Tema 10 - GL 1

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA
BETHESDA
CLASIFICACIÓNS CITOLÓXICAS DAS LESIÓNS DO CÉRVIX
Clasificación de Papanicolaou
Dende 1943, cando o Dr. Papanicolaou introduciu o diagnóstico citolóxico, os coñecementos
sobre a evolución das displasias e a súa histoxénese avanzaron notablemente, sobre todo nos
últimos anos, tendo como consecuencia que a clasificación de Papanicolaou, aínda coas súas
modificacións e variantes, na actualidade se considere obsoleta.
Se se exceptúa esta clasificación numérica de Papanicolaou en 5 clases ou graos progresivos
(I, II, III, IV, V), por ser exclusivamente citolóxica, a nomenclatura dos achados en citoloxía foi
sempre ligada estreitamente á histolóxica.
En 1949, Papanicolaou introduce os termos de displasia en histopatoloxía e discariose en cito-
loxía para designar cambios epiteliais menos severos que o carcinoma in situ (CIS).
Nomenclatura da displasia
En 1961, no Primeiro Congreso Internacional de Citoloxía celebrado en Viena, acórdase que os
termos para designar citoloxicamente as tres lesións cervicais maiores sexan: carcinoma inva-
sor, carcinoma in situ e displasia. A displasia é o conxunto de modificacións do epitelio esca-
moso cervical que amosan signos de atipia, pero que aínda non poden ser considerados carci-
nomas in situ. A displasia foi graduada como: leve, moderada e severa ou grave. Canto máis se
parece o epitelio modificado ao normal, tanto máis leve é a displasia e, polo contrario, canto
menor é esta semellanza, tanto máis grave é a mesma. A transición entre os distintos tipos de
displasia é gradual, de forma que non se pode establecer unha delimitación exacta entre elas.
Esta clasificación, utilizada tanto en citoloxía coma en histoloxía, presentaba dous inconvenien-
tes: por un lado, o grande desacordo respecto a cando unha lesión debía ser considerada dis-
plasia grave ou CIS; por outro, que moitos clínicos asumían que o CIS e a displasia eran dúas
lesións bioloxicamente distintas e independentes, con distinto potencial maligno, non requirindo
tratamento as lesións displásicas.
Nomenclatura CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical)

Para solucionar estes problemas, Richardt, en 1967, propuxo o termo de neoplasia intraepitelial
cervical (CIN), con tres graos progresivos, incluíndose no grao 3 a displasia grave e o CIS da
clasificación anterior.
Esta clasificación foi considerada bastante axeitada durante máis de 20 anos e polo tanto a
máis utilizada internacionalmente. Non obstante, unha serie de publicacións indicaron a baixa
seguridade diagnóstica nas lesións clasificadas como leves. Entón suxeriuse que este sistema
debía ser modificado e substituído por un sistema binario que diferenciase os procesos de ati-
pia leves dos graves. Por este motivo, en 1980, o propio Richardt modificou a súa anterior no-
menclatura designando ao CIN con só dúas denominacións: CIN de baixo grao (equivalente a
CIN 1) e CIN de alto grao (equivalente a CIN 2 e CIN 3).
Sistema Bethesda
Dende Papanicolaou ata os nosos días, a nomenclatura citolóxica é un tema básico que preo-
cupou aos citopatólogos e aos diferentes profesionais que practican ou se benefician de méto-
dos citolóxicos. Se en todas as áreas da citopatoloxía o uso dunha nomenclatura unificada é
importante, alcanza unha máxima importancia na citoloxía do cérvix uterino. Un definitivo avan-
ce supuxo as tres Reunións de expertos e representantes de sociedades internacionais e na-
cionais no National Cancer Institute de Bethesda (NCI) en 1988, 1991 e 2001.
En decembro de 1988, un grupo de profesionais con experiencia en citoloxía, histopatoloxía e
clínica participou nun encontro promovido polo NCI en Bethesda, Maryland, co obxecto de ela-
borar un sistema para informar os resultados dos estendidos de Papanicoalou que serviría para
dar a coñecer a interpretación citolóxica ao xinecólogo dun modo claro e relevante.
O resultado deste primeiro encontro foi o Sistema Bethesda 1988. Esta nova terminoloxía re-
flectía tres principios fundamentais:
- A terminoloxía empregada polo laboratorio debe comunicar ao xinecólogo información
de relevancia clínica.
- A terminoloxía debería ser uniforme e razoablemente reproductible entre distintos cito-

patólogos e laboratorios, e tamén de flexibilidade abonda para adaptarse a labora-
torios de diferentes contextos e situacións xeográficas.
- A terminoloxía debe reflectir os coñecementos máis actuais das neoplasias cervicais.
Ao principio a nova nomenclatura foi recibida con escepticismo, non só porque propoñía substi-
tuír as clasificacións que estiveran en uso durante varias décadas, senón porque eliminaba a
categoría diagnóstica de displasia ou CIN e se propón o termo Lesión Intraepitelial Escamosa
ou SIL (Squamos Intraepitelial Lesion). Entre outros cambios, tamén se reduciu o número de
CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 1

BETHESDA
categorías diagnósticas, o cal melloraba a variabilidade dun mesmo observador e a reproducti-
bilidade entre observadores. De todos os cambios introducidos polo sistema Bethesda, é pro-
bable que ningún fora tan problemático e controvertido como a categoría de "células escamo-
sas atípicas de significado indeterminado" ou ASCUS. Esta categoría facía que os citólogos
non sempre puidesen tomar decisións definitivas co material citolóxico ou histolóxico ("branco
ou negro"), e os xinecólogos "tratar ou non tratar", co cal tiñan que facer estudos complementa-
rios.
Dende os seus inicios, recoñeceuse que o sistema requiría unha constante revisión para ade-
cuarse ás necesidades cambiantes de médicos e citopatólogos no estudo da citoloxía cervico-
vaxinal. Por este motivo, convocouse outro congreso en abril de 1991 no que se propuxeron
unha serie de cambios entre os que destacaba, entre outros, que os cambios celulares por
HPV, previamente denominados como coilocitose, atipia coilocítica ou atipia condilomatosa,
son incluídos na categoría de lesión escamosa intraepitelial de baixo grao (LSIL).
O taller de traballo máis recente sobre o sistema Bethesda levouse a cabo en 2001 e utilizou
Internet para ampliar a participación no proceso de análise e revisión da terminoloxía. Esta úl-
tima revisión amplía información sobre as definicións e os criterios publicados en 1991.
O Sistema Bethesda comprende cambios baseados na experiencia clínica e en avances do
coñecemento acerca da bioloxía do carcinoma cervical. Os participantes do encontro Bethesda
2001 acordaron que a citoloxía cervical debería ser considerada principalmente "un estudo de
screening que, en certos casos, pode servir como consulta médica porque proporciona unha
interpretación que axuda a definir o diagnóstico". O diagnóstico final e o esquema de tratamen-
to dunha paciente consideran non só o resultado do estudo citolóxico senón tamén a anamne-
se, os achados clínicos e outros estudos de laboratorio, así como as interpretacións da histolo-
xía. Este cambio terminolóxico pon énfase en que o resultado citolóxico representa só un dos
compoñentes do diagnóstico final e é probable que non sempre o reflicta.
O obxectivo do Sistema Bethesda sempre foi fomentar a comunicación eficaz dos achados cito-
lóxicos relevantes entre o laboratorio e o xinecólogo co fin de proporcionar unha atención ópti-
ma ás pacientes.
O Sistema Bethesda 2001 tamén aclarou o modo de informar as mostras que son insatisfacto-
rias; a terminoloxía actual resalta que, para considerar que unha mostra é "insatisfactoria", o
laboratorio debe intentar por tódolos medios posibles procesala e avaliala na súa totalidade. A
nova terminoloxía que cualifica a calidade da mostra permite mencionar outros achados rele-
vantes (tales como a presenza de patóxenos) aínda cando se informe que a mostra sexa insa-
tisfactoria.
O Sistema Bethesda foi elaborado principalmente para clasificar mostras citolóxicas cervicais;
actualmente emprégase o termo "citoloxía cervical" (en contraposición a "citoloxía cervicovaxi-
nal") debido a que a maioría dos métodos de obtención de mostras cervicais non teñen como
propósito a toma de mostras da vaxina.
A nomenclatura do Sistema Bethesda pode ser adoptada para mostras extrauterinas, como a
ano-rectal e a citoloxía vulvar.

BETHESDA
1. -TIPO DE MOSTRA
Indicar se se trata dun estendido convencional (Papanicolaou), unha citoloxía líquida ou outro
tipo de mostra.
2. -CALIDADE DA MOSTRA
Moitos consideran que a avaliación da calidade da mostra é o indicador máis importante para o
Sistema Bethesda. Co fin de dar unha apreciación máis clara da calidade das mostras, na ac-
tualidade cualifícase ás mostras de satisfactorias ou insatisfactorias.
2.1 SATISFACTORIA
Un frotis satisfactorio contará con:
1. - Datos da paciente.
2. - Información clínica relevante.
3. - Un número axeitado de células epiteliais escamosas ben conservadas e doadamente ob-
servables.
4. - Unha representación conveniente da zona de transformación, é dicir, células endocervicais
ou de metaplasia escamosa. A mera presenza de moco endocervical non abonda como proba
de que se tomou a mostra do endocérvix.
Satisfactoria para a avaliación (especificar a presenza ou ausencia de células endocervicais ou
da zona de transformación e calquera outro indicador de calidade, por exemplo, hemacias, cé-
lulas inflamatorias, ...)
Calquera mostra con células anormais se describirá sempre como satisfactorio, independente-
mente do número de células presentes.
2.2 INSATISFACTORIA
Unha mostra satisfactoria para a súa avaliación pode ser limitada debido a:
- A falta de información clínica pertinente.
- Que o 50-75% das células escamosas non sexan valorables pola presenza dun ou
máis dos seguintes factores: sangue, inflamación, mala fixación, extensión grosa,
contaminación ou artefacto por desecamento.
- Falta dun compoñente endocervical ou da zona de transformación.
A mostra considerarase totalmente insatisfactoria cando:
- Falta o impreso de solicitude, a preparación non está rotulada ou algún dos datos de
filiación son incorrectos.
- A preparación está rota.
- A celularidade é moi escasa ou existen factores que impiden valorar máis do 75% das
células. Entre estes cabe citar a excesiva cantidade de sangue ou exudado infla-
matorio, o artefacto por desecamento, a mala conservación celular, a presenza de
contaminantes ou o excesivo grosor do frotis.
No caso de que a mostra sexa insatisfactoria, é preciso indicar se o laboratorio procesou ou

avaliou o preparado. As seguintes son expresións suxeridas:
a. - Mostra rexeitada:
Mostra rexeitada (non procesada) debido a......(a mostra non estaba rotulada, o porta estaba
roto....)
b.- Mostra examinada pero insatisfactoria:
Mostra procesada e examinada, pero insatisfactoria para a avaliación de anomalías epiteliais
debido a......(abundantes hemacias...)
Despois faríanse comentarios ou recomendacións, segundo corresponda.
No caso das mostras satisfactorias, é necesario incluír información acerca da presenza de cé-
lulas da zona de transformación e outros indicadores de calidade. Estes datos ofrecen aos mé-
dicos que remiten a mostra información acerca da calidade do material obtido, o que favorece
unha maior atención á hora de realizar a toma e os estimula a utilizar mellor instrumental e no-
vas tecnoloxías.
As mostras nas que máis do 75% das células escamosas non son claramente visibles para
efectuar unha avaliación axeitada deben ser cualificadas de insatisfactorias, sempre que non
se identifiquen células anómalas

BETHESDA
CRITERIOS MÍNIMOS DE CELULARIDADE ESCAMOSA

Os estendidos convencionais de boa calidade conteñen un mínimo aproximado de 8.000 a
12.000 células epiteliais escamosas ben conservadas que se observan con claridade. Esta
cantidade mínima de células é un cálculo estimativo; os laboratorios non deben contar cada
célula presente nos estendidos convencionais. Esta cantidade mínima de células aplícase uni-
camente a células escamosas; é necesario descartar do cálculo as células endocervicais e as
escamosas completamente ocultas por diferentes factores. Non obstante, hai que incluír as
células metaplásicas no cálculo da celularidade de células escamosas.
Considérase que a citoloxía líquida (LBP, do inglés liquid-based preparation) é aceptable can-
do contén un mínimo aproximado de polo menos 5.000 células escamosas ben conservadas.
CÉLULAS ENDOCERVICAIS E DA ZONA DE TRANSFORMACIÓN

Tanto nos estendidos convencionais coma na citoloxía líquida, o compoñente da zona de trans-
formación é aceptable se a mostra contén polo menos 10 células escamosas metaplásicas ou
endocervicais ben conservadas illadas ou en grupos. Se a mostra revela a presenza dunha
lesión de alto grao ou carcinoma, non é necesario informar da presenza ou ausencia do com-
poñente da zona de transformación. Existen estudios que parecen indicar que é máis probable
achar células de lesións escamosas intraepiteliais (SIL) en mostras que conteñan un compo-
ñente endocervical ou da zona de transformación.
3. -CLASIFICACIÓN XERAL
3.1 NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE (NILM)
Os estendidos nos que non se identifica ningunha anomalía epitelial clasifícanse como "Negati-
vo para lesión intraepitelial ou malignidade".
□ Microorganismos
• Trichomonas vaginalis
• Elementos micóticos de morfoloxía compatible con especies de cándida
• Cambios da flora vaxinal suxestivos de vaxinoses bacteriana
- É evidente unha tenue capa de pequenos cocobacilos.
- Cada célula escamosa pode estar cuberta por unha capa de bacterias que se adhiren á
superficie celular e ao bordo citoplasmático e forman as denominadas "clue cells”.
- Na citoloxía líquida as células escamosas están cubertas de cocobacilos, pero o fondo

está limpo.
• Bacterias de características morfolóxicas compatibles con Actinomyces

• Cambios celulares compatibles co virus do herpes simple
□ Outros achados non neoplásicos
• Cambios celulares reactivos asociados a inflamación, radiación, DIU ou outras causas

!"‫٭‬Cambios celulares reactivos asociados a inflamación (incluída a reparación típica)
Ademais da identificación de microorganismos ou das alteracións celulares específicas causa-
das por estes, existen outros cambios non específicos asociados a inflamación cérvico-vaxinal
e que afectan tanto a células escamosas como cilíndricas endocervicais.
Estes cambios son:
- Agrandamento nuclear (entre 50% e 100% ou máis do área do núcleo dunha célula
escamosa intermedia normal). As células endocervicais poden presentar un agran-
damento nuclear maior.
- Nalgúns casos pódense achar células binucleadas ou multinucleadas.
- O contorno dos núcleos é liso, redondeado e uniforme.
- Os núcleos poden ter un aspecto vesicular e hipocromático.
- Pode haber hipercromasia leve pero tanto a estrutura como a distribución da cromatina
é finamente granular e uniforme.
- Poden observarse nucleolos prominentes ,únicos ou múltiples.
- O citoplasma pode presentar vacuolización.
- Alteracións dexenerativas de tipo cariorrexe-cariopicnose.
- Alteracións citoplasmáticas en forma de halos perinucleares, que deben ser distingui-

dos das cavidades citoplasmáticas da infección por HPV.

BETHESDA
- Seudoeosinofilia citoplasmática.
Estes cambios acompáñanse, polo xeral, dun exudado inflamatorio, aínda que certo grao de
exudado leucocitario fisiolóxico no moco cervical é frecuente na segunda fase do ciclo.
Este tipo de estendido inflamatorio, coas correspondentes alteracións celulares, pode ser de
orixe non microbiana en resposta a axentes etiolóxicos moi variados (erosión, traumatismo,
irritación,...), polo que a presenza de cambios celulares asociados a inflamación non implican
necesariamente unha orixe infecciosa.
A reparación típica é un cambio característico das células epiteliais que acontece como resul-
tado dunha lesión do epitelio de revestimento e a posterior necesidade de reparación ou rexe-
neración, polo que pode afectar tanto ao epitelio escamoso como ao glandular.
Morfoloxicamente comprende:
- Agrupación das células en placas planas nas que se mantén a polaridade celuar, con
núcleos agrandados e nucleolos prominentes.
- Cromatina finamente granular e uniformemente distribuída.
- A membrana nuclear tampouco mostra irregularidades, observándose lisa.
- Poden identificarse imaxes de mitoses que son normais.
Aínda que o grande tamaño dos núcleos e a presenza de nucléolos son motivo de alarma, os
datos que suxiren cambios reparativos, máis que malignidade, son os seguintes:
- Disposición das células en grupos bidimensionais, en vez de en sincitios ou grupos
tridimensionais.
- Ausencia de solapamento dos núcleos.
- Falta ou escaseza de células soltas.
- Ausencia de diátese.
- Que os núcleos do mesmo grupo mostren trazos semellantes en canto a forma, tama-
ño, patrón de cromatina e aspecto do nucléolo.
!"Cambios celulares reactivos asociados a radiación
A acción da radioterapia produce unha alteración do código xenético nas células inmaturas,
aínda capaces de división mitótica. En consecuencia, as células son incapaces de realizar
unha división mitótica normal. Nos xenitais femeninos son especialmente vulnerables á radia-
ción as células inmaturas das capas basais do epitelio escamoso e as células tumorais. Todas
as células son máis susceptibles no momento da división mitótica; isto explica a sensibilidade
das células malignas á radiación.
Os cambios reactivos celulares asociados con radioterapia e axentes quimioterápicos son moi
similares, observándose:
- Aumento do tamaño celular sen aumento substancial da relación N/C.
- Poden atoparse formas celulares anómalas.
- Canibalismo
- Seudoeosinofilia ou anfofilia.
- Os núcleos poden ter tamaño variable: algúns grupos de células poden conter núcleos
agrandados e normais, e tamén é frecuente a binucleación e a multinucleación.
Pode haber hipercromasia nuclear leve.
- Os núcleos agrandados poden presentar cambios dexenerativos.
- Se coexiste reparación, poden acharse nucleolos prominentes, únicos ou múltiples.
- Pódese observar vacuolización citoplasmática.
É moi típico durante a fase de reacción aguda, o recubrimento das células epiteliais danadas
por densos acúmulos de leucocitos. A consecuencia destes procesos inflamatorios, o fondo da
preparación é sucio. Máis tarde se presentan histiocitos, linfocitos e plasmocitos. Estes acha-
dos son frecuentes durante e despois da radiación.
As células glandulares normais, en contraste coas células do epitelio escamoso do cérvix e da
vaxina presentan, cando son irradiadas, unha reacción moi pequena e mesmo nula, de forma
que isto é válido tanto para as células do endocérvix coma para as do endometrio.
Estes cambios adoitan desaparecer ás poucas semanas de aplicado o tratamento aínda que
nalgúns casos poden persistir durante meses. As células tumorais deben desaparecer dentro
das 4-8 semanas despois de finalizada a terapia. O achado de células tumorais sen evidencia
de efecto de radiación por enriba deste período de tempo, hai que interpretalo como persisten-
cia neoplásica.
Estes cambios deben ser distinguidos de recidivas ou aparición de lesións novas, tales como a
displasia posradiación. Nun 20% das pacientes prodúcese, despois da radiación, a chamada
displasia posradiación do epitelio superficial. Isto indica que as transformacións tiveron lugar
despois dunha aplicación de radioterapia. É necesario vixiar a evolución das displasias posra-
diación xa que a partir delas pode desenvolverse un verdadeiro carcinoma, aínda que é moi
pouco frecuente.

BETHESDA
O efecto da radiación depende da dose, da duración, do tempo transcurrido dende a finaliza-
ción desta, así como do grao de proliferación nuclear e da reactividade individual.
!"Carencia de ácido fólico
A carencia de ácido fólico ou vitamina B9 pode provocar nas células do epitelio escamoso trans-
formacións similares ás producidas pola radioterapia. O ácido fólico intervén no metabolismo
do ADN e a súa deficiencia é moi frecuente no embarazo. As alteracións citolóxicas son seme-
llantes ás das displasias leves ou moderadas e que poden ser interpretadas, á primeira vista,
como pertencentes a un carcinoma escamoso queratinizante.
!"Citostáticos
Despois do tratamento con citostáticos obsérvanse alteracións semellantes ás producidas pola
deficiencia de ácido fólico porque estas substancias actúan como antagonistas do ácido fólico.
As reaccións que ocasionan no cadro citolóxico son máis intensas que na deficiencia de ácido
fólico.
!"‫"٭‬Cambios celulares reactivos asociados a DIU
A utilización prolongada de DIU pode ser asociada a miúdo con exfoliación de células atípicas.
Estas células obsérvanse con certa frecuencia nas tomas citolóxicas e poden causar dificulta-
des á hora da súa interpretación, confundíndose con células malignas procedentes de neopla-
sias e de lesións preneoplásicas. As alteracións son producidas por contacto directo das célu-
las co corpo do DIU ou o fío-guía, ou por cambios reparativos ou rexenerativos secundarios a
inflamación ou infección producidos pola presenza do DIU. Estas alteracións son:
- As células glandulares poden estar presentes illadas ou en grupos xeralmente de 5 a
15 células.
- O citoplasma é frecuente que presente voluminosas vacuolas que desprazan o núcleo

en "anel de selo”.
- Poden acharse células epiteliais illadas con núcleo agrandado e alta relación N:C.
- Con frecuencia é evidente a dexeneración nuclear.
- Os nucleolos poden ser prominentes.
- Se ben non sempre están presentes, poden atoparse corpos de psamoma.
- Poden aparecer células queratinizadas como consecuencia da presión do DIU.
• Células glandulares post-histerectomía

- Son células glandulares de tipo endocervical e aspecto benigno que non é posible dife-
renciar das auténticas endocervicais.
- Pode observarse metaplasia mucinosa ou caliciforme.
- As células redondeadas a cúbicas poden asemellarse ás células endometriais.
Poden advertirse células glandulares de tipo endocervical e aspecto benigno en mulleres pre-
viamente histerectomizadas. Poden ser varias as causas:
- Tras a estimulación traumática de células mesenquimais do estroma.
- Metaplasia.
• Atrofia con ou sin inflamación

- Indica un déficit importante da maduración do epitelio, o cal estará constituído case ex-
clusivamente por células basais ou parabasais de morfoloxía redondeada e núcleos
voluminosos con cambios dexenerativos. A atrofia é un fenómeno normal do hi-
poestroxenismo e ten un amplo espectro de cambios celulares e graos variables de
inflamación.
- Pode haber predominio de células parabasais dispersas.
- A autolise pode xerar núcleos nus.
- Aparece un fondo inflamatorio con neutrófilos, detritos e células parabasais en dexene-

ración, que se asemella á diátese tumoral.
- Poden observarse histiocitos de tamaño e forma variables que conteñen múltiples nú-
cleos.
- Tamén poden atoparse células parabasais con citoplasma eosinófilo ou laranxa e con
núcleos picnóticos que se asemellan a células paraqueratósicas.
- Obsérvase distribución uniforme da cromatina.
- Na citoloxía líquida o agrandamento nuclear é menor que nos estendidos convencio-

nais debido a que se fixan de inmediato. É probable que sexa menor a cantidade
de núcleos nus por acción da autolise. O material granular de fondo tende a estar
agrupado máis que disperso, polo que o fondo está máis limpo.

BETHESDA
□ Outros achados non neoplásicos non incluídos na terminoloxía do Sistema Bethesda
2001
O epitelio cérvico-vaxinal é un epitelio escamoso estratificado non queratinizado. Os cambios
queratósicos poden manifestarse como un fenómeno reactivo ou asociados a cambios celula-
res provocados polo virus do papiloma humano (HPV). Para describir os devanditos cambios
empréganse os termos "hiperqueratose", "paraqueratose" e "disqueratose". Estes termos non
aparecen na terminoloxía específica do Sistema Bethesda debido á ausencia de definicións
consensuadas; inclúense só co obxecto de esclarecer os conceptos.
• Hiperqueratose
Se ben o epitelio cervicovaxinal é un epitelio escamoso estratificado non queratinizado, en dife-
rentes circunstancias, en xeral procesos irritantes mantidos no tempo, este epitelio sofre un
proceso de cornificación. Aparece, polo tanto, unha capa córnea na superficie que reforza o
epitelio. Este proceso denomínase hiperqueratose.
Entre as lesións nas que se observa hiperqueratose se atopan a cervicite crónica, a instrumen-
tación, a criocirurxía, a infección por HPV, ... A presenza de hiperqueratose nunha paciente con
historia previa de SIL (Lesión Escamosa Intraepitelial) indica ás veces a súa persistencia.
Dende o punto de vista citolóxico, maniféstase pola presenza de células superficiais sen núcleo
(poden observarse espazos baleiros ou "núcleos fantasma") e citoplasmas eosinófilos e laran-
xas máis intensos que os das células superficiais normais con gránulos de queratohialina.
Representan un cambio non neoplásico. Cando nun frotis aparecen imaxes de hiperqueratose,
débese investigar se a toma foi correcta ou se estas células corresponden a unha contamina-
ción da mostra pola pel da vulva.
• Paraqueratose
É un proceso similar ao anterior, se ben neste caso non se chegan a producir estratos córneos,
senón que o epitelio desenvolve, na súa zona máis superficial, varias capas de células esca-
mosas de pequeno tamaño queratinizadas, pero que conservan o seu núcleo.
Citolóxicamente, maniféstase pola:
- presenza de células escamosas de pequeno tamaño, de forma redondeada ou alonga-
da, con intensa orangofilia citoplasmática (ás veces eosinofilia) e bordes ben definidos.
- estas células escaman illadas ou en grupos. Os núcleos son pequenos e densos (pic-
nóticos).
- a paraqueratose pode darse de forma illada ou coincidir con hiperqueratose. Estas cé-
lulas, sen alteracións nucleares, non deben ser confundidas coas células disqueratósi-
cas de núcleo atípico.
- Si se achan cambios nucleares ou celulares atípicos, débese considerar que a interpre-

tación do achado pode ser ASC.
• Disqueratose (paraqueratose atípica)

Queratinización anómala celular. A célula disqueratósica defínese como unha célula escamosa
anormal que mostra unha sobremaduración do citoplasma, sendo o seu núcleo anormal. A so-
bremaduración citoplasmática caracterízase por intensa orangofilia e gránulos queratohialinos.
Estas células clasifícanse como ASCUS, ASC-H ou SIL, segundo o grao de anomalía nuclear.
• Metaplasia tubárica
O termo metaplasia tubárica fai referencia á sustitución do epitelio normal que reviste a superfi-
cie ou as glándulas do endocérvix por un epitelio cilíndrico que é semellante ao que recobre a
trompa de Falopio.
- Células cilíndricas endocervicais nas que é característica a presenza de cilios e/ou ba-
rras terminais. Estas células teñen semellanzas coas células ciliadas da trompa.
- As células poden observarse en pequenos grupos ou seudoestratificados, a miúdo en

grupos densos.
- Os núcleos son redondeados ou ovalados, poden estar agrandados e ser pleomorfos.
- Obsérvase distribución uniforme da cromatina.
- O citoplasma pode presentar vacuolas.
• Cervicite linfocítica (folicular)

A cervicite folicular é unha forma especial de inflamación endocervical; nela os folículos linfáti-
cos con cambios inflamatorios alcanzan a superficie do epitelio glandular
Este cadro histolóxico caracterízase no estendido celular pola presenza de abundantes linfoci-
tos maduros, células linfoides e macrófagos con partículas fagocitadas. A cervicite folicular

BETHESDA
adoita observarse en colos atróficos e describiuse tamén a súa asociación á infección por Ch-
lamydia e Citomegalovirus.
Convén ter en conta este cadro citolóxico para evitar erros diagnósticos con linfomas ou carci-
nomas indiferenciados.
• Alteracións celulares no embarazo

Os cambios celulares que poden acontecer asociados a embarazo son:
- Transformación decidual das células estromais. Durante o proceso de implantación, a secre-
ción de HCG (funcionalmente similar á LH) interrompe o ciclo ovárico. Grazas a iso, as células
do estroma do estrato funcional do endometrio crecen e proliferan no lugar de implantación,
transformándose en grandes células deciduais poligonais. A decidua situada por debaixo do
embrión en desenvolvemento, formará a futura placenta. As células estromais chegan a ter
unha estructura similar ás do epitelio escamoso, entonces se denominan células deciduais; son
grandes, poligonais, de abundante citoplasma e núcleo tamén grande con nucleolo prominente.
Adoitan escamar en forma de placas compactas.
- Atipia de Arias-Stella que afecta ao epitelio glandular. A reacción de Arias-Stella é un fenó-

meno non tumoral, debido aos niveis hormonais do embarazo, que pode ocasionar no epitelio
glandular do endocérvix unha serie de cambios. Observouse esta reacción en glándulas endo-
cervicais do 9% das pezas de histerectomía realizadas durante o embarazo.
A reacción de Arias-Stella caracterízase pola presenza de células cilíndricas atípicas de grande
tamaño, con núcleos irregulares, grandes e hipercromáticos, podendo confundirse doadamente
con adenocarcinoma.
3.2 OUTROS ACHADOS

□ Células endometriais (nunha muller 40 ou máis anos)
(especificar se o resultado é negativo para Lesión Escamosa Intraepitelial- SIL)
É frecuente observar células endometriais exfoliadas nas mostras obtidas durante a fase proli-
ferativa do ciclo menstrual. Non obstante, considérase que as células endometriais poden indi-
car a presenza dun adenocarcinoma endometrial cando aparecen en estendidos citolóxicos
cervicais ou vaxinais de mulleres postmenopáusicas ou fóra da fase proliferativa do ciclo mens-
trual.
No Sistema Bethesda 2001, a presenza de células endometriais exfoliadas infórmase en todos
os casos de mulleres 40 anos ou máis.
É importante ter en conta que os estendidos citolóxicos cervicais representan principalmente un
método para buscar lesións escamosas intraepiteliais e carcinoma de células escamosas. Non
é de utilidade para detectar lesións endometriais e, polo tanto, non debe ser utilizado para de-
terminar as causas de supostas anomalías endometriais.
Características das células endometriais exfoliadas:
- As células exfoliadas preséntanse en grupos de aspecto redondeado e rara vez illadas
e son máis pequenas que as células cilíndricas cervicais.
- Teñen un núcleo pequeno, redondeado e dun tamaño similar ao dun núcleo dunha célu-
la intermedia.
- A miúdo resulta difícil recoñecer como é a cromatina nuclear debido á disposición re-
dondeada tridimensional dos grupos celulares.
- Os nucleolos non son evidentes.
- O citoplasma é escaso, basófilo e, ás veces, vacuolado, moi sensible ás influencias do

medio polo que con frecuencia atópanse núcleos nus..
- Os bordes celulares están mal definidos.
- Durante a primeira metade do ciclo menstrual poden observarse grupos de células en-
dometriais de dobre contorno (“éxodo").
- Na citoloxía líquida o fondo obsérvase máis limpo, sobre todo nos estendidos obtidos
durante a menstruación, que nas preparacións convencionais. Os nucleolos e a
cromatina poden ser máis evidentes. É máis frecuente observar con claridade va-
cuolas intracitoplasmáticas.
3.3 ANOMALÍAS DE CÉLULAS EPITELIAIS

□ Células escamosas

BETHESDA
O espectro de anomalías escamosas non invasoras do epitelio cervical asociadas ao virus do
papiloma humano (HPV), que inclúe dende cambios celulares asociados á infección transitoria
por HPV ata cambios celulares anómalos precursores de carcinoma invasor de células esca-
mosas, denomínanse lesións escamosas intraepiteliais (SIL). No Sistema Bethesda, esta
lesión está dividida en dúas categorías: de baixo grao (LSIL) e de alto grao (HSIL).
Os cambios celulares denominados con grande variabilidade "efecto citopático por HPV" (coilo-
citose), "displasia leve" ou "neoplasia cervical intraepitelial CIN 1" designan lesións intrapiteliais
escamosas de baixo grao. A "displasia moderada", a "displasia grave ", CIN 2, CIN 3 e o "carci-
noma in situ" denomínanse lesións intraepiteliais escamosas de alto grao.
Nos últimos 20 anos acháronse cada vez máis probas de que o HPV é o principal factor causal
de practicamente todas as lesións precursoras de carcinomas cervicais, e está asociado tanto
a SIL de alto grao como de baixo grao.
As anomalías asociadas ao HPV divídense en dúas clases: as infeccións transitorias, que polo
xeral desaparecen ao cabo de 1 a 2 anos, e o HPV persistente, que está asociado a un aumen-
to do risco de presentar unha lesión precursora de carcinoma.
• Células escamosas atípicas (ASC)

O termo ASC representa cambios citolóxicos suxestivos de SIL pero que son cualitativa ou
cuantitativamente insuficientes para elaborar unha interpretación definitiva.
Para elaborar a interpretación de ASC é preciso que as células examinadas mostren catro ca-
racterísticas esenciais:
- diferenciación escamosa
- aumento da relación N:C
- cromatina granular irregular
- posible multinucleación
As células que nun mesmo estendido teñen aspecto normal indubidable, deberían empregarse
como referencia comparativa cando se determina se está xustificada a interpretación ASC.
Para determinar a interpretación ASC é imprescindible achar núcleos de aspecto anómalo; non
obstante, os cambios citoplasmáticos que a miúdo están asociados á infección por HPV, tales
como a eosinofilia densa (paraqueratose) e os halos perinucleares (coilocitose), deberían im-
pulsar unha busca minuciosa de células que xustifiquen a interpretación ASC ou SIL.
‫ ٭‬Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)
Algúns autores pensan que esta categoría diagnóstica é unha invención norteamericana como
parte dunha práctica citolóxica diagnóstica á defensiva para evitar, na medida do posible, diag-
nósticos falsos negativos que poidan levar consigo accións legais. Non obstante, ao compro-
barse que entre o 10 e o 20% de ASC-US teñen como base unha SIL de alto grao que non se
manifesta claramente no estendido citolóxico, non parece prudente a eliminación desta catego-
ría diagnóstica.
Por outra banda, debe intentarse que non se converta nun escudo defensivo, unha especie de
Papanicolaou grao III que cubra as nosas deficiencias técnicas ou diagnósticas, sendo esaxe-
radamente utilizado. Como guía de frecuencia, este diagnóstico non debería exceder en 2-3
veces a taxa de SIL dun laboratorio determinado.
As células ASCUS típicas teñen o tamaño e a forma de células escamosas intermedias ou su-
perficiais.
Criterios:
- Os núcleos teñen aproximadamente entre dous e tres veces o tamaño da área do nú-
cleo dunha célula escamosa intermedia normal. As células intermedias de aspecto
normal que se observan nun estendido constitúen unha fonte axeitada de compa-
ración para determinar se o tamaño e o aspecto do núcleo cumpren cos criterios de
ASC-US.
- Hai un leve aumento da relación N:C.
- Mínima hipercromasia nuclear e irregularidade da distribución da cromatina ou da mor-

foloxía nuclear.
- Anomalías nucleares asociadas a citoplasma eosinófilo denso (disqueratose).
- Pode haber binucleación e variación na forma e tamaño nuclear.
- Membrana nuclear lisa ou lixeiramente irregular.
‫ ٭‬Células escamosas atípicas, non é posible descartar HSIL (ASC-H)

Este termo recolle aqueles casos nos que as alteracións celulares son bastante acusadas pero,
ben polas características da estensión (inflamación, hemorraxia...), ou pola escaseza destas
células, non poden considerarse totalmente conclusivas. É dicir, cando hai alteracións non con-
clusivas pero moi suxestivas de H-SIL.
As células ASC-H adoitan ser escasas. Poden presentar a morfoloxía que se describe a conti-
nuación:

BETHESDA
- As células adoitan estar illadas ou agrupadas en pequenos fragmentos de menos de 10
células; ás veces, en estendidos convencionais, as células poden observarse "en
fileira" dentro do moco.
- A relación N:C pode ser similar á de HSIL.
- Cando se contempla a posibilidade de interpretrar o estendido como ASC-H ou HSIL,

son signos representativos de HSIL as anomalías nucleares tales como hipercro-
masia, irregularidade cromatínica e morfoloxía nuclear irregular.
- As células ASC-H adoitan ser escasas; cando se identifican grande cantidade de pe-
quenas células atípicas, é máis probable que se trate de HSIL.
Notas aclaratorias:
Nas mostras atróficas o tamaño reducido e a alta relación N:C pode facer sospeitar de HSIL,
sobre todo cando se acha hipercromasia nuclear. A aplicación de estróxeno tópico pode provo-
car unha maduración tal que permita unha reclasificación da mostra. O achado de signos simi-
lares tras radioterapia como tratamento dun carcinoma pode derivar na interpretación ASC-H.
Pódese achar sangue e inflamación tanto na vaxinite atrófica coma no carcinoma; non obstan-
te, a presenza de necrose celular importante sería representativa de neoplasia.
As células endometriais dexeneradas e os macrófagos tamén poden ter un núcleo que se ase-
melle aos de HSIL ou que pode xerar interpretacións falsas positivas. Así mesmo, algunhas
mulleres que teñen colocado un DIU poden presentar pequenas células benignas anómalas
cunha relación N:C moi alta que parecen HSIL. A interpretación ASC-H pode ser apropiada se a
causa dos cambios non é segura.
As novas pautas de diagnóstico elaboradas segundo a clasificación do Sistema Bethesda 2001
recomendan para as pacientes que teñen ASC-US, un seguimento distinto ao recomendado
para as que teñen ASC-H. Recoméndase efectuar a proba do HPV nos casos de ASC-US.
• Lesión escamosa intraepitelial de baixo grao (LSIL)

Os cambios de células escamosas asocidas á infección por HPV abranguen a displasia leve e
CIN 1. Son varios os estudos que demostraron que os criterios morfolóxicos empregados para
distinguir a coilocitose da displasia leve ou CIN 1 varían entre investigadores e carecen de sig-
nificado clínico. Ademais, posto que estas lesións comparten tipos similares de HPV e o seu
comportamento biolóxico e tratamento clínico son similares, está xustificado empregar un só
termo, LSIL, para describilas.
Criterios
- As células obsérvanse illadas ou en láminas.
- As células teñen un tamaño xeral grande e citoplasma bastante abundante e ben defi-
nido.
- Tamaño nuclear aproximadamente 3 veces maior que o núcleo dunha célula interme-
dia, con aumento leve da relación N/C.
- Obsérvanse graos variables de hipercromasia nuclear acompañados de variabilidade

de tamaño, número e morfoloxías nucleares.
- É frecuente observar binucleación e multinucleación.
- A cromatina adoita ser de distribución uniforme e granular, aínda que tamén se pode
observar condensada.
- Os nucleolos adoitan estar ausentes ou ser pouco visibles se están presentes.
- O contorno da membrana nuclear a miúdo é algo irregular, pero pode ser liso.
- As células teñen bordes citoplasmáticos ben definidos.
- Os coilocitos, que se compoñen dunha zona perinuclear clara ben delimitada e un bor-
de periférico de citoplasma densamente tinguido, é unha característica propia pero
non indispensable en lesións de baixo grao; outra posibilidade é que o citoplasma
sexa denso e eosinófilo (queratinizado).
- As células que presentan halos perinucleares ou eosinofilia densa, tamén deben pre-
sentar anomalías nucleares para que sexan características diagnósticas de LSIL; a
presenza de halos perinucleares cando non se achan anomalías nucleares, non
basta para elaborar a interpretación LSIL.
Notas aclaratorias
A interpretación LSIL debería tomar como base criterios estritos co fin de evitar interpretacións
erróneas e tratamentos innecesarios de mulleres que presenten cambios morfolóxicos inespe-
cíficos. Por exemplo, non deberían interpretarse como LSIL a presenza de halos perinucleares
non acompañados de anormalidades nucleares.
A denominada disqueratose (paraqueratose atípica), que presenta anomalías nucleares, debe
ser clasificada como SIL.

BETHESDA
As mostras que teñen cambios intermedios que non son suficientes para elaborar unha inter-
pretación SIL definitiva, poden clasificarse como ASC-US.
Algúns autores suxiren que o diagnóstico de LSIL debería acompañarse da seguinte nota:
“aproximadamente o 15% das mulleres con unha LSIL teñen unha HSIL na colposcopia/biop-
sia.
• Lesión escamosa intraepitelial de alto grao (HSIL)

Criterios
- As células poden estar illadas, en láminas ou en agregados sincitiais.
- Os cambios citolóxicos afectan a células máis pequenas e menos "maduras" que as de

lesións de baixo grao (LSIL).
- O tamaño xeral das células é variable: poden ter dende un tamaño similar ao das ob-
servadas en lesións de baixo grao ata o tamaño bastante pequeno das células de
tipo basal.
- A hipercromasia nuclear acompáñase de variacións de tamaño e morfoloxía nuclear.
- O grao de hipertrofia nuclear é máis variable que o que se presenta en lesións de baixo
grao.
- Algunhas células de HSIL poden ter o mesmo grao de agrandamento nuclear que as
das lesións de baixo grao, pero a área citoplasmática é máis pequena polo que
aumenta considerablemente a relación N:C.
- A cromatina pode ser granular en grumos grosos e de distribución uniforme.
- O contorno da membrana nuclear pode ser bastante irregular e adoita mostrar indenta-
cións prominentes.
- Polo xeral os nucleolos están ausentes, pero ás veces están presentes, sobre todo
cando a extensión das lesións de alto grao (HSIL) é cara aos espazos das glándu-
las endocervicais.
- O aspecto do citoplasma é variable e pode parecer "inmaturo", escaso, claro e transpa-

rente ou ser "maduro", denso e moi queratinizado (HSIL queratinizante).
- Na citoloxía líquida é probable achar un número relativamente menor de células anó-

malas e é máis frecuente achar células anómalas dispersas que en láminas e gru-
pos sincitiais.
Notas aclaratorias
O termo lesión en lugar de neoplasia emprégase para reflectir o potencial biolóxico incerto do
proceso. Esta división reflicte a evidencia de que a L-SIL é xeralmente unha infección transito-
ria por HPV, mentras que a HSIL asóciase máis a miúdo con persistencia viral e un maior grao
de progresión, correspondendo polo tanto a verdadeiros cambios malignos.
SIL de grao indeterminado: as células poden ter características citolóxicas que se atopen entre
SIL de baixo grao e SIL de alto grao. Se ben poden acharse algúns casos dubidosos ("bordeli-
ne"), se se pon atención ás características morfolóxicas, polo xeral é posible clasificar a lesión
como LSIL ou HSIL. As características que inclinan a balanza cara a unha lesión de alto grao
son a alta relación N:C, a maior cantidade de irregularidades do contorno da membrana nu-
clear, a cromatina nuclear en grumos e condensada.
O aspecto do citoplasma tamén pode ser de utilidade para determinar se un caso "bordeline"é
de alto ou baixo grao, é característico que nas lesións de baixo grao existan células escamosas
con citoplasma "maduro", intermedio ou superficial de bordes celulares poligonais ben defini-
dos. Pola contra, as células das lesións de alto grao teñen un citoplasma máis "inmaturo", con
bordes celulares redondeados.
En xeral, as células das lesións de alto grao son máis pequenas que as das lesións de baixo
grao.
Nalgúns casos nos que non é posible determinar se a lesión é de alto ou de baixo grao, pode
ser apropiada a interpretación de "SIL de grao indeterminado".
O termo "células escamosas atípicas, imposible descartar HSIL" (ASC-H) é axeitado para as
mostras que teñen algunhas características de HSIL pero estas non abondan para elaborar
unha interpretación definitiva desta lesión.
Lesións queratinizantes: se ben a maioría das lesións de alto grao (HSIL) caracterízanse por
conter células con relación N:C alta, algunhas lesións de alto grao compóñense de células que
teñen citoplasma máis abundante pero con queratinización anómala. Estas células poden estar
dispostas illadas ou en grupos tridimensionais e ter o núcleo hipercromático e agrandado.
Ademais, a miúdo presentan variación de tamaño nuclear e forma celular, por exemplo, células
elongadas e fusiformes. Este tipo de lesións recibiu distintas denominacións como "displasia
queratinizante". A veces, estas lesións queratinizantes poden resultar indistinguibles do carci-

BETHESDA
noma invasor, sobre todo en mostras que teñen un número relativamente escaso de células
anómalas.
• Carcinoma escamoso (Invasor)

Transformación epitelial atípica na que os epitelios invaden o tecido subxacente. Considérase
que o carcinoma cervical, case en todos os casos, se desenvolve durante un intervalo de tem-
po moi longo, e que nas súas fases iniciais son a displasia e o carcinoma in situ. A evolución da
displasia necesita unha media de 78 meses para a displasia leve, de 48 para a moderada e de
12 meses para a displasia severa. O tempo para o desenvolvemento dun carcinoma in situ está
comprendido entre 5 e 15 anos. Non obstante, non sempre se presentan todos os graos de
transformación: dende a displasia leve a través da moderada e a severa, a carcinoma in situ e
carcinoma invasor. Poden faltar algúns pasos a este proceso; unha displasia pode transformar-
se directamente en carcinoma invasor.
Os carcinomas invasores de células escamosas son as neoplasias malignas máis frecuentes
do colo uterino (70-78%).
A definición dun cancro como invasivo radica na infiltración da membrana basal. Esta infiltra-
ción en ocasións resulta evidente pero non acontece o mesmo noutras, nas que o seu recoñe-
cemento é moi difícil.
Tendo en conta que o diagnóstico de carcinoma invasivo induce a un tratamento máis agresivo,
en casos de dúbida recoméndase realizar o diagnóstico de carcinoma in situ.
O concepto de "invasivo"é necesariamente histopatolóxico e require o estudo dunha biopsia
ampla; non obstante, mediante o estudo citolóxico pódese chegar a este diagnóstico cunha alta
fiabilidade.
Estas neoplasias mostran claramente destrución tisular. O diagnóstico citolóxico, en ocasións,
é difícil debido a que os restos necróticos e hemorráxicos presentes nos frotis entorpecen a súa
valoración. Ademais, boa parte das células tumorais escamadas mostran cambios dexenerati-
vos que dificultan a súa avaliación.
En liñas xerais, o frotis das lesións invasivas mostra, en primeiro lugar, signos de invasión con
destrución tisular como son fragmentos tisulares ou grandes células tumorais. As células tumo-
rais presentan formas aberrantes que confiren ao frotis un marcado polimorfismo, moito máis
característico das lesións francamente invasivas que do carcinoma microinvasivo.
En clasificacións anteriores, divideuse aos carcinomas de células escamosas en queratinizan-
te, non queratinizante de células pequenas e non queratinizante de células grandes. Non obs-
tante, a miúdo estas entidades non son distinguibles con facilidade.
Criterios
- É probable achar un número relativamente baixo de células, a miúdo illadas e, con me-
nos frecuencia, en conglomerados.
- É característica a variación considerable de tamaño e morfoloxía celular. Adoitan

acharse células fusiformes e caudadas ("en renacuajo"), que a miúdo teñen un ci-
toplasma eosinófilo denso. Ás células "en renacuajo" mostran un extremo agranda-
do, como un bulbo ou cabeza, onde se aloxa o núcleo redondeado e unha prolon-
gación citoplasmática a xeito de cola.
- Os núcleos tamén poden ter unha variabilidade importante de tamaño; as membranas

nucleares poden ter unha forma irregular e é frecuente achar numerosos núcleos
hipercromáticos.
- A cromatina, cando é recoñecible, aparece en grumos grosos e de distribución irregular

acompañada de áreas claras.
- É probable atopar macronucleolos.
- Poden acharse cambios "hiperqueratósicos" ou "paraqueratósicos", pero a súa presen-

za non abonda para elaborar a interpretación de carcinoma se non se achan ano-
malías nucleares.
- Pode observarse diátese tumoral.
- Na citoloxía líquida pode resultar máis difícil recoñecer a diátese tumoral e as caracte-
rísticas invasoras e por iso algúns carcinomas son interpretadas como HSIL. É pro-
bable, como característica principal, unha menor celularidade tumoral.
□ Células glandulares atípicas

A terminoloxía do Sistema Bethesda 2001 incorporou cambios no modo de informar as anoma-
lías glandulares co fin de reflectir mellor o coñecemento actual das neoplasias glandulares
achadas nos estendidos citolóxicos cervicais e mellorar a comunicación entre os laboratorios e
os xinecólogos, facilitando así o tratamento axeitado das pacientes.
O estudo citolóxico cervical é principalmente un estudo de screening en busca de lesións es-
camosas intraepiteliais e carcinoma de células escamosas; a súa sensibilidade para detectar

BETHESDA
lesións glandulares está limitada por problemas relacionados coa obtención da mostra e a súa
interpretación.
Considérase que o adenocarcinoma endocervical in situ é o equivalente glandular da neoplasia
cervical intraepitelial (CIN 3) e é o precursor do adenocarcinoma endocervical invasor.
Os achados glandulares atípicos deberían ser clasificados segundo a súa orixe endocervical ou
endometrial sempre que sexa posible, xa que pode haber diferenzas significativas en canto ao
seguimento clínico e ao tratamento.
En comparación coa citoloxía vaxinal, a obtención de material para o diagnóstico citolóxico dos
carcinomas endometriais ou das súas fases iniciais constitúe un problema. Só nun 60-65% dos
carcinomas endometriais se achan células tumorais nas extensións cervicais. As posibilidades
de atopar células endometriais nas extensións cervicais son menores se se trata de carcino-
mas na fase inicial. Unha vez se desprenderon as células tumorais, áchanse expostas a trans-
formacións dexenerativas, sobre todo durante o seu percorrido pola canle cervical, de maneira
que aparecen nos frotis cervicovaxinais en mal estado de conservación, o que dificulta ou im-
posibilita o seu diagnóstico.
• Células endocervicais atípicas

As células endocervicais presentan atipia nuclear que excede os cambios reparativos ou reac-
tivos pero carece de características evidentes de adenocarcinoma endocervical in situ ou ade-
nocarcinoma invasor.
‫ ٭‬Células endocervicais atípicas sen especificar (NOS) (non)
- As células están dispostas en láminas e fileiras con certa agrupación celular e superpo-
sición nuclear.
- O agrandamento nuclear pode dende triplicar ata quintuplicar a área do núcleo dunha
- célula endocervical normal.
- Obsérvase algún grao de variación de tamaño e forma celular.
- A hipercromasia leve é con frecuencia evidente.
- Poden acharse nucleolos.
- O citoplasma pode ser bastante abundante pero a relación N:C é alta.
- É frecuente que se poidan recoñecer os bordes celulares nítidos.
- En citoloxía líquida os grupos son máis redondeados e tridimensionais e teñen capas

superpostas de células, o que dificulta a observación das células situadas no cen-
tro.
‫٭‬Células endocervicais atípicas suxestivas de neoplasia (imaxes.pax 112,114)

- As células anómalas están dispostas en láminas e fileiras e obsérvase agrupación e
superposición nuclear.
- Tamén pódense presentar grupos celulares anómalos (rosetas).
- Os núcleos están agrandados e presentan certo grao de hipercromasia.
- Poden observarse ocasionais figuras mitóticas.
- A relación N:C está aumentada, o citoplasma é escaso e os bordes celulares poden

estar mal definidos.
- En citoloxía líquida os grupos de células poden ser tridimensionais, con capas de célu-
las que ocultan os detalles nucleares no centro.
• Células endometriais atípicas

- As células están dispostas en pequenos grupos, xeralmente de 5 a 10 células por gru-
po.
- Os núcleos obsérvanse lixeiramente aumentados de tamaño en comparación cos de

células endometriais normais.
- É probable achar hipercromasia leve.
- Poden acharse pequenos nucleolos.
- O escaso citoplasma ás veces é vacuolado.
- Os bordos celulares están mal definidos.
- En citoloxía líquida a hipercromasia nuclear e os nucléolos poden ser máis prominen-

tes.
Notas aclaratorias:
No caso de identificar células endometriais atípicas, non adoita empregarse o termo "suxestivo
de neoplasia" porque é unha distinción difícil e non reproducible. Non obstante, cabe engadir
comentarios específicos se os achados clínicos ou a anamnese están dispoñibles (por exem-
plo, presenza de DIU ou dun pólipo).
As células glandulares endocervicais e endometriais poden presentar cambios celulares aso-
ciados a diferentes procesos benignos da canle endocervical e do endometrio. Moitos destes

BETHESDA
cambios reactivos non son específicos de ningunha entidade patolóxica en particular, pero po-
den simular neoplasias glandulares na citoloxía cervical.
As células endocervicais reactivas teñen como característica principal a disposición en “panal
de abella” ou en láminas, con citoplasma abundante, bordes ben definidos, algún grao de
pleomorfismo e hipertrofia nuclear, pero os núcleos conservan a forma redondeada ou ovalada
e o contorno liso. Os nucleolos poden ser prominentes e ás veces pode atoparse multinuclea-
ción, sobre todo nos casos de reparación e inflamación.
O criterio para a distinción entre as células endometriais benignas e atípicas baséase princi-
palmente na hipertrofia do núcleo.
A metaplasia tubárica constitúe unha dificultade para interpretar os cambios glandulares e debe
denominarse "negativo para lesión intraepitelial ou malignidade" (NILM). Algunhas característi-
cas da metaplasia tubárica superpóñense coas do adenocarcinoma endocervical in situ; o crite-
rio de maior utilidade é a presenza de cilios que, para ser recoñecidos, probablemente esixan
un exame con obxectivo de grande aumento.
• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

Lesión glandular endocervical de alto grao con ausencia de invasión, que ten como caracterís-
ticas:
- O número de células tumorais é, en xeral, menor que nas estensións de carcinomas
escamosos do cérvix, pero maior que nas estensións de carcinomas do endome-
trio.
- É frecuente que as células presenten unha disposición acinar ou papilar e ausencia da

disposición en “panal de abellas” o cal facilita o diagnóstico,. É raro atopar células
anómalas illadas.
- Algunhas células teñen un aspecto cilíndrico definido. As células que se descamaron

espontáneamente teñen forma redonda ou oval. Cando foron “arrancadas” das
súas conexións co tecido durante a toma do material, presentan unha forma polo
común cilíndrica, sobre todo si se trata de tumores diferenciados.
- Os grupos de células teñen unha disposición en “empalizada” con prolongacións cito-

plasmáticas con aspecto de "flecos" ou “desflecado”.
- Os núcleos están agrandados, son de tamaño variable, ovalados ou elongados. É ca-

racterística a hipercromasia nuclear con cromatina en grumos de distribución uni-
forme.
- Os nucleolos son evidentes, incluso poden aparecer macronucleolos. Unha proporción

alta de núcleos posúen varios nucleolos..
- É frecuente observar mitoses.
- A relación N:C é alta e a cantidade de citoplasma e de mucina é menor que nas células
normais.
- É característico que o fondo estea limpo (non se observa diátese tumoral nin detritos
inflamatorios).
- Poden acharse células escamosas anómalas se hai unha lesión escamosa coexistente.
- Na citoloxía líquida, a característica estrutural máis evidente é a presenza de fileiras

seudoestratificadas de células, a miúdo dispostas como curtas "colas de paxaro".
Os nucleolos normalmente son máis evidentes.
- A interpretación citolóxica de adenocarcinoma endocervial in situ pode presentar dificul-

tades e só debe facerse nos casos nos que se achan criterios abondos.
• Adenocarcinoma (Invasor)
! ‫"٭‬Adenocarcinoma endocervical
É unha neoplasia maligna invasiva composta por células epiteliais de orixe endocervical. A ida-
de media de presentación son os 56 anos.As células precursoras son as cilíndricas endocervi-
cais e as de reserva. Respecto a súa etioloxía, de forma similar ao que sucede co carcinoma
escamoso, a asociación de adenocarcinoma de endocérvix con HPV é moi acusada.
Histolóxicamente, como todos os adenocarcinomas, o de endocérvix pode formar luces, papilas
e moco, mostrando así a súa diferenciación glandular.
Os criterios citolóxicos do adenocarcinoma endocervical superpóñense aos descritos para os
AIS pero poden presentar características de invasión.
Criterios:
- Abundancia de células cilíndricas anómalas.
- A celularidade adoita ser elevada, en forma de grupos planos irregulares, formacións

papilares, acúmulos tridimensionais ou, máis rara vez, como células illadas.

BETHESDA
- Os núcleos pleomorfos e hipertrofiados presentan distribución irregular da cromatina e
irregularidades da membrana. Ademais, poden acharse macronucleolos.
- O citoplasma adoita conservar a forma cilíndrica cunha tinguidura eosinófila (80%) ou

basófila (20%), e rara vez mostra vacuolas.
- Pode observarse diátese tumoral.
- A consecuencia dos procesos inflamatorios que con frecuencia acompañan ao adeno-

carcinoma invasor, estos frotis conteñen abundantes leucos, linfocitos e histiocitos.
- Tamén poden acharse células escamosas anómalas, a presenza das cales representa a
coexistencia dunha lesión escamosa. Algúns estudos poñen de manifesto que ata o
50% dos adenocarcinomas endocervicais teñen unha lesión intraepitelial escamosa
coexistente, xeralmente de alto grao.
- Na citoloxía líquida é máis frecuente achar grupos tridimensionais. A cromatina é máis

aberta (vesicular) e de distribución irregular. A diátese tumoral pode ser menos
prominente
! ‫"٭‬Adenocarcinoma endometrial
- É característico que as células estean illadas ou en pequenos grupos compactos.
- Nos tumores ben diferenciados, os núcleos poden presentar unicamente unha hipertro-
fia leve, pero canto máis alto é o grao tumoral, maior é a hipertrofia nuclear.
- Son evidentes tanto a variación de tamaño como a perda de polaridade celular.
- Os núcleos presentan hipercromasia moderada e distribución irregular da cromatina.
- Obsérvanse nucleolos pequenos ou prominentes, que se volven máis grandes canto

máis alto é o grao tumoral.
- O citoplasma adoita ser escaso, cianófilo e a miúdo vacuolado.
- Ás veces obsérvase diátese tumoral finamente granular.
- Na citoloxía líquida vense grupos tridimensionais ou estruturas papilares.
Notas aclaratorias:
Os achados citolóxicos do adenocarcinoma endometrial dependen en boa medida do grao tu-
moral. Os tumores de baixo grao adoitan desprender algunhas células anómalas con atipia ci-
tolóxica mínima que normalmente poden ser interpretadas como células endometriais atípicas.
A detección citolóxica do adenocarcinoma endometrial, sobre todo os tumores ben diferencia-
dos, nas mostras cervicais está limitada debido a que estas mostras teñen un número reducido
de células anómalas ben conservadas e as alteracións celulares son lixeiras. A diferencia dos
adenocarcinomas endocervicais, dos cales se obtén unha mostra directa, a detección dos car-
cinomas endometriais na citoloxía cervical depende das células exfoliadas que poidan estar
presentes na mostra recollida. Polo tanto, xeralmente é moito menor o número de células anó-
malas que se achan en comparación coas que están presentes nos casos de carcinomas en-
docervicais.
Ademais, as células malignas provenientes de carcinomas endometriais, polo xeral, son máis
pequenas e teñen un núcleo máis pequeno, nucleolos menos prominentes e diátese tumoral
que, de estar presente, é finamente granular e máis difícil de apreciar.
Nin os máis expertos conseguen un grao de certeza moi elevado á hora de distinguir o adeno-
carcinoma in situ do invasivo. Non obstante, o verdadeiramente transcendente para a paciente
é detectar a presenza do tumor e para iso a citoloxía mostra un elevado rendemento.
! ‫"٭‬Adenocarcinoma extrauterino (non)

Cando se achan células diagnósticas de adenocarcinoma dentro dun fondo limpo ou estas son
de morfoloxía inusual para os tumores do útero e/ou colo, débese contemplar a posibilidade de
que se trate dunha neoplasia extrauterina. A ausencia de diátese tumoral é un signo indicativo
de que a orixe das células malignas non é cervical.
Os lugares de orixe neoplásico do aparato xenital feminino poden ser os ovarios e, con menos
frecuencia, as trompas de Falopio. Se ben a presenza de grupos papilares e corpos de psa-
moma é inespecífica, poden indicar a presenza dun carcinoma ovárico.
Posto que as células malignas son exfoliadas e se transportan dende sitios afastados, poden
presentar cambios dexenerativos

BETHESDA
3.4 OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (non)

□ Tumores primarios infrecuentes do útero e do colo uterino
• Carcinomas
‫ ٭‬Carcinoma de células escamosas fusiformes
O carcinoma de células escamosas fusiformes é unha variante pouco diferenciada de carcino-
ma de células escamosas que se caracteriza por presentar células pleomorfas fusiformes non
queratinizadas con grande actividade mitótica.
‫ ٭‬Carcinoma escamoso pouco diferenciado de células pequenas
Parécese morfoloxicamente á lesión escamosa intraepitelial de alto grao e tamén pode confun-
dirse cun carcinoma indiferenciado de células pequenas.
‫ ٭‬Carcinoma indiferenciado de células pequenas
O carcinoma indiferenciado de células pequenas (carcinoma neuroendocrino grao III) constitúe
unha pequena minoría de todos os carcinomas cervicais. Ao igual que noutras localizacións,
este tumor é altamente agresivo e ten un tratamento específico. Polo tanto, é importante dife-
renciar este tumor do carcinoma escamoso pouco diferenciado de células pequenas.
Estes tumores están fortemente asociados ao HPV.
‫ ٭‬Tumor carcinoide
O tumor carcinoide (carcinoma neuroendocrino grao I) é un tumor primario infrecuente do colo
uterino.
‫ ٭‬Carcinosarcoma ou tumor mesodérmico mixto maligno (MMMT)
O MMMT é un carcinosarcoma infrecuente e moi agresivo que se orixina no endometrio pero
pode estenderse cara á canle cervical como unha lesión vexetante.
• Sarcomas
Os sarcomas primarios do aparato xenital feminino son infrecuentes; poden orixinarse na vaxi-
na, o colo uterino, o útero, as trompas de Falopio ou os ovarios, pero é máis frecuente que se
orixinen no corpo uterino. Os sarcomas poden ser puros ou mixtos. Presentan células indife-
renciadas atípicas, pleomorfas e multinucleadas. Tamén adoitan presentar células tumorais
dexeneradas, escasas ou illadas.
□ Tumores metastásicos ou secundarios

• Carcinomas extrauterinos
Os carcinomas extrauterinos poden diseminarse cara ao colo ou estar presentes nun estendido
de células cervicais de tres formas diferentes:
- por estensión directa dun tumor pélvico primario, xeralmente vesical ou rectal
- metástase por vía linfática ou hemática; nestes casos os tumores primarios que máis
provocan metástase son os do aparato gastrointestinal, do ovario e a mama
- células exfoliadas provenientes dun tumor ovárico ou de ascite (líquido peritoneal) ma-
ligna que poden pasar polas trompas de Falopio, a cavidade endometrial e a canle
endocervical e aparecer no estendido cervical
A maioría das pacientes que presentan tumores metastásicos nun estendido cervical teñen an-
tecedentes de cancro, o cal conduce a elaborar unha interpretación correcta. As células metas-
tásicas recoñécense porque teñen características citolóxicas únicas ou porque as células po-
den presentar un aspecto que non é propio do estendido.
• Melanoma maligno
Entre o 5% e o 10% dos melanomas malignos que se orixinan no aparato xenital feminino loca-
lízanse na vulva ou na vaxina. O melanoma cervical primario é moi raro, pero o melanoma me-
tastásico é relativamente frecuente. As características citolóxicas son as propias dos melano-
mas doutras localizacións.
• Linfoma maligno
Se ben é infrecuente, o linfoma maligno pode afectar ao colo como unha enfermidade metastá-
sica ou como localización primari

BETHESDA
O SISTEMA BETHESDA 2001

1. - TIPO DE MOSTRA
2. - CALIDADE DA MOSTRA
2.1 Satisfactoria para a avaliación (reflectir a presenza ou ausencia de células
endocervicais e células da zona de transformación ou calquera outro
indicador de calidade, p.e: hemacias, inflamación,…)
2.2 Insatisfactoria para a avaliación (especificar o motivo)
□ Mostra rexeitada ou non procesada (especificar o motivo)
□ Mostra procesada e examinada, pero insatisfactoria para a avaliación de
anomalías epiteliais debido a... (especificar o motivo)
3. - CLASIFICACIÓN XERAL
3.1 Negativo para lesión intraepitelial ou malignidade (NILM)
□ Microorganismos
• Trichomonas vaginalis
• Elementos micóticos de características morfolóxicas compatibles con
Candida
• Cambios da flora vaxinal suxestivos de vaxinoses bacteriana
• Bacterias de características morfolóxicas compatibles con Actinomyces
• Cambios celulares compatibles con herpes simple
□ Outros achados non neoplásicos (informe opcional)
• Cambios celulares reactivos asociados a:
‫ ٭‬inflamación (incluída reparación típica)
‫ ٭‬radiación
‫ ٭‬dispositivo intrauterino (DIU)
• Células glandulares post histerectomía
• Atrofia
3.2 Outros achados
□ Células endometriais (nunha muller≥ 40 anos)
(especificar se o resultado é negativo para Lesión Escamosa Intraepitelial)
3.3 Anomalías de células epiteliais
□ Células escamosas
• Células escamosas atípicas (ASC)
‫ ٭‬de significado interminado (ASC-US)
‫ ٭‬non se pode descartar HSIL (ASC-H)
• Lesión escamosa intraepitelial de baixo grao (LSIL)
(inclúe HPV/ displasia leve/ CIN I)
• Lesión escamosa intraepitelial de alto grao (HSIL) (inclúe displasia moderada
e grave, CIS; CIN 2 e CIN 3)
‫ ٭‬con achados sospeitosos de invasión
• Carcinoma escamoso
□ Células glandulares atípicas
• Células endocervicais atípicas
‫ ٭‬células endocervicais atípicas sen especificar (NOS)
‫ ٭‬células endocervicais atípicas suxestivas de neoplasia
• Células endometriais atípicas
• Adenocarcinoma endocervical in situ
• Adenocarcinoma
‫ ٭‬endocervical
‫ ٭‬endometrial
‫ ٭‬extrauterino
‫ ٭‬non especificadado
3.4 Outras neoplasias malignas (especificar)
4. - COMENTARIOS

BETHESDA
ABREVIATURAS
AIS: adenocarcinoma in situ do endocérvix
ASC: células escamosas atípicas
ASC-H: Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL

células escamosas atípicas, non se pode descartar unha lesión escamosa
intraepitelial de alto grao
ASC: Células Escamosas Atípicas
ASC-US: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

Células escamosas atípicas de significado indeterminado
CIS: Carcinoma In Situ
CIN: Neoplasia Cervical Intraepitelial
HSIL: High grade Squamous Intraepithelial Lesion

Lesion escamosa intraepitelial de alto grao
LSIL: Low grade Squamous Intraepithelial Lesion

Lesion escamosa intraepitelial de baixo grao
LBP: citoloxía líquida
NILM: Negative for Intraepithelial Lesion or Malignacy

Negativo para lesion intraepitelial ou malignidade
SIL: lesión escamosa intraepitelial
LEEP: procedemento de escisión cirúrxica con asa

BETHESDA
ANEXO
COLPOSCOPIA (kólpos: vaxina, scopein: observar)
A colposcopia permite avaliar a superficie do exocérvix, a mucosa vaxinal e vulvar cun aumento
de 4 a 40 veces; soamente se estudan a superficie da mucosa e o aspecto dos capilares. O
colposcopio consiste nun tubo óptico binocular cunha fonte luminosa situada na rexión central.
A causa da súa especial distancia focal, é posible observar obxectos aproximadamente a 30
cm de distancia de modo que non hai necesidade de introducir o aparato na vaxina.
O aumento, en comparación coa visión normal, permite avaliar mellor a superficie da mucosa,
en particular a súa coloración, a súa estrutura e o aspecto dos capilares.
A colposcopia, que debe entenderse como un complemento do estudo citolóxico na detección
precoz do cancro, é útil para:
- Determinar a localización exacta e a extensión das alteracións.
- Recoñecer anormalidades que non foron detectadas no estendido citolóxico.
Debe terse en conta que ao redor dun terzo de todas as lesións precancerosas e de todos os
carcinomas están localizados dentro do colo uterino e pola devandita razón escapan da súa
visualización diagnóstica.
A colposcopia foi superada polo diagnóstico citolóxico altamente específico e por iso non ten
ningunha posibilidade de impoñerse como método de screening en programas de prevención
do cancro. Non obstante, non é prescindible como método complementario e pode descubrir
procesos patolóxicos importantes que o citólogo pasara por alto. A utilización conxunta de am-
bos os dous métodos pode alcanzar unha sensibilidade do 98%.

Tema 10 - GL 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tema 10 - GL 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

Nomenclatura CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical)

- A terminoloxía debería ser uniforme e razoablemente reproductible entre distintos cito-

- A terminoloxía debe reflectir os coñecementos máis actuais das neoplasias cervicais.

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

No caso de que a mostra sexa insatisfactoria, é preciso indicar se o laboratorio procesou ou

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

CRITERIOS MÍNIMOS DE CELULARIDADE ESCAMOSA

CÉLULAS ENDOCERVICAIS E DA ZONA DE TRANSFORMACIÓN

- Na citoloxía líquida as células escamosas están cubertas de cocobacilos, pero o fondo

• Bacterias de características morfolóxicas compatibles con Actinomyces

□ Outros achados non neoplásicos

• Cambios celulares reactivos asociados a inflamación, radiación, DIU ou outras causas

- Nalgúns casos pódense achar células binucleadas ou multinucleadas.

- O contorno dos núcleos é liso, redondeado e uniforme.

- Os núcleos poden ter un aspecto vesicular e hipocromático.

- Poden observarse nucleolos prominentes ,únicos ou múltiples.

- O citoplasma pode presentar vacuolización.

- Alteracións dexenerativas de tipo cariorrexe-cariopicnose.

- Alteracións citoplasmáticas en forma de halos perinucleares, que deben ser distingui-

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

- Cromatina finamente granular e uniformemente distribuída.

- A membrana nuclear tampouco mostra irregularidades, observándose lisa.

- Poden identificarse imaxes de mitoses que son normais.

- Poden atoparse formas celulares anómalas.

- Os núcleos agrandados poden presentar cambios dexenerativos.

- Se coexiste reparación, poden acharse nucleolos prominentes, únicos ou múltiples.

- Pódese observar vacuolización citoplasmática.

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

- O citoplasma é frecuente que presente voluminosas vacuolas que desprazan o núcleo

- Con frecuencia é evidente a dexeneración nuclear.

- Os nucleolos poden ser prominentes.

- Se ben non sempre están presentes, poden atoparse corpos de psamoma.

- Poden aparecer células queratinizadas como consecuencia da presión do DIU.

• Células glandulares post-histerectomía

- Pode observarse metaplasia mucinosa ou caliciforme.

- As células redondeadas a cúbicas poden asemellarse ás células endometriais.

• Atrofia con ou sin inflamación

- Pode haber predominio de células parabasais dispersas.

- A autolise pode xerar núcleos nus.

- Aparece un fondo inflamatorio con neutrófilos, detritos e células parabasais en dexene-

- Obsérvase distribución uniforme da cromatina.

- Na citoloxía líquida o agrandamento nuclear é menor que nos estendidos convencio-

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

- Si se achan cambios nucleares ou celulares atípicos, débese considerar que a interpre-

• Disqueratose (paraqueratose atípica)

- As células poden observarse en pequenos grupos ou seudoestratificados, a miúdo en

- Os núcleos son redondeados ou ovalados, poden estar agrandados e ser pleomorfos.

- Obsérvase distribución uniforme da cromatina.

- O citoplasma pode presentar vacuolas.

• Cervicite linfocítica (folicular)

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

• Alteracións celulares no embarazo

- Atipia de Arias-Stella que afecta ao epitelio glandular. A reacción de Arias-Stella é un fenó-

3.2 OUTROS ACHADOS

- Os nucleolos non son evidentes.

- O citoplasma é escaso, basófilo e, ás veces, vacuolado, moi sensible ás influencias do

- Os bordes celulares están mal definidos.

3.3 ANOMALÍAS DE CÉLULAS EPITELIAIS

TEMA 10: DIAGNÓSTICO CITOLÓXICO CÉRVICOVAXINAL: O SISTEMA

• Células escamosas atípicas (ASC)

- aumento da relación N:C