TEMA 15: A MAMA

ANATOMÍA DAS MAMAS

Localización e tamaño das mamas (Fig.1, 2)

As mamas atópanse sobre os músculos pectorais e están unidas a eles por unha capa de tecido conxuntivo
(fascia). Os estróxenos e a proxesterona, os dous tipos de hormonas ováricas, controlan o desenvolvemen-
to mamario durante a puberdade, os estróxenos estimulan o crecemento dos condutos das glándulas ma-
marias, en tanto que a proxesterona estimula o desenvolvemento das células secretoras. O tamaño da
mama vén determinado pola cantidade de graxa que existe ao redor do tecido glandular máis que pola can-
tidade de tecido glandular en si. Por iso é polo que o tamaño do peito non teña relación coa súa capacidade
funcional.
Estrutura das mamas
Cada mama está formada por varios lóbulos separados por septos (paredes) de tecido conxuntivo. Cada
lóbulo comprende varios lobulillos, compostos á súa vez por tecido conxuntivo no que se atopan as células
secretoras (alveolos) da glándula, dispostas de forma semellante a acios de uvas ao redor dos diminutos
condutos. Os condutos de varios lobulillos únense e forman un conduto galactóforo (transportador de leite)
único para cada lóbulo, en total entre 15 e 20, en cada peito. Estes condutos principais converxen cara ao
pezón como os radios dunha roda. Antes de chegar ao pezón, dilátanse lixeiramente, formando os peque-
nos seos galactóforos. Cada un destes condutos principais termina nunha diminuta apertura na superficie
do pezón. O tecido adiposo rodea a superficie da glándula, xusto baixo a pel e entre os lóbulos. Os ligamen-
tos suspensorios (de Cooper) presentes no tecido coxuntivo da mama axudan a manter os tecidos conxunti-
vos e glandulares de toda a estrutura, fixadas ao pectoral subxacente.
Os pezóns están rodeados por unha área pigmentada circular denominada areola. A areola contén numero-
sas glándulas sebáceas que aparecen como pequenos nódulos baixo a pel. O sebo producido por estas
glándulas reduce a sequedade da pel areolar. A areola e o pezón cambian de cor, dende rosa ata unha cor
marrón ao principio do embarazo, un dos primeiros signos do mesmo. A cor diminúe despois de terminar a
lactación, pero nunca retorna á súa cor orixinal. O coñecemento do drenaxe linfático da mama ten gran im-
portancia clínica, xa que as células cancerosas dos tumores malignos de mama adoitan estenderse cara a
outras áreas do corpo a través dos linfáticos.

Funcións das mamas

A función das glándulas mamarias é a lactación, ou a secreción de leite para a nutrición do recentemente
nado.
A lactación contrólase da seguinte forma:
- As hormonas ováricas, estróxenos e proxesterona, actúan sobre as mamas e prepáranas estruturalmente
para a secreción de leite.
- A expulsión da placenta tras o parto elimina unha rica fonte de estróxenos. O resultado deste brusco des-
censo na concentración sanguínea de estróxenos estimula a secreción de prolactina na adenohipófi-
se. Ademáis, os movementos de succión do bebé estimulan a secreción de prolactina pola adenohi-
pófise e a de oxitocina pola neurohipófise.
- A prolactina estimula a lactación, é dicir, a produción de leite polos alveolos das glándulas mamarias. Dita
secreción láctea iníciase ao redor do terceiro ou cuarto día despois do parto, substituíndo a unha se-
creción denominada calostro. Grazas á estimulación da succión repetida, ademais da existencia dun-
has condicións físicas e psíquicas favorables, a lactación mantense durante moito tempo.
- A oxitocina estimula a expulsión do leite producido na mama, facéndoa accesible ao lactante a medida
que este succiona. Prové ao neno de inmunidade pasiva grazas ao paso de numerosos anticorpos
maternos presentes no calostro e o leite.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DA MAMA

1.- PROBAS NON INVASIVAS
CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 1
 TEMA 15: A MAMA

Exploración externa e palpación ( Fig.13)

Á cabeza das mesmas, pola súa inmediatez e sinxeleza, atópase a exploración externa e palpación da
mama, tanto sexa polo médico especialista como en forma de autoexploración, sendo un elemento esencial
na prevención do cancro de mama, pois a aparición dun bulto palpable é unha das formas máis frecuentes
de aparición da enfermidade. A autoexploración debe ser realizada ao final da menstruación, analizando a
presenza de vultos, depresións ou calquera alteración da pel, insistindo especialmente na rexión axilar,
onde é máis frecuente o cancro de mama pola maior densidade glandular. Débese tamén presionar o pezón
para detectar calquera secreción.
Mamografía (Fig.11)
Basicamente a radiografía da mama, foi introducida como técnica de screening para detectar lesións non
palpables da mama nos anos 80. Utilízase un aparello de raios que con moi baixa densidade é capaz de
analizar as características do tecido detectando nódulos, microclacificacións e lesións. A sensibilidade e es-
pecificade da técnica aumentan coa idade, como consecuencia da substitución do tecido fibroso denso por
tecido adiposo. É fundamental a comparación coas mamografías previas, co fin de detectar calquera cam-
bio, e a técnica compleméntase, en ocasións, coa obtención dunha mostra citolóxica PAAF. O informe da
mamografía resúmese nunha categoría BI- RADS ( Breast Imaging Reporting and Data System) e clasifica
as lesións radiolóxicas e define os pasos que hai que seguir.
Ecografía
É unha proba complementaria da anterior, especialmente sensible para diferenciar lesións quísticas e sóli-
das, e de gran eficacia en mulleres novas nas que a densidade do tecido mamario pode dificultar a avalia-
ción mamográfica.
Resonancia magnética nuclear (con contraste)
Baséase na detección de lesións malignas pola rapidez de captación de contraste debido ao aumento da
vascularización. É útil na realización do cribado en mulleres con mamas moi densas ou con elevado risco de
desenvolver carcinomas, así como para a avaliación da extensión local do tumor e a ruptura de implantes
mamarios. Pero ten unha elevada porcentaxe de falsos positivos, polo que non está indicada como unha
técnica de screening.
Algunhas técnicas non invasivas de estudo da mama baséanse na análise de mostras citolóxicas obtidas a
partir de secrecións espontáneas do pezón, ou mediante aspiración do pezón (aplicando succión me-
diante unha bomba, cando non existe secreción espontánea), ou mediante lavado (inxectando unha solu-
ción salina nun ducto mediante un microcatéter e aspirando con posterioridade). Das tres, a máis utilizada é
a primeira.
As probabilidades de malignidade son maiores en secrecións unilaterais e hemáticas. As lesións máis fre-
cuentemente asociadas a secreción son os papilomas e carcinomas.
Pode tamén realizarse estudo citolóxico de mostras obtidas por raspado de lesións superficiais por exemplo
a enfermidade de Paget do pezón.

2.- PROBAS INVASIVAS

Son aquelas que permiten acceder ao tumor para tomar unha mostra do mismo, xa sexa de citoloxía ou de
biopsia.
Punción aspiración con agulla fina (PAAF) (Fig.10)
Realizada polo patólogo en lesións palpables, ou polo radiólogo en lesións non palpables no curso dunha
ecografía ou mamografía, foi durante moito tempo a técnica inicial do estudo das lesións mamarias. Na ac-
tualidade, foi desprazada en gran parte pola biopsia por aspiración con agulla grosa ( BAG).
Ten a vantaxe de ser unha técnica rápida, que permite unha avaliación inmediata con elevada rendibilidade
en mans expertas. O inconveniente está na taxa máis elevada de falsos negativos e que, no caso de ma-
lignidade, non permite distinguir entre lesións in situ e invasoras, pois para iso non se require un fragmento
de tecido.
Biopsia con agulla grosa (BAG) (Fig.12)
Obtén cilindros de lesións sospeitosas. É realizada polo radiólogo no curso dunha ecografía, mamografía
ou resonancia magnética. Permite valorar a existencia ou inexistencia de invasión, realizar a tipificación his-
tolóxica (ductal, lobulillar) así como técnicas complementarias

Biopsia cirúrxica
Consiste na extirpación en quirófano da lesión sospeitosa. Permite a extracción completa e non fragmenta-
da da lesión e a avaliación das marxes da mostra; e no caso de tumores malignos pode ser o tratamento
definitivo. O estudo anatomopatolóxico pode realizarse no propio acto cirúrxico (biopsia intraoperatoria) ou
posteriormente. Os inconvenientes son a súa excesiva agresividade, xa que a miúdo require de ingreso,
anestesia xeral ou sedación e deixa defectos estéticos.

CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 2
 TEMA 15: A MAMA
HISTOLOXÍA DA MAMA
(Fig.3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
A mama está constituída por un sistema de ácinos e de condutos, que son os encargados de producir a se-
creción láctea e de conducila ata o pezón. Estes sistemas están separados entre si por tecido conxuntivo,
co que se forman así de 15 a 20 lóbulos. Cada vez máis se considera a importancia que ten a unidade duc-
to-lobulillar constituída polos ductos (condutos) terminais e os ácinos. Nos arredores do pezón e dos condu-
tos galactóforos hai tecido muscular liso.
Toda a glándula mamaria propiamente dita (os lóbulos) está envolvida por unha capa de tecido adiposo.
Existen vasos sanguíneos, linfáticos e nervios, e o conxunto do órgano está recuberto pola epidermie.
Estudaremos por separado cada un destes compoñentes:
Conductos galactóforos
Inícianse no pezón, e están revestidos por epitelio escamoso estratificado, que é prolongación da epider-
me; continúan cara ao interior revestidos por un epitelio cilíndrico estratificado.
Estes son os denominados grandes condutos que se irán ramificando en condutos de mediano e pequeno
calibre ata alcanzar, os máis finos, aos ácinos.
Os condutos galactóforos medianos están revestidos por epitelio cilíndrico simple, e os de pequeno calibre
por epitelio cúbico simple.
Ácinos glandulares
Están revestidos por epitelio cúbico dunha soa fileira, pero por baixo destas células epiteliais existe unha
capa de células mioepiteliais. A estas células mioepiteliais asígnaselles o papel de “ordeñadoras” dos áci-
nos glandulares no momento da lactación. Por fóra delas existe unha membrana basal que separa o com-
poñente epitelial do conxuntivo. Os ácinos considéranse glándulas apocrinas.
Tejido conxuntivo
O tecido conxuntivo está constituido por fibras coláxenas e elásticas, e por elementos celulares como histio-
citos, linfocitos ou células plasmáticas.
Outros compoñentes
Vasos sanguíneos, linfáticos e nervios. Non se diferencian estruturalmente dos de outras rexións.
Pel
Ten un epitelio escamoso estratificado con glándulas mamarias accesorias que son as glándulas de Mont-
gomery, intermedias entre as glándulas mamarias e as sudoríparas. Ao redor da areola existen glándulas
sudoríparas e sebáceas.

COMPOÑENTES NORMAIS DA ESTENSIÓN CITOLÓXICA MAMARIA

A observación das extensións citolóxicas procedentes da mama deben encamiñarse ao estudo da substan-
cia de fondo, dos elementos celulares dos tecidos mamarios propiamente ditos e doutros elementos que
poden estar presentes.
Sustancia de fondo
O estudo da substancia de fondo é un dato máis que axudará ao citólogo, pero realmente o diagnóstico
proporcionarao o estudo celular. Atoparemos leucocitos, histiocitos, detritos e unha serie de compoñentes
que veremos a continuación e que tamén apoiarán en moitas ocasións o diagnóstico.
Elementos celulares dos tecidos mamarios propiamente ditos
Os elementos celulares que se poden encontrar se deducen do coñecemento da estructura histolóxica do
órgano.
Células escamosas
Aparecen células do epitelio escamoso estratificado, por exemplo como as da pel, sin outras diferencias.
Células mioepiteliais (Fig.17)
Obsérvanse moi raramente. Son de pequeno tamaño, fusiformes e con núcleo excéntrico. Está en dúbida
se realmente é tan raro achar células mioepiteliais no estendido citolóxico, pois tamén se cre que realmente
poderían ser células conxuntivas.

Células conxuntivas (Fig. 14)

Son moi frecuentes e dáselles gran valor diagnóstico en casos de fibroadenoma. O habitual é que se pre-
senten só os seus núcleos desnudos debido á fraxilidade do seu citoplasma. Estes núcleos aparecen con
forma ovalada e hipercromáticos, todos eles de tamaños moi iguais, e corresponden a fibroblastos, pero
como dixemos anteriormente, algúns autores opinan que son células mioepiteliais.
Células ductais (galactóforas) (Fig. 16)

CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 3
 TEMA 15: A MAMA
Son as células epiteliais que revisten os condutos galactóforos e os ácinos que están formados por epitelio
cilíndrico e cúbico respectivamente. Aparecen no frotis con escaso citoplasma e o seu núcleo é relativamen-
te grande en disposición central.
Células apocrinas (hidrosadenoides) (Fig.15)
É unha variedade de células derivadas da transformación das galatóforas. Son grandes e con granulacións
avermelladas no citoplasma, que é amplo. Adoitan agruparse en grupos de 6 a 10 células, aínda que en
ocasións perden parte do seu ciplasma. Aparecen frecuentemente en dilatacións ductais de procesos fib-
broquísticos, en cuxas paredes se produce con frecuencia a denominada metaplasia hidrosadenoide.
Células espumosas (Fig.18)
Nesta variedade celular chama a atención o gran tamaño que chega a alcanzar o citoplasma, que ademáis
aparece finamente vacuolizado. O seu núcleo é pequeno. Aparecen fundamentalmente nos casos de dila-
tación quística dos condutos galactóforos.
Células da lactancia
Mostran a transformación citoplasmática, como as células espumosas, pero con presenza de grandes va-
cuolas. Estas células aparecen na época da lactación e tamén se denominan células calostrales. As suas
grandes vacuolas débense ao gran contido graxo que posúen.
Células de metaplasia escamosa
As células cilíndricas ductais poden transformarse en células escamosas a través dun proceso de metapla-
sia. Aparecen con frecuencia en dilatacións dos condutos galactóforos.
Outros elementos
Poden aparecer outros elementos nas extensións citolóxicas da mama como neutrófilos, linfocitos, histioci-
tos, células plasmáticas e detritos citoplasmáticos, cristais de ácidos graxos, microcalcificaiones, etc.

CITOPATOLOXÍA BENIGNA NON TUMORAL

TRASTORNOS FUNCIONAIS
Galactorrea
Derrame lechoso bilareal que se produce de forma espontánea. A toma se realiza directamente do derrame
espontáneo ou provocado.
A sustancia de fondo é lipídico-albuminosa, e o contido celular amosa células de tipo lactante

PROCESOS INFLAMATORIOS

Procesos agudos
Mastites agudas (Fig.19)
Atopamos unhas extensións citolóxicas dun proceso inflamatorio semellantes ás de calquera outra localiza-
ción con presenza de abundantes neutrófilos e fondo sucio que dificulta a observación das escasas células
epiteliais que poden estar presentes.
A mastite aguda prodúcese case exclusivamente durante a lactación por estafilococos ou estreptococos
ante unha retención de leite.
Absceso subareolar (Fig.20)
Este proceso é producido por metaplasia escamosa dos condutos galactóforos, o que condiciona a súa
oclusión por acúmulo de queratina, coa consecuente dilatación e ruptura dos mesmos.
Citolóxicamente, obsérvanse múltiples escamas anucleadas de queratina mesturadas con neutrófilos, his-
tiocitos e células xigantes multinucleadas, así como grupos de células dictáis.

Procesos crónicos
Mastites crónicas (Fig.19)
Nelas é típico o achado de células xigantes multinucleadas nun medio ambiente inflamatorio xeral crónico
en xeral.

DISPLASIAS

Se considera aquí a enfermidade fibroquística, a adenose, a fibrose e os quistes.

Enfermedad fibroquística (Fig.21)

Esta afección displásica é moi frecuente na mama e afecta a todos os tecidos que compoñen a glándula e
por iso que o cadro citolóxico sexa moi rico nos seus compoñentes. Consiste nunha serie de alteracións
glandulares de causa hormonal. Está constituída por unha combinación de quistes de tamaño variable,
cambio (metaplasia) apocrino, fibrose, proliferación glandular (adenose) e hiperplasia ductal. Estes cambios
poden producir masas palpables, ás veces dolorosas.

CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 4
 TEMA 15: A MAMA
A substancia de fondo é bastante característica, de tipo albuminoso e bastante limpa.
Os elementos celulares son moi variados e atoparemos elementos celulares moi variados como :
- Células espunosas que proceden das formacións quísticas.
- Núcleos soltos que proceden da proliferación do tejido conxuntivo e quizás das células mioepiteliais.
- Células ductais, que se orixinan na hiperplasia epitelial.
- Células apocrinas, resultado da metaplasia que se produce no epitelio de revestimento das dilatacións
quísticas.
- Células de metaplasia escamosa, ocasionalmente nos epitelios de revestimento dos quistes.
Adenose
Tendo en conta que esta patoloxía responde a unha proliferación dos epitelios que revisten aos conductillos
terminais, o compoñente citolóxico habitual son as células ductais. Tamén se produce unha proliferación de
tecido conxuntivo.
A substancia de fondo non adoita ser abundante, e mesmo ás veces é case nula.
Aparecen células ductais de tipo cilíndrico, abundantes, dispostas en grupos ou placas densas. Son gran-
des e mostran gran hipercromatismo nuclear, que nalgúns casos fai difícil o diagnóstico diferencial cun pro-
ceso maligno. Nestes casos hai que fixarse se existe diátese tumoral, produtos de necrose e se a substan-
cia de fondo é limpa.

Fibrose (Fig.22)
A etioloxía dos procesos de fibroses non está totalmente resolta; crese que, como reacción a agresións ou
cambios hormonais, o mesénquima responde cunha activación a nivel celular por parte dos fibroblastos
(semellante ao proceso que se dá na cicatrización das feridas). Estes fibroblastos participan na formación
de fibras coláxenas que se irán depositando no tecido.
Citolóxicamente, na primeira fase do proceso pódense observar fibroblastos que son células con núcleos
activos, nos que se observan un ou varios nucleolos e con citoplasma alongado.

Quistes (Fig.23)
Histolóxicamente é unha dilatación esaxerada dun conduto galactofóro que se encapsula e énchese de lí-
quido máis ou menos claro. O seu diagnóstico faise por punción-aspiración.
A parede dos quistes consta de tres capas: epitelio, membrana basal e lámina propia ou cápsula.
Estudo do contido dos quistes
O aspecto dos materiais que enchen os quistes é diverso. En xeral atópase un líquido claro, acuoso ou lixei-
ramente pegañento, debido á súa riqueza proteica. Tamén pode haber un líquido lechoso que lembra á
leite augado e, tamén, substancias pastosas, esbrancuxadas semellantes ao queixo.
Se se produciron hemorraxias, o aspecto do contido varía segundo sexa a súa contía e a antigüidade; así,
nos casos máis antigos é achocolatado.
Atópanse así mesmo quistes repletos dunha materia purulenta nas complicacións inflamatorias.
Cando hai unha metaplasia escamosa no epitelio de revestimento, áchase sebo no interior do quiste.
Valoración citolóxica
A substancia de fondo que se atopa máis a miúdo é a albuminosa, á que seguen a hemorráxica e a infla-
matoria.
Entre os elementos celulares normais atoparemos en primeiro lugar células espumosas, ás que seguen as
células dos condutos ( ductais ou galactóforas) e, en terceiro lugar, as de tipo apocrino ( hidrosadenoides).

PROCESOS SEUDOTUMORAIS

Ectasia ductal
Responde a unha dilatación dos condutos galactóforos. Clinicamente prodúcese un feito de gran valor para
o diagnóstico a través do estudo citolóxico é o derrame polo pezón.
A extensión citolóxica do derrame producido por unha ectasia ductal mostrará unha substancia de fondo
espesa, abundante e de carácter albuminoso e lipídico. Habitualmente sen presenza de hematíes e nalgun-
ha ocasión cun número variable de leucocitos.
En canto aos elementos celulares, fundamentalmente atópanse células espumosas, cuxa cantidade é varia-
ble. Moitos dos seus citoplasmas están destruídos, o que contribúe á presenza de detritos. Tamén é fre-
cuente achar células ductais, que a maior parte das veces son pequenas, conhirpercromatismo nuclear e en
pouca cantidade.

CITOPATOLOXÍA DOS TUMORES BENIGNOS DA MAMA

CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 5
 TEMA 15: A MAMA

ADENOMA DE PEZÓN
É unha lesión pouco frecuente, pero que ten interese por expor problemas de diagnóstico con neoplasias
malignas. A súa localización subareolar e provocando prominencia da areola e agrandamiento da base do
pezón dan un aspecto característico á lesión. Pode cursar con secreción sanguinolenta.

PAPILOMA INTRACANALICULAR
Adoita manifestarse por un derrame serohemático que flúe por un só poro do pezón. Consiste nunha prolife-
ración do epitelio dos condutos galactofóros principais.
A toma de material para o estudo citolóxico realízase recollendo o derrame que se produce a través do pe-
zón.
A substancia de fondo característicamente é hemorráxica, ou polo menos serohemática, o cal diferencia a
este proceso dos procesos benignos
En canto aos elementos celulares, fundamentalmente atoparemos células ductais. As células ductais apare-
cen agrupadas en placas de maior ou menor tamaño, pero en xeral células de tamaño aumentado. Estas
placas adoitan mostrar unha boa orde e os seus límites son moi precisos. O citoplasma está conservado e
as súas características non difiren esencialmente da normalidade.

FIBROADENOMA (Fig.24)
É o tumor benigno máis frecuente da mama e adoita presentarse en mulleres novas. É un tumor duro (pola
gran cantidad de coláxeno que contén), moi ben delimitado e móbil e adoitan ser únicos.
É un tumor encapsulado que mostra unha proliferación do tecido conxuntivo (estromal) xunto a hiperplasia
dos epitelios ductais.
O estudo citolóxico faise por medio de punción-aspiración. A substancia de fondo en xeral ou non existe ou
é serofibrinosa.
En canto aos elementos celulares, a presenza de células galactofóricas e de núcleos desnudos (células
bipolares) repítese en todos os casos. Tan só nalgunhas ocasións aparecen células espumosas, adipocitos,
histiocitos e leucocitos. Os hematíes deben achacarse ao traumatismo da propia punción.
As células galactofóricas sempre aparecen agrupadas en placas ben ordenadas. Os seus núcleos son
ovalados na maior parte das ocasións. O seu tamaño é semellante e só en contadas ocasións hai algún
maior. O citoplasma é escaso.

FIBROADENOMA CELULAR (FIG.25)

Tamén chamado fibroadenoma xigante ou tumor filodio (phyllodes), é un tumor que en principio permanece
localizado, para crecer logo de forma importante, representando problemas no diagnóstico diferencial co
carcinoma por distorsionar a mama. En canto ao seu comportamento, poden ser benignos ou malignos, e
a diferenza entre ambos os grupos depende en gran parte de rasgos histolóxicos e non se pode establecer
en citoloxía. Por tanto, ante a sospeita citolóxica deste tumor, é recomendable realizar unha biopsia
Consta dunha cápsula fina ben delimitada. Diferénciase estruturalmente do fibroadenoma polo maior
desenvolvemento das fendiduras que lle dan o aspecto de follas.
Citolóxicamente, do mesmo xeito que o fibroadenoma, está constituído por un compoñente glandular e
estromal da mama. Atoparemos pequenas placas de células ductais hipertróficas, rodeadas de multitude
de núcleos soltos e células fusiformes do tecido conxuntivo sobre unha substancia de fondo albuminosa.

LIPOMA
É un tumor brando, móbil, que se acha con frecuencia en pacientes de idade media, próximas á menopau-
sa, ben delimitado, de consistencia semellante ao resto da graxa mamaria.
O diagnóstico citolóxico hai que realizalo por punción. Tense a impresión de pinchar un bloque de mantei-
ga. Aparece un fondo lipídico.
Se se desenvolve tamén o tecido conxuntivo será un fibrolipoma.

TUMORES MALIGNOS DA MAMA

Pódese dividir o estudo dos tumores malignos da mama en dous grandes grupos, un constituído polos tu-
mores primitivos e outro que abarca todos os tumores que, procedentes doutra localización, asentaron se-
cundariamente na mama, son os tumores metastásicos.

TUMORES METASTÁSICOS

CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 6
 TEMA 15: A MAMA
É evidente que a mama pode servir de receptáculo a unha serie de tumores que en principio asentan nou-
tros órganos, constituíndose así tumores secundarios ou metastásicos. Entre eles podemos citar os linfo-
mas, cancro de útero, cancro de ovario, carcinoma gástrico, melanomas e outros moitos. A exploración
clínica completa, o propio historial da paciente, o informe radiolóxico e a citopatoloxía determinará un tumor
maligno mamario como metastásico.

TUMORES PRIMITIVOS

CARCINOMAS LOBULILLARES (Fig.26)

É o tumor maligno dos ácinos e ductos intralobulillares. Pode ser infiltrante ou non infiltrante in situ. É un
tumor de células pequenas que cando son infiltrantes fano en fileiras moi características (en ringleira) con
amoldamento nuclear. Os citoplasmas adoitan ser claros, destacando os núcleos hipercromáticos. Os cito-
plasmas adoitan ser claros, destacando os núcleos hipercromáticos e irregulares
Progresa lentamente.

CARCINOMAS DUCTAIS
É o tipo que se presenta con maior frecuencia e a súa orixe áchase nas células que revisten os condutos
galactóforos mamarios.
Distínguense dúas formas que non indican máis nada que dúas fases de evolución do proceso neoplásico:
forma inicial, non invasora, carcinoma ductal in situ ou non infiltrante e a forma infiltrante cando se excedeu
a membrana basal e invade o tecido conjuntivo e os vasos.
O carcinoma ductal pode presentar patróns diversos como:
Carcinoma simple
Representa o 75% dos cancros de mama. É denso, irregular, cunha consistencia típica ao corte, que lembra
á sensación de corte de pera verde, o que se debe á forte reacción fibrosa estromal que se produce entre
os nenos de células epiteliais malignas e no centro do tumor.

Comedocarcinoma (Fig.27)
Orixínase nos condutos periféricos e, pola proliferación celular, prodúcense tapóns de células neoplásicas
que se necrosan, e este produto de necrose sae a través da superficie de cortes nas seccións dos condu-
tos.
O elemento máis destacado do comedocarcinoma no estudo citolóxico constitúeo unha substancia de fondo
tumoral con detritos que reflicten a necrose dos condutos xunto a macrófagos vacuolados
Este tipo supón o 3% dos carcinomas mamarios.
Carcinoma tubular (Fig. 28)
Áchase constituído por túbulos ben ordenandos cunha soa capa de células cúbicas, con núcleos ovais
alongados e leve anisonucleose. Xeralmente estas células presentan boa cohesión.
Os detalles que nos permite orientar o diagnóstico deste tipo de tumor son a ausencia de núcleos desnudos
bipolares no fondo da extensión.
Este tipo de carcinoma é causa de falsos negativos, sendo malinterpretado como hiperplasia epitelial simple
ou adenose.
Carcinoma medular (Fig.29)
É un tumor brando bendelimitado, moi celular. As súas células son grandes, con nucleolos prominentes,
dispostas en masas densas. Con frecuencia se ven células xigantes multinulceadas e numerosas mitoses. A
súa frecuencia está no 3%.
Carcinoma papilar (Fig. 30)
É un tipo de carcinoma que expón problemas de diagnóstico diferencial coas proliferacións benignas papi-
lares.
Adoitan localizarse na parte profunda central subareolar da mama. Curiosamente as enfermas presentan
telorrea (ou galactorrea, defínese como secreción pola mamila,nonpatolóxica, non relacionada co embarazo
ou a lactación). Supoñen o 2% de todos os carcinomas.
Citolóxicamente é característica a presenza de abundantes grupos de células ductais e pequenos grupos
dispostos en ringleira. A atipia é moderada con aumento do tamaño nuclear e pleomorfismo; adoita haber
citoplasmas vacuolados. É característica a presenza dedetritos celulares e macrófagos espumosos carga-
dos de hemosiderina (pigmento de cor amarela - dourada ou pardo e aspecto granuloso ou cristalino que
deriva da hemoglobina)
Carcinoma mucoso (Fig.31)
Representa o 1% dos carcinomas mamarios. É un tipo de carcinoma que consta de dous compoñentes, o
glandular e o moco segregado. O fondo das extensións áchase constituído por masas de moco nas que
flotan células semellantes aos grupos de células ductais.

CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 7
 TEMA 15: A MAMA
Estas células agrúpanse formando como islotes que flotan no moco. A atipia celular é escasa, destacando
o monomorfismo celular. Unha variable destas características é o patrón de células en anel de selo, que
adoitan mesturarse cos pequenos grupos epiteliais. Os núcleos son centrais e redondeados.
Carcinoma inflamatorio agudo (Fig.32)
É un tipo de carcinoma de moi mal prognóstico que aparece con frecuencia na embarazada. Prodúcese
unha obstrución linfática e venosa dérmica, o que leva ao edema e ao eritema. Por iso denominóuselle
tamén mastitis carcinomatosa. Supón o 2% dos cancros de mama e é a forma máis temible de todos eles.
Enfermidade de Paget (Fig.33)
Maniféstase con aspecto de eccema de pezón e areola, pero o tumor está por baixo. É unha forma especial
de carcinoma na que o aspecto do citoplasma pode proporcionar a clave do diagnóstico da enfermidade de
Paget, da que sabemos que se trata dunha invasión maligna da pel, cuxo orixe se admite,en xeral, que radi-
ca nun carcinoma intracanalicular da glándula mamaria. Neste caso a toma citolóxica realízase por im-
pronta da zona dopezón afectada e tamén se debe practicar a punción-aspiración con agulla fina.
A substancia de fondo é sucia, con compoñente inflamatorio e detritos abundantes pola lise das células
epiteliais da epidermis.
Os elementos epiteliais característicos da enfermidade son as denominadas células de Paget. Cando apa-
recen son células que chaman a atención polo seu gran tamaño e por un citoplasma claro con grandes va-
cuolas, que desprazan o núcleo cara á periferia da célula. O núcleo é grande, hipercromático e con todas
as características de malignidade.

SARCOMAS DO ESTROMA
Son tumores mamarios pouco frecuentes e a súa incidencia varía entre ou 0,5 e o 1,2 %.
Fibrosarcoma
É ou máis frecuente dos sarcomas mamarios.
Liposarcomas
Dependendo do grao de diferenciación, os adipocitos mostrarán maior ou menor pleomorfismo.

SARCOMAS DE ORIXE LINFOIDE OU HEMATOPOIÉTICO (LINFOMAS)

As formas primarias destas neoplasias son pouco frecuentes na mama.
O estudo citolóxico dos linfomas caracterizarase pola presenza de elementos de tipo linfoide nunha caracte-
rística disposición en saba de forma illada sen cohesión celular

MELANOMA (Fig.34)
Adoitan formar niños semellantes aos dos carcinomas. As células son, en xeral, esferoidales grandes, con
nucleolos prominentes e citoplasma denso no que pode observarse po melánico.
A presenza de melanina é moi orientativa nestas neoplasias, pero hai casos descritos de melanomas ame-
lánicos onde o diagnóstico sexa histolóxico ou citolóxico resulta máis difícil. Nesta localización é unha tu-
moración moi rara, sendo na maioría de casos metástases doutras localizacións.

CITOLOXÍA XINECOLÓXICA 8