Professional Documents
Culture Documents
ดาวน์โหลด
ดาวน์โหลด
01 หน้า 1
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน
ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566
โรงเรียน บ้านขาม(ขามเขตวิทยาคาร) สพป./สพม. สพป.สกลนคร เขต 2
1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน นาย อัครชัย นามสกุล พรมงาม ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2 / 1
เลขประจำตัวประชาชน 1 4 7 8 6 0 0 1 6 0 6 9 8
สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง
นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน
ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นางสาว น้ำทิพย์ นามสกุล สายสิง ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา
การศึกษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0959956138
เลขประจำตัวประชาชน 1 4 7 1 2 0 0 0 8 8 9 1 8 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน
PRE
ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง)
2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 8 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)
(สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน)
คน ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พิการทาง รวม
ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดิการ รายได้
บัตรที่ทางราชการ กับนักเรียน สูงสุด ร่างกาย เฉลี่ยต่อ
เงินเดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง
ออกให้ และ เดือน
ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ อื่นๆ(เงิน
สติปัญญา( เกษตร จากต้นทุน) ,เบี้ยผู้สูง โอนจาก
หากมีใส่ (หลังหัก อายุ,เงิน ครอบครัว
เครื่อง จากต้นทุน) อุดหนุน ,ค่าเช่า
หมาย /) อื่นๆ จาก และอื่นๆ)
รัฐบาล)
1 นายอัครชัย พรมงาม 1478600160698 นักเรียน มัธยมศึกษา 14 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น
2 นางสาวน้ำทิพย์ 1471200088918 มารดา ประถมศึกษ 37 - 5,000.00 0.00 0.00 300.00 0.00 5,300.00
สายสิง า
VEIW
3 นายสงวน สายสิง 3471200545142 ตา ประถมศึกษ 57 - 6,000.00 0.00 0.00 300.00 0.00 6,300.00
า
4 นางปัญญา สายสิง 3471200421818 ยาย ประถมศึกษ 54 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
า
5 นางสุดใจ สายสิง 1471200176515 น้า มัธยมศึกษา 36 - 5,000.00 0.00 0.00 300.00 0.00 5,300.00
ตอนต้น
6 เด็กชายอัครพล 1478600366652 น้องชาย ต่ำกว่าประถ 4 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
พรมงาม มศึกษา
7 เด็กหญิงปิยะนุช 1909803556835 น้องสาว ประถมศึกษ 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
กล่ำเงิน า
8 เด็กชายปุญญพัฒน์ 1909804091372 น้องชาย ต่ำกว่าประถ 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
อุปภัมภ์ มศึกษา
9
10
รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 16,900.00
รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 2,112.50
PRE
VEIW
แบบ นร.01 หน้า 4
8. การรับรองข้อมูล
ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ
นายจักรชัย แดงสีอ่อน
(................................................................)
VEIW
ข้าพเจ้า นายพงษ์ศักดิ์ คุณวงศ์ ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านขาม(ขามเขตวิทยาคาร)
ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง
นายพงษ์ศักดิ์ คุณวงศ์
ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
นายพงษ์ศักดิ์ คุณวงศ์
(................................................................)
ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล
ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ
เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว
ลงชื่อ................................................................
นายสิทธิพงษ์ ฤาชากูล
(................................................................)
ตำแหน่ง............................................................