િવક� ન્ �ીત �� નસર્ર�માં રોપા ઉછે રવા માટ� � ુ ં અર� ફોમર્

તાર�ખ: / /૨૦૧
�િત,
નાયબ વન સ ંરક્ષક�ી,
સામા�ક વનીકરણ િવભાગ,
..................................................

િવષય : િવક� ન્�ીત �� નસર્ ર�માં રોપા ઉછે રવા બાબત

જય ભારત સહ ઉપરોક્ત િવષય અન્વયે જણાવવા�ુ ં ક� અમોને નીચેની િવગતે નસર

ર્ � ફાળવણી કરવા િવન ંતી છે.

૧) અરજદારનો �કાર : વ્ય�ક્ત  શાળા  સ ંસ્થા  સહાય�ુ થ 

૨) અરજદાર�ુ ં નામ : ........................................................................................................

૩) અરજદાર�ુ ં સરના�ુ ં : ........................................................................................................

.......................................................................................................

�જલ્લો : ..................................... તા�ુકો : ......................................

શહ�ર /ગામ : .............................. પીનકોડ : ....................................

૪) �િત : �ુ�ુ ષ  �ી 
૫) �ત : અ�ુ. �િત  અ�ુ. જન�િત  બક્ષીપ ંચ  સામાન્ય 
૬) મોબાઈલ ન ંબર : ......................................... ૭) લેન્ડલાઈન ન ંબર : .................................

૮) ફ�ક્સ ન ંબર : .......................................... ૯) વ્યવસાય : .................................

૯) ઈ-મેઈલ : .....................................................................................................................

૧૦) ઓળખ : �ાઈિવ�ગ લાયસન્સ  પાન કાડર્  આધાર કાડર્  અન્ય 

૧૧) ઓળખ કાડર્ ન ંબર : .....................................................................................

૧૨) જમીનનો સવ� ન ંબર : ...................................................................................

૧૩) પાણીની સગવડ  નહ�ર  િસ�ચાઈ  તળાવ  હ�ન્ડ પ ંપ  અન્ય 

: �ુવો

૧૪) પાણીની સગવડ બાર�માસી છે? : હા  ના 

૧૫) રોપાવા�ુ તક માટ� નો રસ્તો : ખેતર રસ્તો  કાચો રસ્તો  પાકો રસ્તો 

૧૬) ચોમાસા દરમ્યાન વાહન અવર જવર થઈ શકશે? : હા  ના 

૧૭) જો ખે�ુ ત હોય તો �કાર : નાના  સીમાંત  મોટા 

૧૮) ઉછેર વાના થતા રોપાની સ ંખ્યા : ...................................................................................................

ર્ � ઉછેર કર� લ છે? : હા

૧૯) અગાઉ નસર  ના 

તાર�ખ : ................................................. અર�દારની સહ�

સ્થળ : .................................................