ቀን…………

…………

ለ…………………ፍርድ ቤት
………..

አመልካች ………(ስም)------------ -----------------

አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

ተጠሪ………የለውም

በተፋጠነ ሥነ ሥርዓት ታይቶ እንዲወሰን በቃለ መሐላ ተደግፎ የቀረበ አቤቱታ፡፡

1.ፍርድ ቤቱ በ---------------መሠረት ጉዳዩን ለማየት የሥረ ነገርና የሥፍራ(የአካባቢ) ሥልጣን አለው፡፡

2.------------------------------------(ከሣሽ ክስ የሚያቀርበው በጠበቃነት/በነገረፈጅነት/በወኪልነት ከሆነ ይህንኑ መግለፅ)
3.--------------------------------------- (ከሳሽ ወይም ተከሳሽ በሕግ ችሎታ የለውም ከተባለ ይህንኑ መግለፅ)
4.አቤቱታው የግል ስም እንዲለወጥ የቀረበ ነው፡፡

5.የአቤቱታው ዝርዝር ሁኔታ

3.1.አመልካች ከዚህ በፊት ----------- ---------- በሚል ስም እጠራ ነበር፡፡

3.2.ሆኖም አሁን በ
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------- ምክንያት ቀደም ሲል ስጠራበት የነበረው ስም ቀርቶ
----------------------------- በሚል ስም እንድጠራ እንዲፈቀድልኝ ለፍርድ ቤቱ አመለክታለሁ፡፡

እኔ እስከማውቀው ድረስ ከዚህ በላይ የተጠቀሠው ነገር በሙሉ እውነትና ትክክል መሆኑን በቃለ
መሐላ አረጋግጣለሁ፡፡

አመልካች

ቀን……………………
ለ…………………ፍርድ ቤት
………..

አመልካች ……(ስም)------------ -----------------

አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ--------
የቤት ቁ.----------

ተጠሪ……የለውም

በፍትሐብሔር ሥነ ሥርዓት ሕግ ቁጥር መሠረት የቀረበ የማስረጃ ዝርዝር

1.የሰው ማስረጃ
አመልካች በ(ስም) --------------- -------------- በሚባል ስም እጠራ እንደነበር የሚመሰክሩ
1. (ስም) ------------ -----------------
አድራሻ፡-ክልል---------ክፍለከተማ/ዞን/---------------ወረዳ-------ቀበሌ-------- የቤት ቁ.----------
2.
.
.

2.የጽሑፍ ማስረጃ
2.1.በ-------------ቀን ---------ዓ.ም ከ------------------------------------- የተሰጠ የመታወቂያ ቁጥር --------
የሆነ የአመልካች መታወቂያ ወረቀት ----- ገጽ ፎቶ ኮፒ (ዋናው -------------- ጋር ይገኛል)፣
2.2.በ---------ቀን---------ዓ.ም የተሰጠ የትምህርት ማስረጃ ---ገጽ ፎቶ ኮፒ (ዋናው-----------------ጋር
ይገኛል)፣
.
.

የክሱ ጭብጥ ካልተለወጠ በቀር ከዚህ በላይ ከቀረበው ውጭ ሌላ አስረጅ ወይም ማስረጃ የሌለኝ
መሆኑን አረጋግጣለሁ፡፡

አመልካች