CTY CP DỊCH VỤ KỸ THUẬT

ĐIỆN LỰC DẦU KHÍ VIỆT NAM

CHI NHÁNH NHƠN TRẠCH
PHIẾU CÔNG TÁC Số: 203/08/23
1. Cấp cho:
1.1. Người lãnh đạo công việc (nếu có):
1.2. Người chỉ huy trực tiếp: Trương Hữu Phong
1.3. Người giám sát an toàn: Trương Hữu Phong
1.4. Nhân viên đơn vị công tác: 1 người.
Bậc ATĐ; Sổ Bậc ATĐ; Sổ
Stt Họ và tên Stt Họ và tên
HL/Thẻ AT số: HL/Thẻ AT số:
32/2021/TATLĐ
1 Hồ Tố Nam 4

2 5

3 6
1.5. Địa điểm công tác: Khu vực nhà điều khiển trung tâm
1.6. Nội dung công tác: Vệ sinh, kiểm tra hệ thống lạnh Nhà điều khiển trung tâm (WO: 1013638)
1.7. Khu vực không gian hạn chế (nếu có):
- Khu vực 1 : ...................................... theo GPLV trong KGHC số ............................................................
- Khu vực 2 : ...................................... theo GPLV trong KGHC số ............................................................
- Khu vực 3 : ...................................... theo GPLV trong KGHC số ............................................................
1.8. Thời gian theo kế hoạch:
- Bắt đầu công việc: 28-08-2023 08:00:00
- Kết thúc công việc: 28-08-2023 17:00:00
1.9. Điều kiện an toàn cần thiết để tiến hành công việc: Lưu ý các biển pháp an toàn điện.
Người cấp phiếu:
Họ và tên: Trần Nguyên Huy Chức vụ: PQĐ PX Điện-Tự động Chữ ký.....................

2. Thủ tục cho phép công tác:

2.1. Các biện pháp an toàn tại địa điểm công tác do đơn vị QLVH thực hiện:
Stt Nội dung - yêu cầu Thực hiện
1
2
3
4
2.2. Lưu ý các nguy cơ mất an toàn tại địa điểm công tác:
Khu vực đang vận hành Điện áp cao Dễ cháy nổ
Hóa chất độc hại Nhiệt độ cao Làm việc trên cao
Không gian chật hẹp, trơn trượt Áp suất cao Độ ồn cao
...........................................................................................................................................................................
2.3. Các biện pháp an toàn khác đơn vị công tác cần bổ sung:
..........................................................................................................................................................................
2.4. Làm việc trong KGHC:
- Đồng ý triển khai thực hiện GPLV trong KGHC số: .....................................................................................
2.5. Cho phép đơn vị công tác tiếp nhận địa điểm công tác lúc…........giờ ............ngày…......../......... ../….....
Người cho phép:
Họ và tên: Chức vụ: ........................................ Chữ ký.....................

3. Đơn vị công tác tiếp nhận địa điểm công tác

3.1. Đã kiểm tra các biện pháp an toàn tại hiện trường:......................................................................................
3.2. Đã làm thêm các biện pháp an toàn: ..........................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Bắt đầu tiến hành công việc lúc ....….....giờ ...........phút, ngày ............tháng….......năm…...…....

1
Người lãnh đạo công việc: ...................................................... Chữ ký ..........................
Người chỉ huy trực tiếp: ...................................................... Chữ ký ..........................
Người giám sát an toàn: ...................................................... Chữ ký ..........................
Người quản lý thiết bị tại chỗ: ...................................................... Chữ ký ..........................

4. Thay đổi nhân lực đơn vị công tác:

4.1. Thay đổi nhân viên đơn vị công tác:
Thời gian Người cấp PCT/ Người
TT Họ và tên nhân Bậc AT điện, Đến làm Rút khỏi Người LĐCV Cho phép
viên thay đổi – ký tên Sổ theo dõi HL/ (ký tên) (Ký tên)
thẻ AT số
1
2
3
4.2. Thay đổi người chỉ huy trực tiếp hoặc người giám sát an toàn:
Phiếu thay Người CHTT hoặc Người Người thay đổi
TT GSAT số………… Thời điểm thay đổi (ký, ghi rõ họ tên)
(..giờ...ngày…/…/..) Người rút khỏi Người đến thay
1
2

5. Cho phép làm việc và kết thúc công tác hàng ngày; di chuyển nơi làm việc:
Thời gian Người LĐCV Người cho phép
TT Địa điểm công tác Bắt đầu Kết thúc Người CHTT
1
2
3
4

6. Kết thúc công tác và khóa PCT:

6.1. Toàn bộ công tác đã kết thúc, dụng cụ đã thu dọn, người và biện pháp an toàn do đơn vị công tác thực hiện đã rút
hết, bảo đảm an toàn của nơi làm việc. Người chỉ huy trực tiếp đơn vị công tác đề nghị trả lại địa điểm công tác cho
Ông (bà) ……..………........chức vụ …………............đại diện đơn vị QLVH lúc
…........giờ ............ngày............tháng..........năm...........
Lý do kết thúc : ...............................................................................
Người chỉ huy trực tiếp: ............................................................................... Chữ ký: ................................
Người lãnh đạo công việc: ............................................................................ Chữ ký: ...............................
6.2. Người cho phép tổ chức kiểm tra thực tế hiện trường cùng người chỉ huy trực tiếp và người lãnh đạo công việc
để nhận lại địa điểm công tác và khóa PCT.
Phiếu công tác đã khoá lúc …. giờ .… phút .… ngày .… tháng ..… năm …….
Người quản lý thiết bị tại chỗ (ký và ghi rõ họ tên):………………………………………..........................
Người cho phép (ký và ghi rõ họ tên):………………………………………................................................
6.3. Người CHTT/ Người LĐCV trả PCT đã khóa và trả về nơi Người cấp PCT.
Người cấp phiếu công tác (ký và ghi rõ họ tên):…………………………………………............................

2
 CTY CP DỊCH VỤ KỸ THUẬT
ĐIỆN LỰC DẦU KHÍ VIỆT NAM
CTY ĐIỆN LỰC DẦU KHÍ NHƠN TRẠCH
PHIẾU THAY NGƯỜI CHỈ HUY TRỰC TIẾP
Số ……/……./……

Tại Phiếu công tác số: 203/08/23

Họ tên người CHTT: Ông Trương Hữu Phong
Sẽ được thay thế bởi: Ông ……………………………..Chức vụ:………………
Để tiếp tục thực hiện vai trò, nhiệm vụ chức danh người CHTT tại PCT trên.
Kể từ …….giờ…….ngày……./……./…….
Ý kiến người cho phép Người cấp phiếu thay người CHTT
(Ký, ghi rõ họ tên) (Là người cấp PCT trên)
Họ tên:………………………………
Chức vụ:…………………………….
Chữ ký:……………………………...
Phiếu này được quản lý và lưu giữ cùng PCT tương ứng.

3
 CTY CP DỊCH VỤ KỸ THUẬT
ĐIỆN LỰC DẦU KHÍ VIỆT NAM
CTY ĐIỆN LỰC DẦU KHÍ NHƠN TRẠCH
PHIẾU THAY NGƯỜI GIÁM SÁT AN TOÀN
Số ……/……./……

Tại Phiếu công tác số: 203/08/23

Họ tên người GSAT: Ông Trương Hữu Phong
Sẽ được thay thế bởi: Ông ……………………………..Chức vụ:………………
Để tiếp tục thực hiện vai trò, nhiệm vụ chức danh người GSAT tại PCT trên.
Kể từ …….giờ…….ngày……./……./…….
Ý kiến người cho phép Người cấp phiếu thay người GSAT
(Ký, ghi rõ họ tên) (Là người cấp PCT trên)
Họ tên:………………………………
Chức vụ:…………………………….
Chữ ký:……………………………...
Phiếu này được quản lý và lưu giữ cùng PCT tương ứng.

4
 PHỤ LỤC PHIẾU CÔNG TÁC Số PCT: 203/08/23

1. Nhân viên đơn vị công tác:

Stt Họ và tên Bậc ATĐ; Sổ HL/Thẻ AT số :..........
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

5
 PHỤ LỤC PHIẾU CÔNG TÁC Số PCT: 203/08/23

2. Thay đổi nhân lực đơn vị công tác:

2.1. Thay đổi nhân viên đơn vị công tác
Thời gian Người cấp Người cho
TT Họ và tên nhân viên thay đổi Bậc ATĐ, Sổ PCT/Người phép
(ký tên) theo dõi HL/thẻ Đến làm Rút khỏi LĐCV (ký tên)
AT số:........... (ký tên)

2.2. Thay đổi người chỉ huy trực tiếp hoặc người giám sát an toàn :
Người thay đổi
TT Theo Phiếu thay Người CHTT hoặc Thời điểm thay đổi (ký, ghi rõ họ tên)
Người GSAT số……… (..giờ... ngày…/…/..) Người rút khỏi Người đến thay

6
 PHỤ LỤC PHIẾU CÔNG TÁC Số PCT: 203/08/23

2.3. Danh sách nhân viên đơn vị công tác thay đổi
Thời gian Họ, tên Người CHTT
TT Họ và tên nhân viên thay đổi – Sổ theo dõi Đến làm Rút khỏi Người cấp Ký tên
ký tên HL/thẻ AT, phiếu/
Bậc ATĐ LĐCV

7
 PHỤ LỤC PHIẾU CÔNG TÁC Số PCT: 203/08/23

3. Cho phép làm việc và kết thúc công tác hàng ngày; di chuyển nơi làm việc:
Thời gian Người LĐCV
TT Địa điểm công tác Người cho phép
Bắt đầu Kết thúc Người CHTT