e estudos de cohortes. (Incidencias acumuladas)
Expostos Non expostos
Enfermos a b
Sans c d
Total N1 N0

a
IA1 N1 c

d
RR   IC 95% RR  RR  e 1.96 a . N1 b . N 0
IA0 b
N0

Ensaios clínicos e estudos de cohortes. (Taxas de incidencia)

Expostos Non expostos
Enfermos a b
Persoas-tempo N1 N0

a
TI1 N1 1 1

RR   IC 95% RR  RR  e 1.96 a b
TI 0 b
N0

Estudos de casos e controis.

Expostos Non expostos
Casos a b
Controis c d

a 1 1 1 1
  
OR  b IC 95%OR  OR  e 1.96* a b c d
c
d

Estudos transversais. (Prevalencias)

Expostos Non expostos
Enfermos a b
Sans c d
Total N1 N0

a
P1 N1 c

d
RP   IC 95% RP  RP  e 1.96 a . N1 b . N 0
P0 b
N0

Estudo de validez dunha proba diagnóstica.

Patrón de ouro
Enfermos Sans
Test + VP FP
- FN VN

VP VN VP VN VN  VP
S E VPP  VPN  VPG 
VP  FN FP  VN VP  FP VN  FN VP  VN  FP  FN

VP FN FP VN
 
IC 95% S  S  1.96  VP  FN VP  FN IC 95% E  E  1.96  VN  FP VN  FP 12
VP  FN VN  FP