CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU/

CLIENT CONSULTANT CONTRACTOR

NỘI DUNG KIỂM TRA

Số/ No:PH/LM/BP/M/____________
KIỂM TRA VẬT TƯ

Inspection Content Ngày/ Date: 10/08/2016

MATERIAL CHECKING Số tờ/ Sheet:1/2

Công trình/ Project : Chung cư CC2 - Khu trung tâm Nam Rạch Chiếc/ Palm Heights - Phase 1B.

Địa chỉ/ Address: Khu Trung Tâm Nam Rạch Chiếc, Quận 2, HCM/ Palm City , Dist 2, HCMC

Chủ đầu tư / Client : Công ty TNHH Nam Rạch Chiếc/ Nam Rạch Chiếc Limited Liability Company

Tư Vấn Giám Sát / Supervision Consultant : Công ty Apave Châu Á - Thái Bình Dương/ Apave Asia - Pacific Limited Company

Nhà Thầu Thi Công / Contractor : Công ty TNHH L&M Foundation Specialist Việt Nam/ L&M Foundation Specialist Viet Nam Co. Ltd

Hạng mục/ Item: Cọc khoan nhồi TN & Đại trà/ Test & mass Vị trí /Location:Tại hiện trường/ At the site
bored piles

I. Tài liệu tham khảo/ Reference Documents :

Tài liệu thiết kế :

S_ALL_10_01, S_ALL_11_01, S_00_11_01, S_00_10_01/_02/_03/_04
Design documents:

Quy định kỹ thuật

Tiêu chí kỹ thuật của dự án/ Project Spectification
Specifications:

Quy định, Tiêu chuẩn

TCVN 9395:2012, TCVN 4453:1995; TCVN 1651 : 1985
Regulations, standards

Quy trình nội bộ

Biện pháp thi công được phê duyệt / Method statement construction Approved
Internal procedures :

II. Nội dung kiểm tra/ Inspection checklist:

Diển giải công việc Thông tin Ý kiến Ghi chú

No
Description Information Comment Remark

I Hồ sơ - tài liệu/ Documents

1 Chứng chỉ xuất xứ/ Certificate of origin

2 Chứng chỉ chất lượng / Certificate of quality

3 Phiếu nhập hàng/ Delivery docket

4 Phiếu đóng gói/ Packing docket

5 Hoá đơn/ Bill

6 Bảng thống kê vật liệu/ Material statistic table

 II Kiểm tra/ Checking

Kiểm tra tình trạng toàn vẹn (nguyên đai, nguyên kiện)/
1 Đạt / Pass
Checking of origin situation

2 Kiểm tra mã hiệu, chủng loại/ Checking of code, type Đạt / Pass

3 Kiểm tra số lượng/ Checking of quantity Đạt / Pass

Kiểm tra tình trạng sử dụng (mới 100% hay đã qua sử

100% Mới
4 dụng)/ Checking of using situation ( 100% new of already
/ 100% New
used before)

5 Khác/ Other

Ghi chú : P : Đạt yêu cầu (Pass); NC : không đạt yêu cầu (Non comform); N : không kiểm tra (No inspection)
NO : không có (Not); Y : Có (Yes)

III. Kết luận của Tư vấn GS/ Conclusion of Consultant

Lần kiểm tra Đạt hay không đạt Những mục không đạt Ghi chú
/ The number of Inspection / Pass or Fail / Failed items / Remark

Đại diện Chủ Đầu Tư Đại diện tư vấn giám sát Đại diện Nhà thầu thi công
Client Supervisor Contractor
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

Nội dung được lập ngay sau khi nghiệm thu và trình lên cho Chủ đầu tư. Báo cáo này không giải tỏa trách nhiệm của nhà thầu về các khiếm khuyết tìm thấy sau này.

Content to be made as soon after inspection and submit to Client. This content does not relive the responsibility of the contractor for any defect
 CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU
CLIENT CONSULTANT CONTRACTOR

NỘI DUNG KIỂM TRA

Số/ No: PH/LM/BP/M/________1/04
BIÊN BẢN LẤY MẪU VẬT LIỆU
Inspection Content Ngày/ Date: 10/06/2016
INSPECTION OF MATERIAL SAMPLING Số tờ/ Sheet:01/01
Công trình/ Project : Chung cư CC2 - Khu trung tâm Nam Rạch Chiếc/ Palm Heights

Địa chỉ/ Address: Khu Trung Tâm Nam Rạch Chiếc, Quận 2, HCM/ Palm City , Dist 2, HCMC

Chủ đầu tư / Client : Công ty TNHH Nam Rạch Chiếc/ Nam Rạch Chiếc Limited Liability Company

Tư Vấn Giám Sát / Supervision Consultant : Công ty TNHH Apave Châu Á - Thái Bình Dương/ Apave Asia - Pacific Limited Company

Nhà Thầu Thi Công / Contractor : Công ty TNHH L&M Foundation Specialist Việt Nam/ L&M Foundation Specialist Viet Nam Co. Ltd
Hạng mục/ Item: Cọc khoan nhồi TN & Đại trà/ Test & mass bored
Vị trí /Location:Tại hiện trường/ At the site
piles

I. Tài liệu tham khảo/ Reference Documents :

Tài liệu thiết kế :

S_ALL_10_01, S_ALL_11_01, S_00_11_01, S_00_10_01/_02/_03/_04
Design documents:
Quy định kỹ thuật
Tiêu chí kỹ thuật của dự án/ Project Spectification
Specifications:
Quy định, Tiêu chuẩn
TCVN 9395:2012, TCVN 4453:1995; TCVN 1651 : 1985
Regulations, standards
Quy trình nội bộ
Biện pháp thi công được phê duyệt / Method statement construction Approved
Internal procedures :

II. Nội dung kiểm tra/Inspection checklist:

Tên vật tư/ Name of
No Chủng loại/ Type Đơn vị/ Unit Số lượng/ Quantity Ghi chú/ Remark
Material

1 Tổ mẫu / Ancestress 1 Có niêm phong/ To seal off

Thép vằn/ Steel bar

2 Tổ mẫu / Ancestress 1 Có niêm phong/ To seal off
D16
Thép vằn/ Steel bar
3 Tổ mẫu / Ancestress 1 Có niêm phong/ To seal off
D20
Thép vằn/ Steel bar
4 Thép/ Rebar Pomina Tổ mẫu / Ancestress 1 Có niêm phong/ To seal off
D22
Thép vằn/ Steel bar
5 Thép/ Rebar Pomina Tổ mẫu / Ancestress 1 Có niêm phong/ To seal off
D32
Ghi chú : P : Đạt yêu cầu (Pass); NC : không đạt yêu cầu (Non comform); N : không kiểm tra (No inspection)
NO : không có (Not); Y : Có (Yes)
III. Kết luận của Tư vấn GS/ Conclusion of Consultant
Những mục không
Lần kiểm tra Đạt hay không đạt Ghi chú
đạt
/ The number of Inspection / Pass or Fail / Remark
/ Failed items
1
2
3

Đại diện Chủ Đầu Tư Đại diện Tư vấn giám sát Đại diện Nhà thầu
Client Supervisor Contractor
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

Nội dung được lập ngay sau khi nghiệm thu và trình lên cho Chủ đầu tư. Báo cáo này không giải tỏa trách nhiệm của nhà thầu về các khiếm khuyết tìm thấy sau này. Content to be made as soon
after inspection and submit to Client. This content does not relive the responsibility of the contractor for any defect
 CHỦ ĐẦU TƯ/ TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU/
CLIENT CONSULTANT CONTRACTOR

NỘI DUNG KIỂM TRA

Số/ No: PH/LM/BP/M/___________
BẢNG THỐNG KÊ VẬT LIỆU
Inspection Content Ngày/ Date: 10/06/2016

List of material Số tờ/ Sheet:01/01

Công trình/ Project : Chung cư CC2 - Khu trung tâm Nam Rạch Chiếc/ Palm Heights - Phase 1B.

Địa chỉ/ Address: Khu Trung Tâm Nam Rạch Chiếc, Quận 2, HCM/ Palm City , Dist 2, HCMC

Chủ đầu tư / Client : Công ty TNHH Nam Rạch Chiếc/ Nam Rạch Chiếc Limited Liability Company

Tư Vấn Giám Sát / Supervision Consultant : Công ty TNHH Apave Châu Á - Thái Bình Dương/ Apave Asia - Pacific Limited Company

Nhà Thầu Thi Công / Contractor : Công ty TNHH L&M Foundation Specialist Việt Nam/ L&M Foundation Specialist Viet Nam Co. Ltd

Hạng mục/ Item: Cọc khoan nhồi TN & Đại trà/ Test & mass bored
Vị trí /Location:Tại hiện trường/ At the site
piles

I. Tài liệu tham khảo/ Reference Documents :

Tài liệu thiết kế :
S_ALL_10_01, S_ALL_11_01, S_00_11_01, S_00_10_01/_02/_03/_04
Design documents:
Quy định kỹ thuật
Tiêu chí kỹ thuật của dự án/ Project Spectification
Specifications:
Quy định, Tiêu chuẩn
TCVN 9395:2012, TCVN 4453:1995
Regulations, standards
Quy trình nội bộ
Biện pháp thi công được phê duyệt / Method statement construction Approved
Internal procedures :
II. Nội dung kiểm tra/Inspection checklist:
Bảng tổng hợp vật tư nghiêm thu/ Inspection Material Checklist:

Khối lượng/
STT Tên vật tư/ Name of Số lượng/ Quantity Ghi chú/
Chủng loại/ Type Volume Ngày Nhập
No. Material ( Cây/ Tree) Remark
(Kg)

4 68 2,374 8/10/2016

5 152 11,228 8/10/2016

Đại diện Chủ Đầu Tư Đại diện Tư vấn giám sát Đại diện Nhà thầu
Client Supervisor Contractor
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

Nội dung được lập ngay sau khi nghiệm thu và trình lên cho Chủ đầu tư. Báo cáo này không giải tỏa trách nhiệm của nhà thầu về các khiếm khuyết tìm thấy sau này. Content to be made as
soon after inspection and submit to Client. This content does not relive the responsibility of the contractor for any defect

Page 4