CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU

CLIENT CONSULTANT CONTRACTOR

NỘI DUNG KIỂM TRA Số/ No: VGSI-AFA-PE-HB-ITP-CSS-001

LỚP ĐÁ HẠ NỀN Ngày/ Date: 13/08/2019

INSPECTION CONTENT Số tờ/ Sheet:

CHECKING STONE SUBSTRATE
Công trình/ Project : NHÀ MÁY SẢN XUẤT CỐP PHA NHÔM/ AL FORM MANUFACTURING FACILITY

Đường số 12, KCN. Nhơn Trạch 6, Xã Long Thọ, Huyện Nhơn Trạch, Tỉnh Đồng Nai
Địa chỉ/ Address :
Road 12, Nhon Trach 6 IP., Long Tho Commune, Nhon Trach District, Dong Nai Province

Công ty TNHH MTV Việt Nam GS Industry

Chủ đầu tư/ Client:
Tư vấn giám sát/
Consultancy:
Đại diện nhà thầu/
Contractor:
Viet Nam GS Industry One Member LLC
Công Ty Cổ Phần Tư Vấn Xây Dựng Tổng Hợp
National of General Construction Consultants JSC.
Công Ty Cổ Phần Tập Đoàn Xây Dựng Hòa Bình
Hoa Binh Construction Group Joint Stock Company

Hạng mục/ Item: Vị trí/Location:

Đối tượng nghiệm thu/

Acceptance work Item

I. Tài liệu tham khảo/ Reference Documents :

Bản vẽ tham chiếu :
Drawing No.
Tiêu chuẩn kỹ thuật :
Tiêu chí kỹ thuật của dự án/ Project Specification
Specification
Qui phạm :
Standard, Code
Quy trình nội bộ :
Quy trình quản lý chất lượng của dự án/ Project quality management procedure
Internal Procedures

II. Nội dung kiểm tra/ Inspection checklist:

Thông tin
No Diển giải công việc Ý kiến Ghi chú
Description Comment Remark
Information

Công tác chuẩn bị / Preparation works:

Đã có kiểm tra lớp đất đắp nền hạ hoặc kiểm tra lớp đá bên dưới/
The day to check ground backfill substrate or to check stone layer below:
1 Kiểm tra vật liệu đá/ check stone materials:

Kiểm tra các mốc định vị/ check benchmark:

Các mốc cao độ đã có và đã kiểm tra/
Level benchmark checked:

Trang 1/2
 Thông tin
No Diển giải công việc Ý kiến Ghi chú
Description Comment Remark
Information

Kiểm tra chất lượng thi công/ Check executed quality :

Chiều dày lớp đá/ Thickness of stone layer:

Độ ẩm trong quá trình lu lèn/ Moisture of roller process

2 Đã có bản vẽ khảo sát cao độ sau khi đắp với cao độ sai lệch lớn nhất so với
thiết kế/
Have survey level drawing after backfill with level different maximum of design

Hệ thống thoát nước tạm/ Drainage system temporary

Kiểm tra mođun đàn hồi đã thực hiện và đã có kết quả ngày/
Checked elastic modul and day result:

Ghi chú : P: Đạt yêu cầu (Pass); NC: không đạt yêu cầu (Non comform); N: không kiểm tra( No inspection);
NO : không có (Not) ;Y : Có (Yes)
III. Kết luận/ Conclusion:

Lần kiểm tra Đạt hay không đạt Những mục không đạt Ghi chú
/ The number of Inspection / Pass or Fail / Failed items / Remark

Đại diện Chủ đầu tư Đại diện Tư vấn giám sát Đại diện Nhà thầu
Client Consultancy Contractor
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

Trang 2/2