BAÙO CAÙO KIEÅM TRA Số :

No.

NGHIEÄM THU HOAØN THAØNH HAÏNG MUÏC Ngày :

HEÄ THOÁNG ÑHKK VAØ THOÂNG GIOÙ ÑEÅ ÑÖA VAØO SÖÛ DUÏNG Date

HỆ THỐNG ĐIỀU HÒA KHÔNG KHÍ VÀ THÔNG GIÓ Số tờ :

Sheet

Công trình : Project

Địa chỉ : Address

Chủ Đầu tư : Đơn vị thi công :

Owner Contractor

Hạng mục : HỆ THỐNG CƠ ĐiỆN Vị trí : TÒA NHÀ

Item Location

I. Tài liệu tham khảo : Reference Documents

Bản vẽ tham chiếu :
Drawing No.

Tiêu chuẩn kỹ thuật : TCXD 232-1999 Chế tạo và lắp đặt hệ thống ống gió và điều hòa không khi
Specification

Qui phạm :
Standard, Code

Quy trình nội bộ :

OriDAT Procedures

II. Nội dung kiểm tra : Inspection checklist

Diển giải công việc TVGS kiểm Ghi chú
No Nhà thầu kiểm tra
Description tra Remark

A Tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu

1 Phieáu yeâu caàu nghieäm thu cuûa ñôn vò thi coâng

2 Hoà sô thieát keá baûn veõ thi coâng ñöôïc chuû ñaàu tö pheâ duyeät
3 Nhöõng thay ñoåi thieát keá ñaõ ñöôïc chaáp thuaän
4 Hoà sô thaàu vaø hôïp ñoàng xaây döïng
5 Bieân baûn nghieäm thu vaät lieäu, thieát bò, saûn phaåm cheá taïo
saün tröôùc khi söû duïng
6 Bieân baûn nghieäm thu thieát bò chaïy thöû ñôn ñoäng khoâng taûi coù lieân quan
7 Bieân baûn nghieäm thu thieát bò chaïy thöû lieân ñoäng coù taûi coù lieân quan
8 Baûn veõ hoaøn coâng
9 Nhaät kyù thi coâng Töø ngaøy ……ñeán ngaøy…..
Vaên baûn chaáp thuaän cuûa cô quan quaûn lyù nhaø nöôùc coù thaåm
quyeàn
10
veà phoøng choáng chaùy, noå; an toaøn moâi tröôøng; an toaøn vaän haønh
theo quy ñònh

11 Bieân baûn kieåm tra hoà sô taøi lieäu hoaøn thaønh giai ñoaïn laép ñaët
thieát bò cuûa cô quan quaûn lyù nhaø nöôùc theo phaân caáp
12 Coâng taùc chuaån bò ñeå trieån khai coâng vieäc xaây döïng tieáp theo

B Tiến độ lắp đặt thiết bị

1 Ngày khởi công: 20/2/2010
2 Ngày hoàn thành: 30/8/2010
C Công suất đưa vào vận hành
1 Theo thực tế: 313 KW
2 Thực tế đạt được: 313 KW
D Về khối lượng
1 Theo thực tế:
2 Thực tế đạt được:
E Veà ñaëc ñieåm bieän phaùp ñeå baûo veä an toøan lao ñoäng, an toøan phoøng noå, phoøng chaùy, choáng oâ nhieãm moâi tröôøng vaø an toøan s
 F Veà chaát löôïng thieát bò chaïy thöû lieân ñoäng coù taûi
Hệ thống thiết bị Thời gian Đạt Không đạt
1
2
3
4
5
G Nhöõng söûa ñoåi trong quaù trình thi coâng so vôùi thieát keá ñöôïc duyeät

H Caùc yù kieán khaùc (neáu coù)

Ghi chú : P : Đạt yêu cầu (Pass); NC : không đạt yêu cầu (Non comform); N : không kiểm tra (No inspection); NO : không có (Not); Y : Có (Yes)

III. Kết luận của TVGS : Conclusion of OriDAT

Lần kiểm tra Đạt hay không đạt Những mục không đạt Ghi chú
(The number of Inspection) (Pass or Fail) (Failed items) (Remark)

1
2
3

Đại diện chủ đầu tư Đại diện QLDA_TVGS Đại diện nhà thầu
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)
ng vaø an toøan söû duïng