BORANG PPMCS-A/1A

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA CAWANGAN SARAWAK

BORANG PENCALONAN
SIJIL KEPUJIAN KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP SARAWAK/
PINGAT YANG DIPERTUA MAJLIS PENGAKAP SARAWAK/
PINGAT KETUA PENGAKAP SARAWAK/
BINTANG PENGAKAP KENYALANG SARAWAK
TAHUN 2023
DIISI OLEH NEGERI

NAMA NEGERI DAERAH PPM CALON NAMA KUMPULAN SKKPPS / PYDPMPS

PANDUAN PENTING

1. Pencalonan hendaklah gunakan BORANG PPM-A/1A

2. Calon hendaklah Warganegara Malaysia dan tidak diisytiharkan muflis.
3. Borang pencalonan diisi dengan betul dan lengkap. Pastikan calon belum pernah menerima
pingat yang dicadangkan.
4. Pencadang hendaklah menulis asas pencalonan, menandatangani borang pencalonan dan
meletakkan cap asal dalam borang berkenaan.
5. Calon Sijil Kepujian Ketua Pesuruhjaya Pengakap Sarawak yang telah memberi khidmat bakti
dengan cemerlang di kumpulan dan daerah secara berterusan tidak kurang daripada 3 tahun
serta memastikan pembaharuan pendaftaran kumpulannya dibuat dari tahun ke tahun serta
berushasa melestarikan/meningkatkan bilangan ahli dalam kumpulan.
6. Borang pencalonan hendaklah disertakan dengan salinan Kad Pengenalan, Kad Keahlian
Pengakap dan Tauliah Pemimpin.(Sekiranya belum memohon hendaklah disertakan Tauliah
Sementara yang dikeluarkan oleh pihak Ibu Pejabat Persekutuan Pengakap Malaysia Cawangan
Sarawak).
7. Borang hendaklah mendapat perakuan daripada Pesuruhjaya Pengakap Daerah yang akan
menghantarnya ke Ibu Pejabat Persekutuan Pengakap Malaysia Cawangan Sarawak.
8. Borang Pencalonan yang tidak lengkap, tidak tepat, tidak memenuhi syarat dan lewat
diterima oleh Ibu Pejabat PPMCS akan ditolak.
 Gambar

Berukuran

Pasport

A. BUTIR PERIBADI
1. Nama Penuh : Encik Charles Bayang anak Albert Nyawin
2. Gelaran: (Tun/Tan Sri/Puan Sri/Dato Seri/Datin Seri/Datuk/Datin)________
3. No. Kad Pengenalan : 770506/13/5975 No. Kad Keahlian : PPMCS/_________
(Lampirkan Salinan Kad Pengenalan dan Kad Keahlian)

4. Tarikh Lahir : 06/05/1977 Umur : 46 tahun Jantina : Lelaki

5. Taraf Perkahwinan : Berkahwin
6. Alamat Kediaman : No.194B, Lorong Setia Raja 4A3, Tabuan Laru
Poskod : 93350 Bandar : Kuching Negeri :Sarawak

7. No. Tel. Bimbit : ( +601 )32153402 No. Tel. Rumah: ( +08 ) Tiada

B. MAKLUMAT KERJAYA

a) Jika masih berkhidmat

8. Majikan : Kerajaan Persekutuan

9. Nama Jabatan : SK GUMBANG, BAU
10. Jawatan : GURU AKADEMIK BIASA GRED DG44
11. Alamat Pejabat :
Jalan Tasik Biru, Pejabat Pendidikan Dearah ,94000, Bau
No. Tel. (Pejabat ) : 082-763124

b) Jika Pesara
12. Majikan terakhir : Kerajaan Persekutuan/ Kerajaan Negeri/ GLC/ Swasta/ NGO/ Sendiri*
13. Jawatan terakhir :__________________________________________________
14. Tempoh berkhidmat : _____________tahun
C. PERKHIDMATAN DALAM PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

15. Nama jawatan tertinggi Pengakap disandang sekarang :

Setiausaha Majlis Pengakap Daerah Bau
16. Peringkat : PPM Ibu Pejabat/ Negeri/ Daerah : Bau
Nama Kumpulan : Persatuan Pengakap Daerah Bau
17. Jumlah tempoh perkhidmatan dalam Persekutuan Pengakap Malaysia 16 tahun
(Tidak termasuk sebagai ahli Pengakap dan Kelana)
Bil. Jawatan Peringkat Tahun
Ibu perkhidmatan
Pejabat/Negeri
Daerah/Kumpulan dari hingga

1. Pemimpin Pengakap Kanak-Kanak Sri Aman / 2008 2013

Kumpulan 18
2. Penolong Pesuruhjaya Daerah Sri Aman 2014 2016

3. Penolong Pesuruhjaya Daerah Simunjan 2017 2018

4. Pemimpin Pengakap Kanak-Kanak Bau/ Kumpulan 22 2019 sekarang

5. Setiausaha Majlis Pengakap Bau 2022 sekarang

Daerah

D. ANUGERAH BINTANG/ PINGAT OLEH PPM/ KERAJAAN/ PERTUBUHAN

Bil. Nama Bintang/Pingat/Anugerah Peringkat Tahun Terima
PPM/Negara/Negeri/Luar
Negara/Pertubuhan
1.

2.

3.

4.

5.
E. NAMA ANUGERAH DICADANGKAN
Sila tandakan √ dalam petak yang disediakan mengikut syarat dan kriteria pencalonan. Pastikan
anugerah yang dicadangkan belum pernah diterima oleh calon.

1. SIJIL KEPUJIAN KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP SARAWAK

Pemimpin Pengakap yang bertauliah berkhidmat sekurang-kurangnya 3 tahun.

F. ASAS PENCALONAN OLEH PENCADANG (Pencadang wajib menyatakan asas pencalonan) (Dalam
bentuk karangan ringkas dan boleh gunakan helaian tambahan. Pencadang/ Setiausaha
Kehormat
Majlis Pengakap Negeri/Daerah/Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri/Pen. Ketua Pesuruhjaya
Pengakap Negeri Sumber Dewasa/ Pesuruhjaya Pengakap Daerah)
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tarikh : ___________ Tandatangan Pencadang : _____________________

Nama Penuh : ______________________________

Jawatan Pengakap : __________________________

Cap Rasmi :
G. PERAKUAN KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI
(Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri wajib memberikan perakuan sebenar pencalonan)
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tarikh : ____________ Tandatangan : ______________________________

Nama Penuh : ______________________________

Cap Rasmi :
H. ULASAN/KEPUTUSAN JAWATANKUASA ANUGERAH PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
CAWANGAN SARAWAK

Diluluskan

Ditangguhkan alasan _____________________________________

_____________________________________

Ditolak alasan _____________________________________

_____________________________________

Tarikh : _____________ Tandatangan : ______________________________

Nama Penuh : ______________________________

__________________________________________

Setiausaha JK Anugerah Persekutuan Pengakap

Malaysia Cawangan Sarawak

Cap Rasmi :
 Gambar

Berukuran

Pasport

I. BUTIR PERIBADI
18. Nama Penuh : Encik Charles Bayang anak Albert Nyawin
19. Gelaran: (Tun/Tan Sri/Puan Sri/Dato Seri/Datin Seri/Datuk/Datin)________
20. No. Kad Pengenalan : 770506/13/5975 No. Kad Keahlian : PPMCS/_________
(Lampirkan Salinan Kad Pengenalan dan Kad Keahlian)

21. Tarikh Lahir : 06/05/1977 Umur : 46 tahun Jantina : Lelaki

22. Taraf Perkahwinan : Bujang/ Berkahwin/ Duda/ Janda/ Balu
23. Alamat Kediaman :
No. 194B, Lorong Setia Raja 4A3, Tabuan Laru
Poskod : 93350 Bandar : Kuching Negeri: Sarawak
24. No. Tel. Bimbit: ( +601 ) 32153042 No. Tel. Rumah : ( +08 ) Tiada

J. MAKLUMAT KERJAYA

c ) Jika masih berkhidmat

25. Majikan : Kerajaan Persekutuan/ Kerajaan Negeri/ GLC/ Swasta/ NGO/ Sendiri*
26. Nama Jabatan/ GLC/ Firma/ Syarikat : SK GUMBANG, BAU
27. Jawatan : GURU AKADEMIK BIASA DG 44
28. Alamat Pejabat :
Jalan Tasik Biru, Pejabat Pendidikan Daerah Bau,94000,Bau
____________________ No. Tel. (Pejabat ) : 082-763124

d) Jika Pesara
29. Majikan terakhir : Kerajaan Persekutuan/ Kerajaan Negeri/ GLC/ Swasta/ NGO/ Sendiri*
30. Jawatan terakhir :__________________________________________________
31. Tempoh berkhidmat : _____________tahun
K. PERKHIDMATAN DALAM PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

32. Nama jawatan tertinggi Pengakap disandang sekarang :

Setiausaha Majlis Pengakap Daerah Bau
33. Peringkat : PPM Ibu Pejabat/ Negeri/ Daerah : Bau
Nama Kumpulan : Persatuan Pengakap Dearah Bau
34. Jumlah tempoh perkhidmatan dalam Persekutuan Pengakap Malaysia 16 tahun
(Tidak termasuk sebagai ahli Pengakap dan Kelana)
Bil. Jawatan Peringkat Tahun
Ibu perkhidmatan
Pejabat/Negeri
Daerah/Kumpulan dari hingga

1. Pemimpin Pengakap Kanak-Kanak Sri Aman / 2008 2013

Kumpulan 18
2. Penolong Pesuruhjaya Daerah Sri Aman 2014 2016

3. Penolong Pesuruhjaya Daerah Simunjan 2017 2018

4. Pemimpin Pengakap Kanak-Kanak Bau/ Kumpulan 22 2019 sekarang

5. Setiausaha Majlis Pengakap Daerah Bau 2022 sekarang

L. ANUGERAH BINTANG/ PINGAT OLEH PPM/ KERAJAAN/ PERTUBUHAN

Bil. Nama Bintang/Pingat/Anugerah Peringkat Tahun Terima
PPM/Negara/Negeri/Luar
Negara/Pertubuhan

1.

2.

3.

4.

5.
M. NAMA ANUGERAH DICADANGKAN
Sila tandakan √ dalam petak yang disediakan mengikut syarat dan kriteria pencalonan. Pastikan
anugerah yang dicadangkan belum pernah diterima oleh calon.

2. SIJIL KEPUJIAN KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP SARAWAK

Pemimpin Pengakap yang bertauliah berkhidmat sekurang-kurangnya 3 tahun.

3. PINGAT YANG DIPERTUA MAJLIS PENGAKAP SARAWAK

Pemimpin/Pesuruhjaya/Ahli Majlis Pengakap yang telah berkhidmat sekurang-kurangnya 5
tahun.
N. KURNIAAN BINTANG/PINGAT OLEH KERAJAAN ATAU PERTUBUHAN (Jika Berkenaan)
BIL. NAMA BINTANG/PINGAT/ANUGERAH PERINGKAT TAHUN
NEGARA/NEGERI/LUAR TERIMA
NEGARA/PERTUBUHAN
1.

2.

3.

4.

5.

O. ANUGERAH BINTANG/PINGAT YANG TELAH DITERIMA DARIPADA PERSEKUTUAN PENGAKAP

MALAYSIA
BIL. NAMA BINTANG/PINGAT TAHUN DIANUGERAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
P. BINTANG/PINGAT YANG DICADANGKAN
Hendaklah ditandakan SATU sahaja dalam petak berkenaan mengikut kriteria dan syarat
pencalonan. Pastikan Bintang atau Pingat yang dicadangkan belum pernah diterima oleh calon.

1. BINTANG PENGAKAP KENYALANG SARAWAK

2. PINGAT KETUA PENGAKAP SARAWAK

3. PINGAT YANG DIPERTUA MAJLIS PENGAKAP SARAWAK ü

Q. ASAS PENCALONAN
Hendaklah dibuat dalam bentuk karangan ringkas atau nota tambahan oleh Setiausaha Kehormat
Persekutuan Pengakap Malaysia Cawangan Sarawak Negeri/Daerah/Ketua Pesuruhjaya Pengakap
Sarawal/Pesuruhjaya Pengakap Daerah.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tarikh :_____________ Tandatangan Pencadang :_____________________

Nama Penuh Pencadang :_____________________
__________________________________________
Jawatan dalam PPM :_________________________
Cap Rasmi :
R. PERAKUAN KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP SARAWAK (Bagi calon Pemimpin Beruniform)
YANG DIPERTUA/PENGERUSI NEGERI/DAERAH (Bagi calon bukan beruniform)
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tarikh : ________________ Tandatangan : _____________________________________

Nama Penuh : _____________________________________

Jawatan dalam PPM : _______________________________

Cap Rasmi :

S. SOKONGAN DAN PERAKUAN KHAS

(Hanya bagi Pingat Ketua Pengakap Sarawak dan Bintang Pengakap Kenyalang Sarawak)
Hendaklah dibuat oleh sama ada Ketua Pesuruhjaya Pengakap Sarawak/Yang Dipertua atau
Pengerusi Majlis Pengakap Sarawak
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tarikh : ______________ Tandatangan : ______________________________

Nama Penuh : ______________________________

Jawatan PPM : ______________________________

Cap Rasmi :
T. ULASAN/KEPUTUSAN JAWATANKUASA ANUGERAH PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
CAWANGAN SARAWAK

Diluluskan

Ditangguhkan alasan _____________________________________

_____________________________________

Ditolak alasan _____________________________________

_____________________________________

Tarikh : _____________ Tandatangan : ______________________________

Nama Penuh : ______________________________

__________________________________________

Setiausaha JK Anugerah Persekutuan Pengakap

Malaysia Cawangan Sarawak

Cap Rasmi :