ቀን……………………

ለ…………………ፍርድ ቤት
………..

ከሣሽ ………(ስም)------------ -----------------

አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

ተከሣሽ………(ስም)------------ -----------------
አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

በፋብሪካ አማካኝነት የደረሰ ጉዳት እንዲካስ የቀረበ ክስ፡፡

1.ፍርድ ቤቱ በ---------------መሠረት ጉዳዩን ለማየት የሥረ ነገርና የሥፍራ(የአካባቢ) ሥልጣን አለው፡፡

2.ክስ የቀረበበት የገንዘብ መጠን ብር------------------- ነው፡፡
3.-------------------------------------(ከሣሽ ክስ የሚያቀርበው በጠበቃነት/በነገረፈጅነት/በወኪልነት ከሆነ ይህንኑ
መግለፅ)
4.--------------------------------------- (ከሳሽ ወይም ተከሳሽ በሕግ ችሎታ የለውም ከተባለ ይህንኑ መግለፅ)

5.የክሱ ዝርዝር ሁኔታ

5.1.ተከሣሽ በ ------------ክልል------------ክፍለከተማ/ዞን-----------ወረዳ----------ቀበሌ ልዩ ስሙ
--------------ተብሎ በሚታወቅ ቦታ በ----------------------ሕግ መሠረት ተቋቁሞ በተሰጠው
ፈቃድ መሠረት በ ---------------------- ስራ ላይ የተሰማራ የ----------------- ፋብሪካ ነው፡፡
5.2.ከሣሽ ከ---------ቀን ---------ዓ.ም እስከ ---------------- ድረስ ከተከሳሽ ፋብሪካ በ-------------
አቅጣጫ ------------ርቀት ላይ የሚገኝ ነዋሪ ነው፡፡
5.3.ተከሳሽ ፋብሪካ በ-----------ቀን-----------ዓ.ም/ከ-----------ቀን--------ዓ.ም እስከ---------------
ቀን----------ዓ.ም ድረስ ባሉት ቀናት በለቀቀው የተበከለ/----------ንጥረ ነገር የያዘ
ፈሳሽ/ሽታ/ጭስ ምክንያት በከሳሽ -------------------------------(ጉዳት የደረሰበት የከሳሽ ንብረት
ወይም የጤና ጉዳት ይገለፅ) ጉዳት ደርሷል፡፡
5.4. ከሳሽ በተጠቀሰው ፋብሪካ በተፈጠረበት ችግር ምክንያት ለደረሰበት መታወክ መታከሚያ ከፍተኛ
ወጪ ከማውጣቱም በላይ በንብረቱ ላይ በደረሰ አደጋ ለከፍተኛ ኪሳራ ተዳርጓል፡፡
6.ስለዚህ፡-
1.ከሳሽ ለሕክምና ያወጠውን ወጪ ብር-------------------------------- ፣
2.ከሳሽ ለደረሰበት የንብረት ኪሳራ ብር-------------------------------- ከ-----------ቀን -------ዓ.ም
ጀምሮ ከሚታሰብ ----------በመቶ ወለድ ጋር ፣
3.ከሳሽ ይህንን ክርክር ለማካሄድ ለ------------------፣----------------እና-----------------ያወጣቸውን
ወጪዎች ብር-----------------------------------፣በድምሩ ብር--------------------
( ብር)

ተከሣሽ እንዲከፍል እንዲወሰንልኝ ለፍርድ ቤቱ አመለክታለሁ፡፡

እኔ እስከማውቀው ድረስ ከዚህ በላይ የተጠቀሠው ነገር በሙሉ እውነትና ትክክል መሆኑን አረጋግጣለሁ፡፡

ከሣሽ

ቀን……………………
ለ…………………ፍርድ ቤት
………..

ከሣሽ ……(ስም)------------ -----------------

አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

ተከሣሽ……(ስም) .-------------------------
አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

በፍትሐብሔር ሥነ ሥርዓት ሕግ ቁጥር መሠረት የቀረበ የማስረጃ ዝርዝር

1.የሰው ማስረጃ
በተከሣሽ ፋብሪካ ጉዳት የደረሰብኝ ስለመሆኑ የሚመሰክሩ
1. (ስም) ------------ -----------------
አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ-------- የቤት ቁ.----------
2.
.
.

2.የጽሑፍ ማስረጃ
2.1.ከተከሣሽ ፋብሪካ በወጣ ------------- ምክንያት በከሣሽ ላይ የደረሰውን ጉዳት የሚያሳይ --------ገጽ
የሐኪም ማስረጃ ፎቶ ኮፒ ( ዋናው-----------------ጋር ይገኛል)፣

2.2.ከሣሽ ለሕክምና ያወጣሁትን ወጪ የሚያስረዱ ደረሰኞች ----- ገጽ ፎቶ ኮፒ

( ዋናው----------------ጋር ይገኛል)፣
.
.

የክሱ ጭብጥ ካልተለወጠ በቀር ከዚህ በላይ ከቀረበው ውጭ ሌላ አስረጅ ወይም ማስረጃ የሌለኝ
መሆኑን አረጋግጣለሁ፡፡

ከሣሽ