;]ZT HL<,F U|FCS TZSFZ lGJFZ6 SlDXG sV[0LXG,f DFGGLI 5|D]BzL TYF

;eIzL ;D1F4 D]P;]ZTP

U|FCS OZLIFN (CC) G\AZ o Z)$qZ_ZZ

S[; NFB, YIF TFZLB o Z)q$qZ_ZZ
S[; O[\;, YIF TFZLB o #!q(qZ_Z#
lGSF,GF lNJ;M o 1 years 4 months 2 days
VF\S o

OZLIFNL o HI lGD[QFS]DFZ TZTLIF4

ZC[P Zq$$#&4 KF5UZ X[ZL4 ;UZFD5]ZF4 ;]ZTP

lJZ]wW

;FDFJF/F o OI]RZ HGZF,L .lg0IF .g:I]Zg; S\5GL ,LP

9[P #_!4 +LHM DF/4 .g8Z G[XG, 8[=0L\U ;[g8Z4
DH]ZF U[84 ZL\U ZM04 ;]ZTP

SMZD o s!f HH zL VFZPV[,P9SSZ4 5|D]B4

sZf zLDlT 5}JL"A[G HMQFL4 ;eI4
s#f zL JLPALPJSL,4 ;eI4

OZLIFNL TZO[ lJwJFG V[0JMS[8 zL DMGF 5LPS5]Z4

;FDFJF/F TZO[ lJwJFG V[0JMS[8 zL VXMS WM0;[4

R] SF NM szL JLPALPJSL,4 ;eI DFZOTf

s!f OZLIFNLGL OZLIFNGL 8]\SDF\ CSLST V[JL K[ S[4 ફરિયાદમાાં જણાવ્યા મુજબ

ફરિયાદી ઉપિોક્ત સિનામે િહેતા આવેલા છે તેમજ ફરિયાદમાાં જણાવ્યા મુજબ

સામાવાળા ઇન્સ્યુિન્સસ કાંપની, ઇન્સ્યોિન્સસનો ધાંધો કિતા આવેલા છે . ફિીયાદીએ

સામાવાળા પાસેથી કોવીડ મહામાિી સમયે કોિોના કવચ પોલીસી ખિીદ કિે લ હતી.

પોલીસીનો સમ ઇન્સ્યોડડ રૂ. 2,50,000/- છે . પોલીસીના સમયગાળા દિમમયાન

DCRibinwala/PS CC/294/2022 Page 1/6

ફિીયાદીન[ તાવ અને ઉધિસની તકલીફ જણાતા ડોક્ટિને કન્સસલ્ટ કયાડ હતા. તપાસ

કિાવતા ફિીયાદીને કોવીડનો ટે્ટ પોઝીટીવ આવ્યો હતો. ત્યાિ પછી ડોક્ટિની સ ૂચના

પ્રમાણે 14 રદવસ માટે હોમ ક્વોિન્સટાઇન થઈ બીજી મવમવધ તપાસો ફિીયાદીએ કિાવી

હતી. કોિોના મહામાિીનો વ્યાપ ઘણો હોવાથી ફિીયાદીને કોઈ હોસ્્પટલમા જગ્યા મળી

નહોતી જેથી ફિીયાદીએ ઘિે જ સાિવાિ લેવી પડી હતી. સદિ સાિવાિ પાછળ

ફિીયાદીને રૂ. 15,025/- નો ખચડ થયેલ. ફિીયાદીએ સદિ ખચડની િકમનો ક્લેઇમ

મેળવવા માટે સામાવાળા સમક્ષ યોગ્ય િજુઆત કિી હતી. જો કે, સામાવાળાએ સદિ

ક્લેઇમ નામાંજુિ કયો હતો. ક્લેઇમ નામાંજુિ કિવાનુ ાં કાિણ ફિીયાદીએ હોસ્્પટલમાાં

ટ્રીટમેન્સટ નહી લઈ ઘિે ટ્રીટમેન્સટ લેવાનુ ાં આપવામાાં આવ્યુાં હતુ.ાં આમ, સામાવાળાએ સેવામા

ખામી દાખવી છે . વધુમાાં, ફિીયાદીએ દાદ માાંગતા જણાવેલ છે કે, આ કામના સામાવાળા

પાસેથી ફિીયાદીનાાં ક્લેઇમની િકમ રૂ. 15,025/- વસુલ ન થાય ત્યાાં સુધી વ્યાજ સાથે

ચુકવી આપે તેમજ ફિીયાદીને થયેલ શાિીરિક અને માનમસક ત્રાસની િકમ તેમજ ફિીયાદ

ખચડની િકમ ચ ૂકવી આપે તેવો હુકમ કિવા િજુઆત કિે લ છે . ફિીયાદીએ ફિીયાદના

સમથડનમાાં આંક 3 ના દ્તાવેજી લી્ટમાાં જણાવ્યા મુજબ આંક 3.1 થી આંક 3.6 ના

દ્તાવેજી આધાિો િજુ કિે લ છે .

sZf સામાવાળાને ફરિયાદનો જવાબ દે વા સારુાં નોટીસ કાઢતા, જે નોટીસ

સામાવાળાને બજી જતાાં, સામાવાળા તિફે મવ. વ. શ્રી માિફત હાજિ થઈ લેખખત જવાબ

િજુ કિે લ છે . જેમાાં ફરિયાદીની હકીકતોનો મહદઅંશે ઈનકાિ કિે લ છે . ફરિયાદીની

ફરિયાદ કાયદાકીય િીતે ટકવાપાત્ર નથી. ફરિયાદીની ફરિયાદને પક્ષકાિોની ખામીનો

બાધ નડે છે . ફરિયાદીને ફરિયાદ કિવાનો કોઈ હક્ક કે અમધકાિ નથી. ફરિયાદીએ કેટલીક

DCRibinwala/PS CC/294/2022 Page 2/6

હકીકતો છૂપાવીને ફરિયાદ કિે લ છે . ફરિયાદી નામદાિ કમમશન સમક્ષ ચોખ્ખા હાથે

આવેલ નથી. ફરિયાદી ગ્રાહકની વ્યાખ્યામાાં આવતા નથી. જેથી પણ ફિીયાદ િદ થવા

પાત્ર છે . વધુમાાં જણાવેલ છે કે, ફિીયાદીએ બીમાિીની સાિવાિ હોસ્્પટલની જગ્યાએ ઘિે

િહીને કિી હતી. ક્લેઇમ નામાંજુિ કિવાનુ ાં કાિણ નીચે પ્રમાણે છે .

“Exclusion Clause : Home care treatment : Home care

treatment means treatment availed by the insured person at home for

Covid on positive diagnosis of Covid in a government authorized

diagnostic Centre, which in normal course would require care and

treatment at a hospital but is actually taken at home provided that : a)

The Medical practitioner advices the Insured person to undergo

treatment at home. B) There is a continuous active line of treatment

with monitoring of the health status by a medical practitioner for each

day through the duration of the home care treatment. C) Daily

monitoring chart including records of treatment administered duly

signed by the treating doctor is maintained.”

ઉપિના ક્લોઝ પ્રમાણે ફિીયાદીનો ક્લેઇમ પોલીસીની એક્સક્લુઝન ક્લોઝ

હેઠળ નામાંજુિ કિવામાાં આવ્યો છે . આમ, ફિીયાદી માાંગે છે તેવી કોઈ દાદ મેળવવા

હકદાિ ન હોય, ફિીયાદીની ફિીયાદ ખચડ સહીત િદ કિવા જણાવેલ છે . સામાવાળા

દ્વાિા તેમના જવાબનાાં સમથડનમાાં કેટલાક દ્તાવેજી આધાિો િજુ કિે લ છે .

s#f OZLIFNL TZO[ ;FDFJF/FGF HJFAGF lJZ]wWDF\ SFpg8Z V[OL0[JL8 ZH]

SZJF OZLIFNLG[ TS VF5[, K[ 5Z\T] OZLIFNL TZO[ SFpg8Z V[OL0[JL8 ZH] SZ[, GYL S[4

DCRibinwala/PS CC/294/2022 Page 3/6

;FDFJF/FGF HJFA lJZ]wW SFpg8Z ;MU\NGFD] SZL ;FDFJF/FGF HJFAG[ 50SFZJFDF\

VFJ[, GYLP

s$f OZLIFNL TZO[ lJwJFG V[0JMS[8 zL DMGF 5LP S5]ZGL N,L,M ;F\E/L4

H[VMV[ T[DGL VZHLG[ TYF ZH] SZ[, N:TFJ[HL 5]ZFJFG[ VG]Z]5 N,L,M SZ[, K[4 T[DH

;FDFJF/F 5F;[YL DF\uIF D]HAGL NFN V5FJJF ZH]VFT SZ[, K[P HIFZ[ ;FDFJF/F TZO[

lJwJFG V[0JMS[8 zL VXMS WM0;[G[ ;F\E?IFP H[VMV[ D]bItJ[ T[VMGF HJFAG[ TYF

ZH] SZ[, N:TFJ[HL 5]ZFJFG[ VG]Z]5 N,L,M SZ[, K[4 VG[ OZLIFNLGL OZLIFN BR" ;CLT

ZN' SZJF ZH]VFT SZ[, K[P

s5f આમ, સમગ્ર ફરિયાદીની ફરિયાદ, ફરિયાદ પક્ષનાાં દ્તાવેજો,

સામાવાળાનો જવાબ, સામાવાળાએ િજુ કિે લા દ્તાવેજી આધાિો વગેિે તથા બાંને

પક્ષકાિોની િજુઆત જોતાાં ફરિયાદીએ પોતે સામાવાળા પાસેથી મેરડક્લેઇમ પોલીસી

લીધેલ હોવા બાબતે તથા પોલીસીના સમયગાળા બાબતે તેમજ પોલીસીના સમ ઇન્સ્યોડડ

બાબતે બાંને પક્ષકાિ વચ્ચે તકિાિ નથી.

સામાવાળાની મહત્ત્વની તકિાિ મુજબ, ફિીયાદીએ કોિોનાની સાિવાિ

ઘિે િહીને કિી છે . એક્સક્લુઝન ક્લોઝ પ્રમાણે :

Home care treatment : Home care treatment means

treatment availed by the insured person at home for Covid on positive

diagnosis of Covid in a government authorized diagnostic Centre, which

in normal course would require care and treatment at a hospital but is

actually taken at home provided that : a) The Medical practitioner

advices the Insured person to undergo treatment at home. B) There is

a continuous active line of treatment with monitoring of the health

DCRibinwala/PS CC/294/2022 Page 4/6

status by a medical practitioner for each day through the duration of

the home care treatment. C) Daily monitoring chart including records

of treatment administered duly signed by the treating doctor is

maintained.”
ઉપિના ક્લોઝ પ્રમાણે ફિીયાદીનો ક્લેઇમ નામાંજુિ કિવામાાં આવ્યો છે .

સામાવાળાની મુખ્ય તકિાિ પ્રમાણે ફિીયાદીએ ઘિે િહીને સાિવાિ લીધી છે . ફિીયાદી

હોસ્્પટલમાાં દાખલ થયા નથી, જે કાિણે ફિીયાદીનો ક્લેઇમ નામાંજુિ કિવામાાં આવ્યો

છે .

સદિ કેસમા િજુ થયેલા દ્તાવેજો વાંચાણે લીધા પછી નામદાિ કમમશનનુ ાં

માનવુાં થાય છે કે, કોિોના મહામાિીનો સમયગાળો ખ ૂબ જ ઘાતક હતો. કોિોનાની

મહામાિી દિમમયાન હોસ્્પટલમાાં સાિવાિ લેવા માટે જગ્યા મળવી અશક્ય બની ગયુાં

હતુ.ાં આ એક અસામાન્સય સમયગાળો હતો. ફિીયાદીએ પણ નાછૂટકે ઘિે િહીને ડોક્ટિની

સલાહ પ્રમાણે સાિવાિ લીધી હતી. આમ અહીં સદિ ક્લોઝ લાગુ પાડીને ફિીયાદીનો

ક્લેઇમ નામાંજુિ કિવો અન્સયાયી અને ગેિવાજબી ગણાશે.

આથી ફિીયાદીના ક્લેઇમ નામાંજુિ કિવાનુ ાં કૃત્ય સામાવાળાની સેવામાાં

ખામી હોય એવુાં અત્રેના નામદાિ કમમશનનુ ાં માનવુાં થાય છે . આથી, ફિીયાદીના

સાિવાિની તમામ ખચડની િકમ રૂ. 15,025/- મેળવવા માટે ફિીયાદી હકદાિ બને છે .

આમ, સમગ્ર હકીકતો જોતાાં તેમ જ પોલીસીનો ઉદ્દે શ અને કાયદાનો હેત ુાં જોતાાં ઉપિોક્ત

ચચાડને આધાિે VF SFDGF OZLIFNL ;FDFJF/FVM 5F;[YL ;FZJFZ 5FK/ SZ[, BR"GL

ZSD ~FP!54_Z5qv ;FNF jIFH ;CLT D[/JJF CSSNFZ AG[ K[4 T[DH OZLIFNLG[ YI[,

XFZLlZS TYF DFGl;S +F;vVF3FT TYF CF0DFZLGF J/TZ 5[8[GL ZSD T[DH OZLIFN

DCRibinwala/PS CC/294/2022 Page 5/6

SZL T[ 5FK/ YI[, BR"GL ZSD D[/JJF 56 OZLIFNL CSSNFZ AG[ K[ T[D 9ZFJL gIFIGF

CLTDF\ GLR[ D]HAGM VFBZL C]SD SZJFDF\ VFJ[ K[P

C] S D

s!f OZLIFNLGL ;NZ OZLIFN V\XTo D\H]Z SZJFDF\ VFJ[ K[4 VG[ ;FDFJF/FG[

V[JM C]SD SZJFDF\ VFJ[ K[ S[4 ;FDFJF/FV[ OZLIFNLG[ ~FP!54_Z5qv sV\S[ ~l5IF

5\NZ CHFZ K;M VF0+L; 5]ZFf VZHL SIF"GL TFZLB V[8,[ S[4 TFPZ)q$qZ_ZZ YL ZSD

J;], YFI tIF\ ;]WL JFlQF"S )@ GF ;FNF jIFH ;CLT C]SDGL TFZLBYL lNGv#_ DF\

AFZMAFZ V[SFpg8 5[. R[SYL R]SJL VF5JFP

sZf ;FDFJF/FV[ OZLIFNLG[ YI[, DFGl;S +F;vVF3FT4 CF0DFZL VG[

C[ZFGUlTGF J/TZ 5[8[ ~FP#4___qv sV\S[ ~l5IF +6 CHFZ 5]ZFf R]SJL VF5JFP

s#f ;FDFJF/FV[ OZLIFNLG[ VZHLGF BR" 5[8[ ~FPZ4___qv sV\S[ ~l5IF A[

CHFZ 5]ZFf R]SJL VF5JFP

s$f ;NZC] SFD[ H[ SM. JRUF/FGL VZHLVM 5[g0L\U CMI T[ TDFD VZHLVM

VF V\lTD C]SDYL O[\;, U6JF C]SD SZJFDF\ VFJ[ K[P

s5f ;NZ C]SDGM VD, C]SDGL TFZLBYL lNGv#_ DF\ SZJFGM ZC[X[P

s&f TDFD 51FSFZMG[ C]SDGL GS, lJGF D]<I[ 5]ZL 5F0JLP

;NZ R]SFNM VFH TFP #!q(qZ_Z# GF ZMH B]<,L VNF,TDF\ ;CL SZL

HFC[Z SIM"P

sVFZPV[,P9SSZf
5|D]B
sJLPALPJSL,f s5}JL"A[G HMQFLf lH<,F U|FCS TSZFZ lGJFZ6 SlDXG
;eI ;eI sV[0LXG,f ;]ZTP

DCRibinwala/PS CC/294/2022 Page 6/6