ቀን --------------

1.የቀጣሪው /ውል ሰጭው/ሙሉ ስም ኑ ካፌ

አድራሻ፡ አ/አ ክ/ከተማ ቦሌ ወረዳ 14 የቤት.ቁ B17/01

ስልክ 0952000099/0952000999

2.የተቀጣሪው /ውል ተቀባይ ስም ---------------------------------------------------------

አድራሻ፡--------------------ክ/ከተማ-------- ወረዳ---------የቤት.ቁ-------ስልክ ---------------------

የወር ደመወዝ ------------------------------------- የስራ ዓይነት ----------------------------------

3.የተቀጣሪው /ውል ተቀባይ /ተያዥ ሙሉ ስም

አድራሻ፡- ክ/ከተማ -------- ወረዳ --------- የቤት.ቁ -------

የዋሷትናዋ ዓይነትና

 በቀበሌ መታወቂያ ቁጥር

 በንግድ ፈቃድ ከሆነ የንግድ ፈቃድ ቁጥር
 የመስራቤት መታወቅያ ቁጥር

እኔ ከዚህ በላይ ስሜ የተጠቀሰው የተቀጣሪ/የተቀጣሪዋ ተያዥ ተቀጣሪው በተመደበበት በተመደበችበት

የሥራ ድርሻ ለሚያጠፋው ለምታጠፋው ጥፋት ዋስ/ተያዥ መሆኔን ግዴታ ውል 1933 ዓ/ም በወጣው አዋጅ
ቁጥር 42 አንቀፅ 1/22/12 መሰረት ተጠያቂ መሆኔን ተስማምቼ በተለመደው ፊርማዬ አረጋግጣለሁ፡፡

1. የቀጣሪው ስምና ፊርማ -------------------------------------

2. የዋስ/ተያዥ ስምና ፊርማ -------------------------------------
3. የተቀጣሪው ስምና ፊርማ -------------------------------------