‫تنازل‬

‫أنا الموقعة أسفله اآلنسة‪ :‬امال مغفور‬

‫الحاملة لجواز السفر رقم‪N 510953 :‬‬
‫الساكنة بـ‪ :‬سيدي أحمد الضاوي زنقة ‪ 22‬رقم ‪46‬‬
‫الفقيه بن صالح‬

‫أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضي وأنا يف كامل قواي العقلية أنين أتنازل تنازال‬
‫تاما وال رجعة فيه عن الشكوى اليت قمت هبا لدى مفوضية الشرطة بالفقيه بن صاحل‬
‫بتاريخ‪:‬الثالثاء ‪ 5‬يونيو ‪ 2007‬ضد السيد صالح الدين احلرشي احلامل لبطاقة التعريف‬
‫الوطنية رقم‪ IB173466:‬الساكن سيدي أمحد الضاوي زنقة ‪ 21‬رقم ‪ 47‬الفقيه بن صاحل‪.‬‬

‫هذا ما أتنازل عليه مبحض إراديت وحبسن نية‬

‫والسالم‬

‫حرر بالفقيه بن صالح بتاريخ‪12/06/2007:‬‬

‫اإلمضاء‪:‬‬