મે...........................................

................................................
............................................

પ્રતિશ્રી,
zL 0[hLuG[8[0 VMOL;Z
BMZFS VG[ VF{QFW lGIDGT\+
5F86

lJQFIo O]0 ;[O8L V[g0 :8Fg00" V[S8vZ__& C[9/GF

,FI;g;qZHL:8=XGGL VZHL AFATP
D[P;FC[AzL4

;lJGI p5ZMST lJQFI[ H6FJJFG] S[ O]0 ;[O8L V[g0 :8Fg00"

V[S8vZ__& C[9/GF lGIDM D]HA ,[JFGF YTF\ ,FI;g;qZHL:8=[XGGL VZHL

H~ZL N:TFJ[HM ;FY[ AL0L VF ;FY[ VF5GL SR[ZLG[ ZH] SZ] K]PTM VF AFAT[ 38T]

SZJF lJG\TL K[P

VF5GM lJxJF;]

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

C:\Users\acer\Desktop\ARP\New folder\from A - Copy.docx -1-

 ફોમમ “એ”
“ખાધ સલામતી અને ધારાધોરણ અધધધનયમ – ૨૦૦૬” હેઠળ રજીસ્ટ્રેશન/રજીસ્ટ્રેશનના
રીન્યુઅલ માટેની અરજી

ધંધાનો પ્રકાર
કાયમી/હંગામી સ્ટ્ટોલ ધારક
પાસપોટમ સાઈઝનો ફોટો ફેરીયા (હરતા ફરતા) સ્ટ્થાયી ફુડ વેન્ડર)
ઘરઘરાઉ કેન્ટીન/ડબ્બાવાળા
નાસ્ટ્તા/ચાની કીટલી ધરાવતા પેટી રીટે ઈલર
ઉત્પાદક/પ્રક્રિયક
રીપેકીંગ કરનાર
ખાધ્ય સ્ટ્ટોલ/ધામીક મેળાવડામાં મેળાઓ ધવગેરેમાં ગોઠવેલા
દુ ધ ઉત્પાદક(જે સહકારી મેડળીના સભ્ય નથી/ દુ ધ વેચનાર)
ઘાબા(નાની હોટલ)
માછલી/માંસ/પોલ્ટ્રીશોપ/વેચનાર
અન્ય સ્ટ્પષ્ટ દશામ વવુ ં

(એ) અરજદાર/કંપની(પેઢી)નુ ં નામ.

(બી) હોદ્દો
સ્ટ્વતંત્ર
ભાગીદાર
માલીક
દુ ધ સહકારીમંડળીના સેિટરી
અન્ય(સ્ટ્પષ્ટ દશામ વવુ.)
ં
અલગથી.......

(સી)
અરજદારની ઓળખનો પુરાવો
 નોધ :- ફોટો ઓળખ જેવી કે (ડ્રાઈવીંગ,લાયસન્સ,પાસપોટમ ,રે શન કાડમ અથવા ઈલેકશન કાડમ )

C:\Users\acer\Desktop\ARP\New folder\from A - Copy.docx -2-

 (ડી) પત્રવ્યવહારનુ ં સરનામુ ં :-

મો.નં

નોધ:- અરજદાર કે પેઢી ધસવાયનાનો સહી નંબર દરશાવેલ હોય (પીપી) ના ધવનંતીથી સંપકમ નંબર
ધરાવનાર વ્યક્તતનુ ં નામ જણાવવુ.ં
(ઈ) ખાધ વેપાર જયાં સ્ટ્થાધપત કરવામાં આવ્યો છે . તે ધવસ્ટ્તાર અથવા જગ્યા/જગ્યાનુ ં સરનામુ ં
................................................................................................................................................
................................................................................................................ .............................................
(એફ) ખાધચીજ કે જે ઉત્પાદીત અથવા વેચાણ થનાર છે તેન ુ ં ધવવરણ
અ.નં ફુડ કે ટેગરી ક્રકગ્રા/પ્રધતક્રદન અથવા મે.ટન/વર્મમાં જથ્થો

(જરૂર પડે તો અલગથી શીટ જોડવી.)

(જી) ખાધ વેપારમાનુ કુ લ વાર્ીક ટનમ ઓવર જો શક્ય હોય તો અન્ય કોઈ સહાયકતામ દસ્ટ્તાવેઝ કે દસ્ટ્તાવેજો
કે જે આવકની સાબીતી છે .(રીન્યુઅલના ક્રકસ્ટ્સામાં)

(એચ) નવા વેપારના ક્રકસ્ટ્સામાં: શરૂઆત કરવાની તારીખ:

(આઈ) સીઝનલ વેપારના ક્રકસ્ટ્સામાં,વેપારનો ખોલવાનો અને બંધ કરવાનો વર્મ દરધમયાનનો
સમયગાળો:.........................................................................................
(જે) પાણી પુરવઠાનો સ્ત્રોત:
 જાહેર સ્ત્રોત
 ખાનગી સ્ત્રોત
 અન્ય કોઈ સ્ત્રોત
ુ ા ઉત્પાદનમાં વપરાતો હોય તો
(કે) જો કોઈ ઈલેતરીક પાવર ખાધચીજ વસ્ટ્તન
* હા * ના
જો હા, તો ખરે ખર કેટલો હાઈપાવર(એચપી) અથવા મંજુર કરે લ ધવજભાર દરશાવવો
..........................................................................................................................
(એલ) હ/
ુ ં અમે ફુડ સેફ્ટી એન્ડ સ્ટ્ટાન્ડડમ (લાયસન્સીગ એન્ડ રજીસ્ટ્રીશન) રે ગ્યુલેશન – ૨૦૧૧ ની જોગવાઈ
મુજબ રજીસ્ટ્રે શન ફી .................................................... રજુ કરીએ છીએ.
 ક્રડમાન્ડ ડ્રાફટ નં .................... (.............................)
 કેશ

અરજી તારીખ :..........................

અરજદારની સહી:

C:\Users\acer\Desktop\ARP\New folder\from A - Copy.docx -3-

 એનેક્ષર – ૧
ડીકલેરેશન

હ,ુ ં શ્રી /શ્રીમધત/કુમારી .........................................................................

રહે.................................................................. મુ...........................................
તા......................... જી પાટણ અહી દ્રઢ પણે કબુલ કરૂ છં અને જાહેર કરૂ છં કે અહી
મારા દ્વારા અપાયેલ તમામ માહીતી અને વીગતો મારા સાચા જ્ઞાન મુજબ સાચી
અને સત્ય છે . હુ ં ધવશેર્માં જાહેર કરૂં છં કે મારા અથવા મારા દ્વારા ચાલુ કરાયેલ
ખાદ્ય ચીજનો વ્યવસાય મારા દ્વારા સુચચત ફુડ સેફ્ટી એન્ડ સ્ટ્ટાન્ડડમ
એતટ,રે ગ્યુલેશન/તેના નીચેના કાયદાનું પાલન કરીને/કરવામાં આવશે અને ખાશ
કરીને હાઈઝીન અને સ્ટ્વચ્છતા અંગેની માગમદશીકા જે રજીસ્ટ્રેશન અને લાયસંન્સીગ
રે ગ્યુલેશનના શીડયુલ – ૪ માં દશામવેલ છે . અને જે ફુડ સેફ્ટી એન્ડ સ્ટ્ટાન્ડડમ
ઓથોરીટી ઓફ ઈન્ડીયા દ્વારા જાહેર કરાયેલ છે . અથવા જે કોઈ વ્યક્તત કે જેને તેઓ
માટે વખતો વખત અધધક્રુત કરવામાં આવે.

તારીખ:

સહી:

C:\Users\acer\Desktop\ARP\New folder\from A - Copy.docx -4-

 5[-L G]\ GFD PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
;ZGFD]oov PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

HuIFGM GSXM

,\AF. PPPPPPPPPPPPPP2 5CM/F.PPPPPPPPPPPPPP= PPPPPPPPPPPPPRMPO]8P

s!f 5]J" lNXFV[PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPK[P

sZf 5l`RD lNXFV[PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPK[P
s#f Nl1F6 lNXFV[ PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPK[P
s$f p¿Z lNXFV[PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPK[P

VZHNFZGL;CLqvPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

C:\Users\acer\Desktop\ARP\New folder\from A - Copy.docx -5-

 5[-L G]\ GFD PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
;ZGFD]oov PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
જી.પાટણ

પ્રધત,
ડેઝીગ્નેટેડ ઓફીસરશ્રી
ખોરાક અને ઔર્ધ ધનયમનતંત્ર
પાટણ

-: જથ્થાનું ફોમમ :-
ફુડ સેફ્ટી એન્ડ સ્ટ્ટાન્ડડમ એતટ-૨૦૦૬ અને રે ગ્યુલેશન-૨૦૧૧ હેઠળ
પેઢીમાં ખાધ્યચીજના ઉત્પાદન,પેકીંગ,સંગ્રહ અને વેચાણ અંગેન ુ ં લીસ્ટ્ટ નીચે જણાવ્યા મુજબનુ ં છે .

અનુ.નં ખાધ ચીજ વસ્ટ્ત ુનું નામ ઉત્પાદન સંગહમ દૈ ધનક વેચાણ
૧
૨
૩
૪
૫
૬

૭
૮
૯
૧૦
૧૧
૧૨
૧૩
૧૪
૧૫
૧૬

તારીખ
આપનો ધવશ્વાસુ
ફુડ ચબઝનેશ ઓપરે ટર
સહી/ધસક્કો

C:\Users\acer\Desktop\ARP\New folder\from A - Copy.docx -6-

 oo ;M\U\NGFD] oo
C]\ GLR[ ;CL SZGFZ ………………………………………….. 4pPJ o ………….4 WD"o
………………….. .W\WMPo J[5FZ મુ............................................ તા..................................
જી.પાટણ GF T[ VF5L C]\ DFZF WD"GF H ZMH ~A~DF\ CFHZ Y. DFZF WD"GF ;M\UN ,. 5|lT7F5}J"S VF V[OL0[JL8
SZL HFC[Z S~\\ K\] S[ ov

!f VF ;MU\NGFD]\ DFZ[ O]0 ;[O8L V[g0 :8Fg00" V[S8vZ__& GL HMUJF.VM D]HA BFW 5NFY" ;\U|C TYF J[RF6
SZJF AFAT[ZHL:8=[XGq,FI;g; ,[JFG]\ OZHLIFT K[Pp5ZMST SFINFGL HMUJF.VM D]HA ~FPAFZ ,FB YL VMK] 8G"
VMJZ WZFJTL 5[-L ZHL:8=[XG ,[JFG] CMI K[P VG[ AFZ ,FBYL JW] 8G"VMJZ DF8[ ,FI;g; ,[JFG] CMI K[P

Zf VF SFD[ DFZ[ D[P ....................................................................................................

જી.પાટણ BFT[ VFJ[, K[PVF SFD[ DFZ[ N]SFG p5ZMST SFINFGL HMUJF.VM D]HA BFW 5NFY"G] J[RF6 SZ] K]P H[
AFAT[ DFZ[ ~l5IF AFZ ,FBYL VMK] 8G"VMJZ CM. ZHL:8[XG ,[JFG] YFI K[P

#f VF AFAT[ DFZL 5[-LG]\ 8G"VMJZ ~F ............................../- K[PH[ ~l5IF AFZ ,FB YL VMK] K[ VFYL
C]\ ZHL:8=[XG ,[JF DF8[ VF ;MU\NGFD] SZ] K]PVG[ DFZF W\WFG] JBTM JBT 8G"VMJZ AFZ ,FB YX[PTM T[GL HF6
0[HLuG[8[0 VMOL;Z VG[ DNNGLX SlDxGZzL4BMZFS VG[ VF{QFW lGIDGT\+ પાટણ G[ SZJF A\WFJ] K]P

$f DFZL 5[-LG]\ 8G"VMJZ ~FP................................/-YL JW] GYLPT[ DF8[ VF ;MU\NGFD] SZ] K]P BM8]
;MU\NGFD] SZJ] T[ U]gCM AG[ K[PT[ C]\ HF6] K]PVF ;MU\NGFD] D[ SM. 56 HFTGF NAF6 WFS4S[ WDSL JUZ lAGS[OL
CF,TDF\ W\WFGF C[T] YL ZHL:8=[XG ,[JF DF8[ SZ[, K[P

:Y/o ..................

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

TFZLBov............................... s f
;MU\NGFD] SZGFZGL ;CLqGFD

C:\Users\acer\Desktop\ARP\New folder\from A - Copy.docx -7-