Professional Documents
Culture Documents
Matriks APKK - R
Matriks APKK - R
PELAYANAN K
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK DAN
RUJUKAN
ELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL DI RUMAH
SAKIT
PROPINSI :
KABUPATEN / KOTA :
RUMAH SAKIT :
INSTRUMEN
NATAL DI RUMAH
DASHBOARD STANDAR KINERJA TATA KELO
80%
75% 75%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL NEONATAL
g r afi k c ap ai an s t an d ar k i n e r j a k l i n i s
mat e r n al
120%
100%
100%
80% 75
60%
100%
100%
80% 75
60%
40%
20%
0% 0% 0%
0%
Respon PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Persalinan
Emergensi Macet Prematur
C ap ai an S t an d ar Ki n e r j a k l i n i s
n e o n at al
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0%
si tu
s g si tu
s
si a
n an ra k
ge oa
n
Ke
j i d n a
sfi
er e h o A
Em N De sN
e
si si
on a
s p si t Se
p
Re su d
Re tu
s
n a
o
Ne
c ap ai an p r o s e s k i n e r j a k l i n i s
n e o n at al
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
i i
ns t us ng as tu
s
sia
ge an ja idr a fik
er eo Ke h on As
Em is N De Ne
on ita p sis
sp s Se
Re esu s
R
a tu
eon
N
GR A F IK Capai an St andar Ki ne r ja
TA TA ke l ol a kl i ni s
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
G r afi k C ap ai an s t an d ar k i n e r j a k l i n i s
p e n c e g ah an i n f e k s i
100%
90%
80%
70%
60%
50%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0%
0%
Kamar Bersalin Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI T
dan Ruang Nifas Darurat Pencegahan
COVID19
g r afi k c ap ai an s t an d ar k i n e r j a
r u j u k an
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0
0%
Jejaring ru- Kesiapan UGD Ambulan AMPSR Akuntabilitas Pembinaan Rujukan
jukan 24 Jam Gadar Publik Kembali
JA TATA KELOLA KLINIS & RUJUKAN PELAYANAN MATNEO
RUMAH SAKIT : 0
PROSES
0% 0% 0% 0% 0% 0%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
NEONATAL TATAKELOLA KLINIS PENCEGAHAN INFEKSI
G R A F I K C A P A I A N P R O S E S KI N E R JA KL I N I S
M A TE R N A L
120%
100%
100%
75% 80%
60%
40%
100%
100%
75% 80%
60%
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
salinan Persalinan Total Respon Emergensi PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalin
Macet Prematur
i i SI
tu
s
si a -1
9 m em
ia si f A
n a
sfi
k ID er li k ne
m sl u la
o V ot bi Ek o
e A
CO Hi
p og ru I ke
l
si sN an Hi
p
ili AS ta
g
er
b & Ta
en p D
sd Hi IM
u
n at
o
Ne
i i if I
us s ia 19 rm m ia s AS
na
t
fik I D- t e lik
e em slu a
eo As V po g bi
n k ol
N CO Hi po u IE k el
an Hi ilir AS a
sis rb & Ta
t
ng pe D
s de H i IM
a tu
eon
N
G R A F I K C A P A I A N P R O S E S KI N E R JA
TA TA KE L O L A KL I N I S
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
ja n at
n er asie rak
i Ki P y a
as an as
alu at M
m &
Ev ela a
s rg
Ke lu
a
u
&
, Ke
ut is en
M
an Pa
at n
g k
y aa
n
eni rd
a
P be
m
Pe
g r afi k c ap ai an p r o s e s k i n e r j a k l i n i s
p e n c e g ah an i n f e k s i
100%
90%
80%
70%
60%
50%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
at Tetakelola PI Total 0%
Pencegahan Kamar Bersalin dan Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat
COVID19 Ruang Nifas Darurat
g r afi k c ap ai an P R O S E S k i n e r j a
r u j u k an
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Pembinaan Rujukan TOTAL Jejaring rujukan Kesiapan UGD Ambulan AMPSR Akuntabilitas
Kembali 24 Jam Gadar Publik
NAN MATNEO DI RUMAH SAKIT
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0%
PROSES STANDAR PROSES
HAN INFEKSI TOTAL
KL I N I S Pendampingan ke
P1
P2
P3
75%
75%
0% 0%
Sepsis Maternal Persalinan Macet Persalinan Total
Prematur
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0% 0% 0%
A SI K LR AL
la PM BB TO
T
l o
ake
t
Ta
0%
I K
AS LR E S
a PM BB OS
ol R
el P
t ak AN
Ta PAI
CA
Pendampingan ke
P1
P2
P3
at t al
rak To
y a
as
M
a &
arg
lu
, Ke
is en
Pa
n
y aa
da
er
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0% 0%
r Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI Total
Darurat Pencegahan
COVID19
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0% 0% 0% 0% 0%
AMPSR Akuntabilitas Pembinaan Rujukan TOTAL
Publik Kembali
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
10/07/2022 15/07/2022
04/10/2022 08/10/2022
10/07/2022 15/07/2022
04/10/2022 08/10/2022
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
17/12/2021 22/12/2021
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
RESPON EMERG
PRE-EKLAMPS
EKLAMPSIA
PERSALINAN M
MATERNAL
S PADA MATERNAL
ALINAN PREMATUR
NO STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POST
PARTUM
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
4 Melakukan aktivasi respon awal emergensi obstetri
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KRITERIA VERIFIKASI
Tim respon awal emergensi terdiri dari 3 orang yang merupakan salah satu
dari berikut ini: bidan, perawat dan dokter umum
0 0 0 0
Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri ‐neonatal yang
berisi:
Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas terkait aktivasi “code blue” untuk
kondisi henti jantung/henti nafas
• Fasilitas melakukan simulasi aktivasi “code blue” secara berkala
• Eklampsia
• Syok
• Syok
• Perdarahan postpartum
• Eklampsia
30/12/1899
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI
CATATAN CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 0 0 0 0
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai Nilai
15/07/2022
Standar Proses Standar
7 7 Total Standar Kinerja 7
1 1 Total Diobservasi 1
0 0.00 Total Pencapaian 0
0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan
Tanggalke :
Self P3
Assesement : 04/10/2022
Tanggal Verifikasi : 08/10/2022
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
0 0.00 0 0 0 0 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
Nilai Nilai
08/10/2022
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
1 Total Diobservasi 2 2
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Respon Emergensi Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
RUANG
NO STANDAR KINERJA
1 PERALATAN
• Masker oksigen
• Tensimeter
• Stetoskop
• Condom Catether
Obat‐obat umum:
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diazepam
• Diphenhydramine atau phenergan
• Ephedrin
• Lidocain
• Dexamethason
Obat obstetric:
• Ergotamine inj
• Oxytosin inj
• Nifedipin
3
PERSEDIAAN LAINNYA
• Plester
• Povidone iodine 10% dan alkohol
• Kain kassa steril
• Kateter vena dengan ukuran 16,18
• Cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus
• Aqua bides
• Xylocain Jelly untuk intubasi
• Sarung tangan steril
• Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
P1 Pendampingan
Tanggalke :
Self Pendampingan
Tanggalke :
Self
Assesement : Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
RUANG BERSALIN
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
POSTPARTUM
RUANG
RUANG
CATATAN CATATAN
CATATAN
PERDA
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil yang dirujuk ke
poliklinik ANC dengan
anemia dalam kehamilan
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom
catatan
Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan perdarahan postpartum di fasilitas 1
kesehatan
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat
rujukan terkait perdarahan postpartum
30/12/1899
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1
1 1.00 0
1 1.00 0
1 1
1 1.00 0
1
1 1.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
1 1.00 0
1 1.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
Melihat catatan rekam medis pada semua ibu hamil yang dirujuk untuk
konsultasi di poliklinik karena tekanan darah tinggi
• Dilakukan pemeriksaan tekanan darah di poliklinik setidaknya 2 kali
dengan jarak minimal 15 menit , dan dilakukan pengukuran setelah
memberikan kesempatan ibu untuk beristirahat sejenak.
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat
rujukan terkait preeklampsia berat/ eklampsia
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses
otal Standar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
30/12/1899
Standar Proses Standar
13 13 Total Standar Kinerja 13
0 0 Total Diobservasi 0
0% 0% % Pencapaian 0%
NILAI
PROSES
###
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0.00
###
0.00
###
0.00
0.00 ###
0.00 ###
0.00 ###
###
0.00
0.00 ###
0.00 ###
###
0.00
0.00 ###
Nilai
Proses
13
0.00
0%
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan
infeksi intrapartum atau ketuban pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat
lain. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya
pada kolom catatan
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan
pelayanan terkait Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
• Catatan perbaikan pelayanan dalam bentuk PDSA terkait Sepsis
Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit terkait:
• Gentamisin IV
• Metronidazole IV/supp
• Syok sepsis
• Laparotomy/histerektomi obstetrik
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah dini atau infeksi intra
partum/khorioamnionitis atau pasca evakuasi abortus septik
mendokumentasikan:
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar
otal Standar Kinerja 12 12 Total Standar Kinerja 12
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
12 Total Standar Kinerja 12 12
0 Total Diobservasi 0 0
0% % Pencapaian 0% 0%
P
NO
STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
2
PERSALINAN PREMATUR Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik
Klinik (PPK) penatalaksanaan Persalinan Macet
3
Rumah Sakit memiliki dokumen Clinical Pathway
(CP) penatalaksanaan Persalinan Macet
4
Rumah Sakit melakukan audit CP penatalaksanaan
Persalinan Macet
5 Rumah Sakit menyusun, menetapkan,
melaksanakan pengumpulan, analisa dan pelaporan
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet
7
Alogaritma/job aid untuk penggunaan partograf
terlihat dengan jelas diletakkan di ruang bersalin
rumah sakit
Seksio Sesarea
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau reg
sesarea dengan riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam
tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan ter
terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji
catatan ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan
pelayanan terkait penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit
atatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio
cet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang
dilakukan dalam 6 bulan terakhir) dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila
t, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
• Partograf lengkap
• Informed consent
• Riwayat alergi
• Hematokrit atau hemoglobin sebelum operasi
• Golongan darah ABO/Rh
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal
• Oksitosin setelah operasi
• Laporan operasi
Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari setiap hari:
• Dokter SpOG untuk melakukan seksio sesarea cito
• Dokter Spesialis anestesi
• Tim perawat bedah
• Darah untuk persiapan transfusi
• Ruang Operasi dan Peralatan bedah untuk seksio sesarea
• Peralatan anestesi
• Ditetapkan response time untuk seksio sesaria pada kasus cito
adalah 30 menit (decision to knife)
Catatan rekam medis untuk ibu yang dirujuk dengan persalinan macet
mendokumentasikan:
• Partograf dari fasyankes rujukan yang terisi dengan lengkap
• Advis pra rujukan terkait stabilisasi pra rujukan pada kasus
persalinan macet
• Edukasi bagi ibu dengan riwayat persalinan macet terkait tanda-
tanda bahaya akibat komplikasi akibat persalinan macet
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi FKTP untuk melakukan
pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis)
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja 13
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
13 Total Standar Kinerja 13 13
0 Total Diobservasi 0 0
0% % Pencapaian 0% 0%
PE
NO
STANDAR KINERJA
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
Konfirmasi tersedianya:
• Inj deksametason 5mg minimal 5 ampul
• Jarum dan spuit steril sekali pakai
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus ‐kasus terakhir.
Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya
pada kolom catatan.
• Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP dan FKRTL
yang dapat digunakan apabila diperlukan agar penatalaksanaan
lanjut pasien dengan ancaman persalinan preterm dapat
terselenggara secara optimal
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar Proses
andar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 0 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 0 0
Total Diobservasi 0 0
% Pencapaian 0% 0%
RESPON EMERG
RESUSITASI NEO
KEJANG
DEHIDRAS
SEPSIS NEONA
NEONATAL
RESPON EMERGENSI
ASFIKSIA
RESUSITASI NEONATUS
NEONATUS COVID-19
KEJANG
HIPOTERMIA
DEHIDRASI
HIPOGLIKEMIA
SEPSIS NEONATUS
AL
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
19
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
NO STANDAR KINERJA
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
Manajemen Sarana dan Prasarana
NEONATUS COVID-19 2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan
emergensi neonatal tersedia dan selalu dalam
HIPOTERMIA kondisi siap pakai.
HIPOGLIKEMIA
Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli
HIPERBILIRUBINEMIA diperiksa secara teratur.
IMD
TATAKELOLA ASI
3 Manajemen Tata Kelola Klinis
PMK Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang
penatalaksanaan emergensi neonatal yang terlihat
oleh tenaga kesehatan
BBLR
3 Manajemen Tata Kelola Klinis
PMK Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang
penatalaksanaan emergensi neonatal yang terlihat
oleh tenaga kesehatan
BBLR
Manajemen Kualitas
5 a. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan
simulasi atau drill penatalaksanaan emergensi
neonatal secara rutin.
6 Manajemen Pemeliharaan
Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan
manajemen pemeliharaan peralatan emergensi
neonatal secara rutin.
Pendamping
RESPON EMERGENSI Tanggal Self Asse
Tanggal Ve
EMERGENSI
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
KRITERIA VERIFIKASI
sia
Catatan di fasilitas yang mendokumentasi-kan jadwal tugas terbaru tim
emergensi neonatal di unit yang bersangkutan pada tempat yang mudah
terlihat.
Tim emergensi terdiri dari spesialis anak dan termasuk salah satu dari berikut
ini: bidan, perawat, dokter umum.
na
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli
emergensi neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
Adanya algoritma/job aid (sesuai standar WHO) yang terlihat dengan jelas
untuk digunakan oleh staf yang berisi tentang:
• Resusitasi Neonatus
• Kejang
• Sepsis
• Dehidrasi Berat
• Kesulitan Napas
• Hipothermia
• Hipoglikemia
Buku register, formulir dan catatan harus tersedia di bagian neonatus dan diisi
sesuai petunjuk.
1. Buku register pasien
2. Formulir saat masuk
3. Catatan medis
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
BERSALIN
NILAI
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 1 1 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke : P
Tanggal Self Assesement : Tangga
Tanggal Verifikasi : T
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
BERSALIN
NILAI
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899 Tanggal (link ke tanggal
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kine
Total Diobservasi 1 1 Total Diobserva
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaia
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG SCN
NILAI
OPERASI
KAMAR
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
Tanggal (link ke tanggal verifikasi)
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6
Total Diobservasi 1 1
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
P
Respon Emergensi Tanggal
T
EMERGENSI
UNIT
NO STANDAR KINERJA
• Troli Emergency
•Konektor Jackson-Rees/Neo T
•Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. (untuk single nasal prong saat
transport)
Spuit1,3,5,10,20,50ml
•Epinefrin sediaan 1: 1000
• Laringoskop dengan daun lurus No. 00, 0, dan 1 yang berfungsi dengan baik
• Ephedrin
• Blender Oksigen
• Magyll Forceps
• Injeksi Diazepam
• Defibrilator
RUANG NICU
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
RUANG SCN
BERSALIN
BERSALIN
OPERASI
OPERASI
KAMAR
KAMAR
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN CATATAN
NO
STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3
• Kamar Bersalin
• Kamar Operasi
Kaji SPO tentang hal berikut:
• Pengkajian kelahiran berisiko (minimal ada 1 dari):
- Faktor risiko infeksi:
o Riwayat infeksi pada ibu KPD >18 jam
o Adanya demam > 38°C pada 2 minggu akhir
o Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada perut bagian bawah
o Adanya bukti infeksi saluran kemih, atau diare
o Kontraksi dini yang menyebabkan partus premature
- Faktor risiko non infeksi:
o Riwayat Konsumsi obat-obatan (obat hipertensi atau diabetes melitus)
o Pre-eklampsi / ekalmpsi
o Riwayat Perdarahan Selama kehamilan
o Adanya penyakit kronis lainnya pada ibu (TB, Jantung)
- Faktor risiko lainnya:
o Riwayat keguguran sebelumnya
o Janin tidak tumbuh
o Janin kurang aktif
o Plasenta akreta
• Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau Neonatologis secara teratur (minimal
harian)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
optimal di tempat rujukan terkait asfiksia neonatorum
Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu FKTP
melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus asfiksia neonatus
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00 ###
0.00
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0 0.00
Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
11 11 Total Standar Kinerja 11 11
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% 0% % Pencapaian 0% 0%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
• Pemeriksaan lainnya
- Mencari penyebab spesifik lainnya yang dicurigai (TORCH, kadar
amonia, asam amino dalam urine, USG kepala).
- Pemeriksaan aEEG (bila fasilitas tersedia)
- USG kranial untuk melihat adanya perdarahan dan luka parut
- CT Scan/MRI kepala untuk mendiagnosis malformasi dan
perdarahan otak.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus ‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Kultur darah
• Pemeriksaan darah lengkap
• Marker infeksi (CRP, procalcitonin)
12/30/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
ggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0.00
0.00
0.00
0.00
### ###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
### ###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
Perawatan
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus ‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Set OGT
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai
berikut:
• Pemeriksaan darah lengkap
• Elektrolit
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus ‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
12/30/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
ggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di
Balik yang O
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus ‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Catatan rekam medis :
• Neonatus dengan suspek infeksi dikonsultasikan segera (sesuai
SOP/KPI) pada Dokter Anak.
• Injeksi Gentamisin
• Injeksi Amikasin
• Jarum 27, 25
• Set PICC
• Set umbilikal
• Single dose
• Multi dose
• Lain-lain (jelaskan)
• Neonatal sepsis
Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
12/30/1899
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja 11
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
12/30/1899
Proses Standar Proses
11 Total Standar Kinerja 11 11
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan N
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
BBLR
2 Fasilitas kesehatan memiliki memiliki Standar
Prosedur Operasional (SPO) untuk
penatalaksanaan terapi hipotermia
3 Fasilitas menyelenggarakan Technical update
teknis regular terjadwal untuk diagnosis dan
penatalaksanaan asfiksia yang sering terjadi pada
neonatus
Catatan rekam medis untuk bayi dengan asfiksia mendokumentasikan hal ‐hal
berikut:
Anamnesis faktor risiko asfiksia pada ibu sebelum persalinan
• Primi tua
Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers, topi, ataupun selimut Jika bayi
dalam ventilator, jaga suhu humidifier di suhu biasa.
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Penatalaksanaan Neonatus CO
beserta Rujuk
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
BBLR
• Intoleransi minum
• Gejala lainnya
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang
Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19:
• Tanpa gejala
• Dengan gejala
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus ‐kasus terakhir. Jika tidak
dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• APD Level 3
Kaji SPO Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-19
Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-19
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 10 10 Total Standar Kinerja 10
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
10 Total Standar Kinerja 10 10
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Hip
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus ‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 10 10 Total Standar Kinerja 10
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
10 Total Standar Kinerja 10 10
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Hi
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
2 Dokter Anak melakukan evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua neonatus dengan
hipoglikemi
• Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah
Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti
berikut:
• Neonatal hipoglikemi
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja 11
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
11 Total Standar Kinerja 11 11
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Neonatus D
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
• TSH
• G6PD
• Bilirubin neonatus (Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek)
• Plot pada grafik nomogram untuk penentuan risiko
hiperbirubinemia sesuai usia gestasi (Grafik 1 terlampir)
• Plot pada grafik panduan sinar terapi untuk bayi sesuai usia gestasi
(Grafik 2 terlampir)
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai Nilai
Standar Proses Standar
0/1899 12/30/1899
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
Proses Standar Proses
12/30/1899
PROSES
0.00 ###
0.00 ###
Inisiasi Menyusu Dini (IM
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3 Algoritma/Job aid tentang Inisiasi Menyusu Dini
dan ASI Eksklusif yang terpasang dengan jelas
dilokasi pelayanan ibu hamil, nifas, neonatus dan
anak.
Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin dan ruang operasi:
• Syarat:
- Bayi bugar dengan usia gestasi ≥ 37 minggu
- BBL ≥ 2500 gr
- Tanda vital stabil
- Nadi kuat, regular
- Nafas teratur
- Suhu dan saturasi terukur
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
5 Total Standar Kinerja 5 5
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Tata
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Pendampingan ke :
Tata Kelola ASI di Rumah Sakit Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan
mengacu pada pedoman nasional/internasional:
Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu dan keluarga terkait perawatan BBLR
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Neonatu
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
2 Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
3 Riwayat Pemberian Nutrisi BBLR dalam 4 bulan
DEHIDRASI terakhir
(Angka menunjukkan nomor urut pasien. Apabila
SEPSIS NEONATUS >5, tuliskan dalam kolom catatan)
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00 ###
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
ar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0
apaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
an 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
TATA KELOLA KLINIS
JA KLINIS
KESELAMATAN
EN, KELUARGA
AKAT
EVA
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
2 Fasilitas kesehatan melakukan kajian/audit
terhadap kasus near miss secara rutin
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
PEMBERDAYAAN PASIEN,
KELUARGA & MASYARAKAT
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
Pendampingan ke :
EVALUASI KINERJA KLINIS Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali per bulan
tergantung jumlah kasus di fasilitas
• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang dihadiri
oleh profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak,
Anestesi, dokter umum, bidan dan perawat
• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari setiap kasus
near miss
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
• SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level 1 dan
level 2) harus dilakukan pada setiap kasus kematian ibu
• Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan pada setiap
kematian ibu dalam 24 jam oleh dokter spesialis Kebidanan
dan Tim Kebidanan
• Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada setiap
kematian ibu setidaknya dalam 2 minggu oleh Tim Kebidanan
dan Komite Medik
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi,
dokter umum, bidan dan perawatan
12/30/1899
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
Pendampingan ke :
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12/30/1899
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
PEMBERDAYAAN
M
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
PEMBERDAYAAN PASIEN, KELUARGA DAN Pendampingan ke :
MASYARAKAT Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12/30/1899
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
Nilai Nilai
0/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5
asi 0 0 Total Diobservasi 0 0
ian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% 0% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
KAMAR BERS
RUANG NI
RUANG OPE
PENCEGAHAN INFEKSI
TATAKELOLA PI
PENCEGAHAN COVID-19 DI
RS
SI
ANG PERINA
GAWAT DARURAT
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
RUANG GAWAT
DARURAT
2 Tata Ruang Kamar Bersalin sesuai protokol
TATAKELOLA P I pencegahan pengendalian infeksi pada pandemic
PENCEGAHAN COVID-19 covid-19
3 Tata Ruang Nifas sesuai protokol pencegahan
pengendalian infeksi pada pandemic covid-19
4 Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin, dan Ruang
Nifas mempunyai wadah pembuangan benda tajam
dan menggunakannya dengan sesuai standar
operating procedures (SOP)
5 Menyiapkan antiseptik di
Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
sesuai penggunaannya
5 Menyiapkan antiseptik di
Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
sesuai penggunaannya
TATAKELOLA PI
RUANG GAWAT
PENCEGAHAN
RUANG
RUANG OPERASI
PERINA
COVID-19 DI
DARURAT
RS
Pendampingan ke :
KAMAR BERSALIN & RUANG NIFAS Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
• Ruang Nifas
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang
laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan rapi
dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di
DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
12/22/2021
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/22/2021 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
8 Total Standar Kinerja 8 8
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
RUANG GAWAT
DARURAT
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
10 Menyiapkan antiseptik di Ruang Perina sesuai
penggunaannya
• Ruang Perina
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
Di Ruang Perina:
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok
12/30/1899
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
15 Menyiapkan antiseptik di Kamar Operasi dan
Ruang Paska Operasi (High Care) sesuai
penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
Pemrosesan Alat di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
RUANG PERINA
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
20 Menyiapkan antiseptik di Ruang Gawat Darurat
sesuai penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering
bertutup yang telah di DTT
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok
12/30/1899
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 1 1 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
TATAKELOLA
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
RUANG GAWAT
DARURAT
25 Kebijakan penggunaan APD di rumah sakit
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
Pendampingan ke :
TATAKELOLA PI PENCEGAHAN COVID-19 DI RS Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12/30/1899
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
encapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
PELAYANAN JEJ
KEGAWATDAR
PEMANFAATAN AMBUL
AKUNTA
JEJARING RUJUKAN GADAR M
RUJUKAN KEMBALI
N GADAR MATNEO
KEMBALI
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
3
4
PELAYANAN JEJARING SISTEM RUJUKAN
KEGAWATDARURATAN IBU DAN BBL
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4
0 0
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
2
RUJUKAN KEMBALI
PEMANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU DA
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2
2 2
0 0.00
0% 0%
NO
2
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVAILANCE DAN RESPON (A
SR)
STANDAR KINERJA
Identifikasi kematian di RS
Melihat apakah RS :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3
0 0
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
3
AKUNTABILITAS PUBLIK
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
3 3
2 2
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2
0 0
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2
0 0
0 0.00
0% 0%
MATERNAL
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Respon
Tanggal Verifikasi
ke Assesement Emergensi
P1 30/12/1899 30/12/1899 7
P2 10/07/2022 15/07/2022 7
P3 04/10/2022 08/10/2022 7
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Respon
Tanggal Verifikasi
ke Assesement Emergensi
P1 30/12/1899 30/12/1899 7
P2 10/07/2022 15/07/2022 7
P3 04/10/2022 08/10/2022 7
NEONATAL
NEONATAL
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Respon
Tanggal Verifikasi
ke Assesement Emergensi
P1 30/12/1899 30/12/1899 6
P2 30/12/1899 30/12/1899 6
P3 30/12/1899 30/12/1899 6
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Respon
Tanggal Verifikasi
ke Assesement Emergensi
P1 30/12/1899 30/12/1899 6
P2 30/12/1899 30/12/1899 6
P3 30/12/1899 30/12/1899 6
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
PENCEGAHAN INFEKSI
STANDAR TOTAL
Kamar Bersalin
Pendampingan Tanggal Self
Tanggal Verifikasi dan Ruang
ke Assesement
Nifas
P1 17/12/2021 22/12/2021 8
P2 30/12/1899 30/12/1899 8
P3 30/12/1899 30/12/1899 8
PROSES
Kamar Bersalin
Pendampingan Tanggal Self
Tanggal Verifikasi dan Ruang
ke Assesement
Nifas
P1 30/12/1899 30/12/1899 8
P2 30/12/1899 30/12/1899 8
P3 30/12/1899 30/12/1899 8
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
Tanggal Verifikasi
ke Assesement rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
Tanggal Verifikasi
ke Assesement rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
TABEL REKAPITULASI ALAT PANTAU KI
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
TOTAL STANDARD
Neonatus
Resusitasi Sepsis
Kejang Dehidrasi Asfiksia dengan COVID-
Neoantus Neonatus
19
11 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
TOTAL PROS
Neonatus
Resusitasi Sepsis
Kejang Dehidrasi Asfiksia dengan COVID-
Neoantus Neonatus
19
11 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
Respon
PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Macet
Emergensi
1 3 0 0 0
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
Respon
PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Macet
Emergensi
1 3 0 0 0
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
TOTAL STANDARD KINERJA (ST)
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Pemberdayaan
TOTAL Peningkatan Mutu & TOTAL NILAI
Evaluasi Kinerja Pasien, Keluarga
STANDARD Keselamatan Pasien CAPAIAN
& Masyarakat
Tetakelola PI
Ruang Gawat
Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan TOTAL STANDARD
Darurat
COVID19
0 0 1 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Tetakelola PI
Ruang Gawat
Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan TOTAL STANDARD
Darurat
COVID19
0 0 1 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 4 0 3 0
0 1 0 0 0
0 2 0 0 0
7 4 106 1 0
7 4 95 1 0
7 4 95 1 0
TOTAL ST
7 4 106 1 0
7 4 95 1 0
7 4 95 1 0
Persalinan
Pemberdayaan
MacetPeningka CAPAIAN
Pasien,
Evaluasi Kinerja tan Mutu &
Keselamatan
Keluarga & PROSES
Masyarakat
Pasien
CAPAIAN STANDAR
Tetakelola PI
Kamar Bersalin Ruang Gawat
Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan
dan Ruang Nifas Darurat
COVID19
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
CAPAIAN PROSES
Tetakelola PI
Kamar Bersalin Ruang Gawat
Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan
dan Ruang Nifas Darurat
COVID19
BSERVASI(SO) TOTAL SO
0 0 0 3 0% 100%
0 0 0 0 0% #DIV/0!
0 0 0 0 0% #DIV/0!
TOTAL
CAPAIAN PROSES CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PR
Neonatus
Sepsis
Kejang Dehidrasi Asfiksia dengan COVID- Hipotermi
Neonatus
19
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Neonatus
Sepsis
Kejang Dehidrasi Asfiksia dengan COVID- Hipotermi
Neonatus
19
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER INSTRUMEN (ST/ SO)
CAPAIAN STANDAR
CAPAIAN PROSES
PEB/Eklampsi
Sepsis Persalinan Persalinan CAPAIAN
Maternal Macet Prematur STANDAR
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 75%
PEB/Eklampsi
Sepsis Persalinan Persalinan CAPAIAN
Maternal Macet Prematur PROSES
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 75%
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
RVASI (PO)
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
CAPAIAN
STANDAR
0%
#DIV/0!
#DIV/0!
CAPAIAN
PROSES
0%
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER INSTRUMEN (ST/ SO)
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
TOTAL PO CAPA
Pembinaan
Rujukan CAPAIAN
Kembali STANDAR
#DIV/0! #DIV/0! 0%
#DIV/0! #DIV/0! 0%
#DIV/0! #DIV/0! 0%
Pembinaan
Rujukan CAPAIAN
Kembali PROSES
#DIV/0! #DIV/0! 0%
#DIV/0! #DIV/0! 0%
#DIV/0! #DIV/0! 0%
CAPAIAN STANDAR
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
Asfiksia dengan Hipotermi Hipoglikemi
nemia Ekslusif ASI
COVID-19
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
CAPAIAN PROSES
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
Asfiksia dengan Hipotermi Hipoglikemi
nemia Ekslusif ASI
COVID-19
TOTAL
CAPAIAN PERS
Neonatus
Sepsis Hiperbilirubi IMD & ASI
Asfiksia dengan Hipotermi Hipoglikemi
Neonatus nemia Ekslusif
COVID-19
Neonatus
Sepsis Hiperbilirubi IMD & ASI
Asfiksia dengan Hipotermi Hipoglikemi
Neonatus nemia Ekslusif
COVID-19
Tatakelola
PMK BBLR
CAPAIAN
ASI PROSES
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0%
Peningkatan Pemberday
Evaluasi Mutu & aan Pasien,
Total
Kinerja Keselamata Keluarga &
n Pasien Masyarakat
Tetakelola
Kamar Ruang
Ruang Kamar PI
Bersalin dan Gawat Total
Perina Operasi Pencegaha
Ruang Nifas Darurat
n COVID19
proses
standar rujukan
proses rujukan
100%
Total
0% 0%0%
75%
i i l
0% ns H ps na
ge PP m te
r
0% er k la a
Em /E M an
B si s li n
on PE p sa
es
p Se Pe
r
R
Char t Title
P1 P2 P3
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
rja ie
n
i ne Pa
s
iK ya
as an as
lu at M
a am &
Ev el ga
s ar
Ke l u
& e
u ,K
ut i e n
M s
an Pa
at an
gk a
0%
rja ie
n
i ne Pa
s
iK ya
as an as
lu at M
a m &
Ev la ga
se ar
Ke lu
u
& Ke
ut n,
M s ie
an Pa
at n
ng
k aa
ni ay
Pe rd
be
m
Pe
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20% 0%
0%
s a i
fa rin as
Ni Pe per
g g O Da
an an ar at
Ru Ru m w
da
n Ka Ga
g
lin an
sa Ru
B er
ar
m
Ka
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
dengan Hipotermi Hipoglikemi PMK
nemia Ekslusif ASI
COVID-19
Rujukan
Kembali TOTAL
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
Rujukan
Kembali TOTAL
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
inerja klinis maternal P1 P2
75%
0%0%
i l et r l
ps rna ac at
u ota
m te T
la a M em
Ek M a n
Pr
B/ si s
ali n an
p rs
Se li n
Pe rsa
Pe
Char t Title
P1 P2 P3
n t l
ie ka ta
Pa
s
a ra To
an a sy
at M
am &
el ga
es uar
e l
n,K
s i e
Pa
a an
n at l
ie ak ta
Pa
s
a r To
an a sy
at M
am &
el rg
a
es ua
e l
,K
s i en
Pa
n
aa
ay
rd
be
m
Pe
Char t Title
P1 P2 P3
0% 0%
a i t 9 l
in as ra D1 ta
per a ru VI To
ar
O
a tD n
CO
m w ha
Ka Ga a
g eg
an e nc
Ru P
PI
a
ol
kel
ta
Te
Char t Title
P1 P2 P3
5%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
AL NEONATAL TATAKELOLA KLINIS PENCEGAHAN INFEKSI TOTAL
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
BBLR TOTAL 20%
0%0%0% 0%
0%
0%
0%
si us g si us ia 9 i i ia if SI K LR TAL
#DIV/0! 0% g en ant ejan idra nat fiks ID-1 term ikem em slus la A PM BB
er eo K h o As OV ipo ogl in Ek lo TO
#DIV/0! 0% Em s i N De Ne C H i p lirub ASI ake
i s n H bi t
on ta ps ga r & Ta
#DIV/0! 0% e sp usi Se den i pe MD
R s H I
Re us
nat
o
Ne
BBLR
CAPAIAN
PROSES Char t Title
P1 P2 P3
#DIV/0! 0%
100%
#DIV/0! #DIV/0!
80%
#DIV/0! #DIV/0!
60%
40%
20%
0%
0%
i s i s i i f I
ns tu ng as tu sia -19 rm em mia lusi AS
K
PM BB OSE
LR
r ge oan Keja hidr ona sfik VID ote l ik ine ks l a
e A g E lo PR
Em s i N
e De
s Ne CO Hip ipo irub SI ake N
n i n H i l A t A
o ta ps ga er
b & Ta PA
I
sp usi Se en ip IMD
R e es s d H CA
R tu
o na
Ne
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20%
0%0%0% 0%0% 0%0%0%
0%
n m n R lik n li L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am G a A
ta
s m Ke
in UG ili Pe an
j ar ab j uk
Je an un
t
Ru
si ap Ak
Ke
20%
0%0%0% 0%0% 0%0%0%
0%
n m n R lik n li L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am G a A
ta
s m Ke
rin UG bi
li Pe an
ej
a ta j uk
J an n Ru
si ap Ak
u
Ke
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20%
0%0%0% 0%0% 0%0%0%
0%
n m n R lik n li L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am G a A
ta
s m Ke
li Pe n
a rin UG bi ka
J ej an ta uju
n R
si ap Ak
u
Ke
grafiK PROSES instrumen maternal
Peningkatan Pemberdaya
Evaluasi Mutu & an Pasien,
Total
Kinerja Keselamatan Keluarga &
Pasien Masyarakat
PROSES
AL
tle
3
tle
3
0%
0%
0%
i if I
m ia
us AS
K LR TAL
ike inem ksl ola PM BB
b E l TO
ru SI ke
bili & A ata
r D T
IM
itle
P3
0%
i i ia if I K
m us AS LR S
l ike inem ksl ola PM BB OSE
g E l R
po lirub ASI ake P
i t IAN
er
b & Ta PA
ip IMD CA
le
%0% 0%0%0%
k a n li L
na ba TA
bi Ke
m TO
m
Pe an
j uk
Ru
%0% 0%0%0%
k a n li L
na ba TA
bi Ke
m TO
m
Pe an
j uk
Ru
tle
P3
0%0% 0%0%0%
ik n li L
bl na
a ba TA
bi Ke
m TO
m n
Pe ka
uju
R
Total Chart Title
75% P1 P2 P3
0%
100%
0%
75%
0%
0%
0%
Char t Title
P1 P2 P3
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu & Pemberdayaan Total
Keselamatan Pasien Pasien, Keluarga &
Masyarakat
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20% 0% 0%
0%
s a i t 9 l
fa rin as ra D1 ta
Ni Pe per a ru VI To
g
an an
g
ar
O
a tD n
CO
Ru Ru m w ha
da
n Ka Ga a
g eg
lin an e nc
sa Ru P
B er PI
a
ar ol
m kel
Ka ta
Te
e
3
75%
0%
0%
P er sal i n an P er sal i n an To t al
Mac et P r em at u r
aan Total
rga &
at
0%
9 l
D1 ta
VI To
CO
n
PENDAMPINGAN KE P1
P2
P3
KABUPATEN
RS DELISERDANG GRANDMED
SEMBIRING
CITRA MEDIKA
MITRA MEDICA
PATAR ASIH
FULL BETHESDA
KASIH INSANI
YOSHUA
KARO