Zaburzenia układu ruchu

Spis treści

Metody diagnostyki chodu prawidłowego

Charakterystyka chodu nieprawidłowego

Diagnostyka fizjoterapeutyczna pacjentów z psychogennymi

zaburzeniami ruchowymi

Diagnostyka funkcjonalna uszkodzeń rdzenia kręgowego

2
 Metody diagnostyki chodu
prawidłowego

Wyróżnia się dwa rodzaje aktualnie stosowanych metod oceny chodu: ocenę
jakościową (przez obserwację) oraz ocenę ilościową (przez podanie
wyników w postaci liczb). W przypadku obserwacji fizjoterapeuta czy lekarz
oceniają lokomocję badanego i na podstawie swojego doświadczenia oraz
zdolności percepcyjnych formułują diagnozę.

Metoda jakościowa jest częściej wykorzystywana w środowisku klinicznym.

Cechuje ją jednak brak powszechnie stosowanych standardów w ocenie

3
jakości chodu oraz sposobie opisu, co z kolei skutkuje trudnościami w
porównywaniu wyników.

Dodatkowo poważną wadą tej metody diagnostycznej jest skupianie się na

bardzo wyraźnych elementach patologii chodu, a pomijanie tych
niewielkich. Ocena ilościowa wykorzystuje wartości liczbowe parametrów
czasowo-przestrzennych, kinematycznych, kinetycznych oraz aktywności
elektromiograficznej mięśni.

Na podstawie ich wartości dokonuje się oceny lub diagnozy. Jedną z

największych zalet tej metody jest obiektywność. Obecnie do ilościowej
oceny chodu najczęściej wykorzystywane są parametry kinematyczne.
Wielkości kątowe definiowane są jako kąty zakreślane przez poszczególne
segmenty ciała wokół osi stawu. Ruch w obrębie poszczególnych stawów
może być opisany w trzech płaszczyznach: czołowej, poprzecznej oraz
strzałkowej. W płaszczyźnie czołowej obserwujemy ruchy miednicy w
zakresie 5°–0°–5° w fazie pojedynczego podporu.

W stawie biodrowym maksymalne przywodzenie (10°) pojawia się w fazie

pojedynczego podporu, natomiast w fazie przenoszenia kąt w stawie zmienia
się z maksymalnego odwodzenia 5° na początku fazy do pozycji neutralnej w
końcu wymachu.

W płaszczyźnie poprzecznej krzywa przedstawiająca przebieg kąta rotacji

miednicy w cyklu chodu ma kształt sinusoidy, z maksimum rotacji

4
wewnętrznej w fazie początkowego kontaktu pięty z podłożem i maksimum
rotacji zewnętrznej w trakcie kontaktu pięty z podłożem kończyny
przeciwnej. Zakres rotacji zewnętrznej i wewnętrznej wynosi 10°–0°–10°.

Również sinusoidalny charakter ma przebieg kąta w stawie biodrowym,

osiągając maksimum rotacji wewnętrznej (10°) w fazie kontaktu z podłożem
kończyny przeciwnej i rotacji zewnętrznej (5°) w końcowej fazie
przenoszenia.

W przypadku uda obserwuje się rotację wewnętrzną od początku fazy

przenoszenia do wczesnej fazy podwójnego podporu, z maksimum (7°)
przypadającym na początek fazy przenoszenia, oraz rotację zewnętrzną w
fazie podporu, z maksimum 5° w trakcie początku przenoszenia kończyny
przeciwnej.

Podobny przebieg kąta rotacji obserwujemy w podudziu, przy czym zakres

ruchu jest większy, maksimum rotacji wewnętrznej wynosi 7°, zewnętrznej
15°. Prawidłowy zakres ruchu w stopie wynosi 5°–15°, przy czym stopa
pozostaje w rotacji zewnętrznej, z niewielką rotacją wewnętrzną w końcowej
fazie przenoszenia i drugiego podwójnego podporu.

W analizie jednak najczęściej korzysta się z zakresów ruchu w stawie wokół

osi poprzecznej. W płaszczyźnie strzałkowej ruchy miednicy kontrolowane
są przez siły grawitacji, inercję oraz działanie mięśni stawu biodrowego.
Największe przodopochylenie miednicy (zgięcie w stawie biodrowym)

5
obserwujemy w podporze pośrednim oraz w końcowej fazie przenoszenia, a
wynosi ono 17°.

Najbardziej pionowe (14°) ustawienie miednicy pojawia się w końcowej

fazie podwójnego podporu. Pochylenie miednicy oscyluje podobnie do
środka masy ciała. W stawie biodrowym maksymalne zgięcie (45°) pojawia
się w końcowej fazie przenoszenia, natomiast maksymalny wyprost w fazie
kontaktu pięty z podłożem kończyny przeciwnej i wynosi 5°.

W stawie kolanowym w płaszczyźnie strzałkowej ruch zgięcia pojawia się

dwukrotnie: 20° w trakcie fazy pojedynczego podporu oraz 60° w fazie
przenoszenia. Prawidłowe zakresy ruchu w stawie skokowym wynoszą

6
odpowiednio: maksymalne zgięcie grzbietowe 10° w czasie podporu
końcowego oraz maksymalne zgięcie podeszwowe 20° w początkowej fazie
przenoszenia.

W celu głębszej analizy prawidłowości funkcjonowania mechanizmów

sterowania ruchem kończyn posługujemy się pomiarami parametrów
kinetycznych, takich jak np. reakcje sił podłoża w trakcie chodu.

Do pomiaru parametrów kinetycznych wykorzystywane są platformy

dynamometryczne, np. Kistler (Szwajcaria) czy Amti (Stany Zjednoczone).

Urządzenia tego typu mogą zostać zbudowane w dowolnym kształcie i są

wyposażone w piezoelektryczne, tensometryczne lub pojemnościowe
czujniki siły. Umożliwiają one pomiar wszystkich trzech składowych sił
nacisku stóp na podłoże w warunkach statycznych i dynamicznych i służą
głównie do stabilografii, badania charakterystyki mechanicznej wyskoku
oraz sił reakcji podłoża podczas chodu.

Do celów porównawczych wartości sił są normalizowane w przeliczeniu na

ciężar ciała badanego, a całkowity czas podporu jest standaryzowany do 100
procent. Składowa pionowa siły nacisku stopy na podłoże w czasie chodu
charakteryzuje się przebiegiem o dwóch załamkach (przypomina garb
wielbłąda). Amplituda tych załamków sięga 10 niutonów na kilogram masy
ciała.

7
W przebiegu składowej pionowej wyraźnie zaznaczają się trzy fazy:
hamowanie, przetoczenie i odbicie. W fazie hamowania składowa pionowa
dochodzi do 120% wartości siły ciężkości ciała. W fazie przetaczania wartość
składowej wynosi 80% siły ciężkości ciała, gdyż w tym czasie druga
kończyna, stawiając stopę na podłożu, odciąża pierwszą kończynę. W fazie
odbicia pojawiają się dodatkowe siły wygenerowane przez mięśnie
szkieletowe, co powoduje ponowny wzrost składowej pionowej do około
120% siły ciężkości ciała.

Uderzenie pięty o podłoże przejawia się niewielkim załamkiem na przednim

zboczu wykresu. Składowa pozioma siły nacisku stopy na podłoże
prezentuje również typowy przebieg dwufazowy. Rozpoczyna siła,
skierowana przeciwnie do kierunku ruchu, związana z wyhamowywaniem
ciała w pierwszej połowie fazy podporu.

Druga siła związana jest z fazą odbicia. Zarówno w fazie hamowania, jak i w
fazie odbicia bezwzględne wartości Ry osiągają poziom ±25% siły ciężkości
całego ciała badanej osoby. Najmniejszą siłą jest składowa pozioma boczna,
gdyż wynosi ona około 5% siły ciężkości ciała.

Problemem występującym podczas badania chodu przeprowadzanego na

platformie o małych wymiarach może być trafienie w platformę przy
zachowaniu symetrii chodu. Inną wadą badania wykonywanego z użyciem
platformy jest mała dokładność oceny funkcjonalnej.

8
Platforma bada obciążenie na całej swojej powierzchni, stąd jej niewielkie
zastosowanie na przykład w badaniu stopy z paluchem koślawym.
Urządzeniem opartym na zasadzie działania platform dynamometrycznych
są tensometryczne ścieżki pomiarowe. Składają się one z wielu małych,
pojedynczych platform, które próbkując z dużą częstotliwością rozkład siły
parcia stóp na podłoże, są w stanie zarejestrować rozkład nacisku stopy
podczas chodu. Dzięki odpowiedniej długości ścieżek są one w stanie zapisać
jeden cykl lub więcej cykli chodu i poddać go analizie na ekranie komputera.

Dzięki temu badanie staje się dużo dokładniejsze niż w przypadku opisanych
powyżej platform dynamometrycznych. Zaletą korzystania z tego typu
ścieżek pomiarowych jest to, iż powierzchnia platformy stanowi miejsce
kontaktu stopy z podłożem, co pozwala zapewnić naturalne warunki chodu.

9
Ponadto do oceny sił nacisku stóp na podłoże stosowane są platformy
składające się z kilkudziesięciu czujników, pozwalające na pomiar tych sił
podczas chodu (podoskopia dynamiczna). Na podobnej zasadzie działają
również specjalne wkładki do butów z czujnikami, które stwarzają
możliwość pomiaru w warunkach najbardziej zbliżonych do życia
codziennego, badania chodu na pochyłym lub nierównym podłożu albo na
schodach.

Do wad tego systemu (wkładki do butów) trzeba zaliczyć mniejszą

dokładność metrologiczną niż przy wspomnianych ścieżkach pomiarowych,
spowodowaną mniejszą liczbą czujników.

Może także wystąpić trudność przy użyciu obuwia lub wkładek

pomiarowych w obuwiu normalnie używanym przez badanego. Niewielkie
przesunięcia występujące pomiędzy stopą, podeszwą i podłożem mogą
prowadzić do wystąpienia błędów pomiarowych. W diagnostyce chodu
stosuje się również tzw. kinezjologiczną elektromiografię. Badanie to polega
na rejestrowaniu potencjałów bioelektrycznych mięśni, stosowanych do
pośredniej oceny przewodnictwa nerwowego.

Znajduje ono zastosowanie przy określaniu udziałów mięśni w danym ruchu,

koordynacji napięć między antagonistami, określaniu rodzaju czynności
mięśni oraz określaniu związków pomiędzy sygnałem EMG a siłą wyzwoloną
przez mięsień w przypadku prób prowadzonych w statyce lub w ruchu. Ze
względu na ich rolę mięśnie biorące udział w chodzie można podzielić na:
stabilizujące, napędzające i hamujące. Analizę czynnościową mięśni podczas

10
chodu przeprowadza się z uwzględnieniem jego faz oraz kolejności i rodzaju
działania mięśni.

W fazie podporu, w podfazach początkowego kontaktu pięty z podłożem oraz

amortyzacji (0-10% cyklu chodu) prostowniki stopy (na początku
ekscentrycznie, potem koncentrycznie) zginają podeszwowo stopę, mięsień
czworogłowy uda stabilizuje staw kolanowy, mięśnie grupy tylnej uda i
mięsień pośladkowy wielki zapoczątkowują wyprost w stawie biodrowym, a
mięsień pośladkowy średni i mały, po przejęciu ciężaru ciała przez kończynę,
stabilizują miednicę przed jej opadaniem.

W kolejnej podfazie fazy podporu (podpór pośredni, 11-30% cyklu chodu)

aktywność mięśnia czworogłowego wygasa, przemieszczenie goleni do
przodu kontrolowane jest przez grupę tylną mięśni podudzia, głównie
mięsień trójgłowy, mięśnie zginacze palców i palucha naciskają na podłoże,
przygotowując się do fazy oderwania palucha, mięśnie pośladkowe i
napinacz powięzi szerokiej stabilizują miednicę.

W 31-50% cyklu chodu (podpór końcowy) mięsień biodrowo-lędźwiowy i

aparat torebkowo-więzadłowy stawu biodrowego zabezpieczają ten staw
przed przeprostem, mięsień brzuchaty łydki i aparat torebkowo-więzadłowy
stabilizują staw kolanowy, mięśnie zginające podeszwowo stopę wykonują
zgięcie podeszwowe, co stanowi podstawowy element propulsji. W ostatniej
podfazie fazy podporu (przygotowanie do przenoszenia-odbicia, 51-60%
cyklu chodu) rozpoczyna się aktywność mięśni przywodzicieli (kończy się w
momencie oderwania palucha), które zabezpieczają przed odwodzeniem

11
kończyny i zapoczątkowują zgięcie w stawie biodrowym. W ruchu tym
włącza się mięsień biodrowo-lędźwiowy.

Mięśnie brzuchaty łydki i podkolanowy zapoczątkowują zgięcie w stawie

kolanowym. Mięsień prosty uda powoduje ruch zgięcia w stawie biodrowym
(działanie koncentryczne) i kontroluje zgięcie w stawie kolanowym
(działanie ekscentryczne).

W pierwszej podfazie fazy przenoszenia (61-73% cyklu chodu) działają

mięśnie prostowniki stopy (piszczelowy przedni, prostownik długi palców i
palucha), które zginają grzbietowo stopę, mięśnie biodrowo-lędźwiowy i
naprężacz powodują zgięcie w stawie biodrowym, głowa krótka mięśnia

12
dwugłowego i mięśnia krawieckiego stymulują zgięcie w stawie kolanowym.
W podfazie środkowej i końcowej fazy przenoszenia (74-100% cyklu chodu)
kończy się aktywność mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

Włącza się mięsień prosty uda, który powoduje wyprost w stawie

kolanowym, grupa tylna mięśni uda wyhamowuje ruch zgięcia w stawie
biodrowym, a prostowniki stopy utrzymują zgięcie grzbietowe stopy i
przygotowują kończynę do przejęcia ciężaru ciała.

Najczęściej do oceny aktywności mięśni stosuje się elektrody

powierzchniowe. W celu uzyskania informacji o aktywności mięśni małych
lub głęboko położonych stosuje się elektrody igłowe. Określono siedem
różnych typów zaburzeń aktywacji mięśni podczas chodu: pobudzenie zbyt
wczesne, zbyt długie, ciągłe, opóźnione, a także brak pobudzenia,
pobudzenie skrócone oraz przesunięte w fazie.

Wreszcie najważniejszym i najczulszym wskaźnikiem prawidłowej

lokomocji jest minimalne zużycie energii. Wydatek energetyczny
organizmu w czasie lokomocji zależy przede wszystkim od sumy
przemieszczeń środka ciężkości w kierunku pionowym.

Pierwotnie uważano, że zużycie energii przez pracujące mięśnie dotyczy

głównie fazy podporu, natomiast w fazie przenoszenia wynosi jedynie 10-
15% całkowitej energii zużytej w cyklu chodu. Najnowsze badania dowodzą,
że podczas fazy przenoszenia wydatek energetyczny stanowi 29%

13
całkowitego kosztu, podczas gdy w fazie podwójnego i pojedynczego
podporu odpowiednio: 27% i 44%. Dlatego też wszelkie dysfunkcje narządu
ruchu, niezależnie od fazy chodu, zaburzające stereotyp chodu, powodują
zwiększenie wydatku energetycznego. Na podstawie wyników badań z
udziałem osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego stwierdzono, iż koszt
energetyczny, oceniany w trakcie poruszania się pacjentów z zaopatrzeniem
ortopedycznym stawów kolanowych i skokowych, był 43% większy niż
badanych poruszających się na wózkach i 38% większy niż samodzielnie
chodzących.

W przypadku pacjentów z zaopatrzeniem ortopedycznym stawów

biodrowych zaobserwowano większy o 20% koszt energetyczny w
porównaniu z tymi wymagającymi poruszania się na wózkach i 15% większy

14
niż w grupie samodzielnie chodzących. Podczas chodu wydatek
energetyczny ocenia się jako zużycie tlenu na kilogram masy ciała na minutę
lub częstość uderzeń serca na minutę.

Oblicza się również stosunek zmian energii kinetycznej do zmian energii

potencjalnej środka ciężkości ciała (obliczonych na podstawie informacji o
trajektorii punktów leżących w pobliżu środka ciężkości i prędkości chodu)
w cyklu chodu. Przy ocenie chodu, mimo wyodrębnienia jego
charakterystycznych cech, występują pewne odstępstwa mieszczące się w
granicach fizjologii. Różnice te wynikają z indywidualnej zmienności
morfologicznej i funkcjonalnej człowieka.

Najpowszechniejszym typem chodu jest chód normosteniczny. Jego

odmiany stanowią chód asteniczny (wolny, ostrożny, ociężały) oraz chód
hipersteniczny (szybki, żywy, energiczny).

Inne przykłady to:

• chód kołyszący, spotykany najczęściej u kobiet, charakteryzujący się

zwiększonym zakresem ruchu unoszenia i obniżania miednicy z
równoczesnym obniżaniem barku po stronie podporu,

• chód marynarski, obserwowany u ludzi pracujących w warunkach

niestabilnego podłoża, mechanizm podobny jest do chodu
kołyszącego, z większym nasileniem wychyleń miednicy,

15
 • chód drobnym krokiem, typowy dla ludzi krótkonogich, w którym
długość kroku jest wyraźnie mniejsza, natomiast liczba kroków w
jednostce czasu większa, chód majestatyczny, spostrzegany u osób
wolno kroczących, w którym faza wymachu jest przedłużona, a tułów
odchylony ku tyłowi.

Charakterystyka chodu
nieprawidłowego

Chód nieprawidłowy – przyczyny

i uwarunkowania zaburzeń

Głównym przejawem wszystkich patologii w obrębie układu lokomocyjnego

jest znaczne zmniejszenie prędkości poruszania się. Obserwuje się chód
charakteryzujący się krótkim krokiem z wydłużoną fazą podwójnego

16
podparcia. U osób powyżej 65. roku życia stwierdza się wraz z wiekiem
skrócenie zarówno rytmu, jak i długości kroku. Podobny sposób poruszania
się obserwuje się w chorobie Parkinsona. Osoby te charakteryzują się
chodem bardzo drobnymi kroczkami, bez współudziału pracy kończyn
górnych, z pochyloną sylwetką. Obserwuje się u nich trudności w
rozpoczęciu oraz zakończeniu lokomocji. Również pacjenci z niestabilnością
postawy, nieprawidłowym dostosowaniem siły mięśniowej oraz patologiami
morfologii narządu ruchu charakteryzują się tego typu sposobem poruszania
się.

Perry wyróżnia cztery podstawowe grupy czynników zaburzających

łańcuch kinematyczny chodu:

• zmiany strukturalne (przykurcze i deformacje),

• ubytki funkcji neuronów ruchowych (dystrofie mięśniowe, choroba
Guillaina-Barrégo),
• uszkodzenia obwodowych neuronów czuciowych i ruchowych,
• uszkodzenia w obrębie centralnego układu nerwowego (kory
ruchowej, ośrodków podkorowych i komórek ruchowych rdzenia
kręgowego).

Typy chodu patologicznego

Najczęściej wyróżnia się następujące typy chodu patologicznego:

• chód brodzący (koński lub koguci) – typowy dla porażenia mięśni

prostujących stopę i palce, występuje w zapaleniach wielonerwowych,

17
 a także w postępującym zaniku mięśni typu strzałkowego, chód
chorego charakteryzuje się zbytnim unoszeniem kończyn dolnych,
zgiętych w stawach kolanowych przy opadniętych stopach,

• chód chwiejny – występujący w stwardnieniu rozsianym, guzach

mózgu, zapaleniu wielonerwowym, ostrym upojeniu alkoholowym,
przypomina on chód upojonego,

• chód drobnymi krokami – występujący najczęściej w parkinsonizmie

pośpiączkowym, porażeniu rzekomoopuszkowym lub drżączce
poraźnej, chory chodzi drobnymi krokami, przy zgiętej postawie, nie
balansując kończynami górnymi,

• chód gwiaździsty – objaw ten występuje w jednostronnych

schorzeniach móżdżku lub błędnika, w trakcie chodu do przodu u
chorego następuje zbaczanie w stronę ogniska chorobowego,

• chód histeryczny – znamienne są groteskowe, teatralne cechy chodu,

• chód kaczkowaty – spotykany w przypadku dystrofii mięśniowych

oraz w rozmięknieniu kości, u chorego zauważalne jest opadanie
miednicy na skutek osłabienia mięśni obręczy miednicznej,

18
• chód kłaniający – przykurcz stawu biodrowego w pozycji zgięciowej,
połączony ze sztywnością kręgosłupa,

• chód kurczowo-bezładny (paretyczno-ataktyczny) – występujący

najczęściej u chorych ze stwardnieniem rozsianym, chory usztywnia
kończyny dolne, wyrzucając je chwiejnie i uderzając mocno stopami o
podłogę,

• chód móżdżkowy – spotykany w przypadku uszkodzenia móżdżku,

np. guzem, chód na szerokiej podstawie, chwiejący się, przypominający
chód osoby pijanej,

• chód niedowładny kończyn dolnych wiotki – występujący w

poprzecznych uszkodzeniach rdzenia, chory chodzi powoli, chwiejnie,
nie odrywając stóp od podłoża, chód często załamuje się w kolanach,

• chód niedowładny kończyn dolnych kurczowy – występuje on przy

uszkodzeniach rdzenia, chory usztywnia kończyny dolne niedowładne,
nie zginając ich w stawach kolanowych, szurając stopami i zaczepiając
palcami o podłogę,

• chód nożycowy – występujący u chorych z porażeniem kurczowym

kończyn dolnych, zwłaszcza w chorobie Little’a, podczas chodu
kończyny dolne są przywiedzione i zrotowane do wewnątrz, krzyżują

19
 się w stawach kolanowych, w tułowiu i kończynach górnych widoczne
są ruchy kompensacyjne.

• chód tylnosznurowy – występujący w wiądzie rdzenia, zwyrodnieniu

tylnosznurowym rdzenia, chód chorego jest niepewny, o dużych
krokach, przy nadmiernym zginaniu w stawach kolanowych,
wyrzucaniu stóp i uderzaniu piętą o podłoże,

• chód zapadający – wynika on z przykurczu w pozycji zgięciowej, w

stawie kolanowym i biodrowym.

Diagnostyka fizjoterapeutyczna
pacjentów z psychogennymi
zaburzeniami ruchowymi

Psychogenne zaburzenia ruchowe są definiowane jako hiper- lub

hipokinetyczne zaburzenia ruchowe o podłożu psychogennym. Objawy są
różnorodne i mogą imitować niemal każdą chorobę (niedowład, zaburzenia
czucia, drgawki, tiki, omdlenia), lecz nie mają żadnego podłoża organicznego.

Obserwowane objawy somatyczne uwarunkowane są przez czynniki

psychiczne, a nie organiczne. Są to zaburzenia, których przyczyna jest inna
niż uszkodzenie strukturalne.

20
Najczęstsze objawy to: drżenie, dystonie, mioklonie, zaburzenia chodu,
parkinsonizm, klonusy. Szacuje się, że od 5 do 25% pacjentów z objawami
neurologicznymi to chorzy bez żadnych uszkodzeń strukturalnych.

Z praktyki klinicznej wynika, że fizjoterapeuta jest bardzo często pierwszym

specjalistą, który stawia wstępną diagnozę rozpoznania psychogennych
zaburzeń ruchu (ostateczne rozpoznanie musi postawić neurolog), ze
względu na relatywnie długi czas spędzany z chorym i doskonałe wiązanie
objawów motorycznych z ich przyczyną w typowych jednostkach
neurologicznych. Typowe objawy psychogennych zaburzeń ruchowych,
zbliżające do postawienia rozpoznania, można odnaleźć już w prawidłowo
zebranym wywiadzie oraz potwierdzić je w badaniu przedmiotowym.

21
Czynniki predysponujące do psychogennych zaburzeń ruchowych w
wywiadzie:

• Płeć żeńska.
• Przebyty uraz wyzwalający.
• Przebyte operacje.
• Niekorzystne przeżycia w dzieciństwie.
• Wykorzystywanie seksualne.
• Ważne wydarzenia życiowe (ślub, pogrzeb), stres.
• Relacje w pracy.
• Zawód medyczny pacjenta lub osób bliskich.
• Podobne zachowania w rodzinie.
• Choroba albo zaburzenia psychiczne.
• Możliwość wtórnych korzyści.

Podejrzenie psychogennych zaburzeń ruchowych należy zawsze brać pod

uwagę jako pierwsze wtedy, gdy chory nie ma jasno postawionego
rozpoznania lekarskiego, brakuje badań dodatkowych potwierdzających
uszkodzenie strukturalne (np. tomografia komputerowa głowy, a także
rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego kręgosłupa).

Diagnostyka funkcjonalna uszkodzeń

rdzenia kręgowego

Wczesne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa ma bardzo istotne

znaczenie, gdyż w dużej mierze warunkuje dalsze, prawidłowe leczenie.

22
Lekarz, który udziela pierwszej pomocy na miejscu wypadku
poszkodowanemu, powinien już na miejscu wypadku starać się wyjaśnić
mechanizm uszkodzenia kręgosłupa.

Na mechanizm ten mogą wskazywać zarówno obrażenia zewnętrzne, jak i

uzyskane w czasie wstępnego wywiadu dane o przebiegu urazu (jeśli nie
doszło do utraty przytomności). Obrażenia twarzy, a zwłaszcza czoła, łuków
brwiowych, nosa, mogą sugerować wyprostny charakter urazu, natomiast
obrażenia powłok czaszki w okolicy potylicznej czy skóry pleców świadczyć
mogą o zgięciowym mechanizmie uszkodzenia kręgosłupa. W wypadkach
samochodowych uderzenie z tyłu powoduje gwałtowne odchylenie głowy do
tyłu. Usposabia to do mechanizmu wyprostnego, zaś uderzenie pojazdu w

23
przeszkodę znajdującą się przed samochodem powoduje dynamiczny ruch
głowy względem tułowia do przodu.

Taki rodzaj uszkodzenia sprzyja zwichnięciu kręgosłupa z mechanizmu

zgięciowego. Do złamania kompresyjnego bądź zmiażdżeniowego dochodzi
przy upadku na szczyt głowy lub całkowicie przeciwnie – na stopy albo
pośladki.

Uzyskanie tych informacji jest pomocne przy właściwym przygotowaniu

chorego do transportu, bezpiecznym umieszczeniu go na noszach oraz
unieruchomieniu uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Jeśli jednak mechanizm
uraz nie jest oczywisty, konieczne jest przy podejrzeniu urazu kręgosłupa
szyjnego ułożenie głowy w pozycji pośredniej.

Poszkodowanego wówczas kładzie się na płaskim podłożu z

zabezpieczeniem głowy przed ruchami bocznymi, jak i również w
płaszczyźnie strzałkowej. W takich przypadkach nie wolno nic podkładać
pacjentowi pod głowę. Ma to szczególne znaczenie przy podejrzeniu
zgięciowego mechanizmu urazu kręgosłupa, przy którym dochodzi do
rozerwania tylnych elementów więzadłowych, które są odpowiedzialne za
stabilność kręgosłupa.

W takich przypadkach, jeśli pacjent jest transportowany do szpitala z głową

ułożoną w pozycji zgięciowej oraz bez należytego zabezpieczenia jej przed
niekontrolowanymi ruchami w czasie transportu chorego do szpitala może

24
powodować wtórne przemieszczenie kręgów w miejscu urazu i pogłębienie
bądź wyzwolenie uszkodzenia rdzenia czy zaburzeń neurologicznych.

W przypadku podejrzenia urazu odcinka piersiowo-lędźwiowego należy pod

okolicę lędźwiową podłożyć niewielki wałek w celu utrzymania
lordotycznego ustawienia kręgosłupa tego odcinka. Większość urazów tego
segmentu powstaje w wyniku zadziałania mechanizmu zgięciowego.

Może dochodzić do zagięcia ku przodowi osi kręgosłupa, ucisku na rdzeń czy

ogon koński. Ułożenie tego odcinka w pozycji lordozującej pozwala na
zmniejszenie zniekształcenia pourazowego kanału kręgowego, tym samym
zwiększając stabilność kręgosłupa.

25
W żadnym wypadku nie należy transportować chorego z podejrzeniem
urazu kręgosłupa w pozycji siedzącej, czy też leżącej na boku. Do
ustabilizowania odcinka szyjnego używa się najczęściej prowizorycznego
kołnierza Schanza zrobionego z waty i bandaży. Przy zakładaniu takiego
unieruchomienia należy unikać manipulacji głową.

Do celu stabilizacji nie należy stosować bandaża elastycznego, a jeśli

dysponuje się tylko takim to należy luźno nakładać kolejne zwoje bez jego
naciągania. Zbyt ścisłe nałożenie bandaża może doprowadzić do
upośledzenia drożności dróg oddechowych, wystąpienia u chorego objawów
niedotlenienia. Pacjent po urazie kręgosłupa przy transporcie powinien być
traktowany ze szczególną ostrożnością. Na miejscu wypadku ułożony w
pozycji pośredniej powinien zostać w tej pozycji oraz na tych samych
noszach aż do chwili radiologicznego rozpoznania bądź potwierdzenia
charakteru uszkodzenia kręgosłupa.

Podstawą oceny radiologicznej są co najmniej dwa zdjęcia

rentgenowskie kręgosłupa wykonane w projekcji: przednio-tylnej i
bocznej. Przy wykonaniu zdjęcia w projekcji bocznej należy dążyć do tego,
aby uwidocznić cały podejrzany o uszkodzenie odcinek kręgosłupa.
Szczególnie ważne jest to przy urazach dolnej części odcinka szyjnego
kręgosłupa.

Brak ewidentnych zmian pourazowych na zdjęciach kręgosłupa przy

jednoczesnych objawach uszkodzenia rdzenia kręgowego nie upoważnia do

26
negowania zmian pourazowych w kręgosłupie. Zmiany te mogą ujawnić się
dopiero po wykonaniu zdjęć czynnościowych.

Ujawniają niekiedy rozerwanie więzadła podłużnego przedniego po urazie

wyprostnym kręgosłupa. Niekiedy dyskretnym objawem kręgosłupa z
mechanizmu wyprostnego jest występowanie drobnego fragmentu krawędzi
trzonu, oderwanego wraz z przyczepem więzadła podłużnego przedniego.

Rzadziej zdjęcie czynnościowe ujawnia uszkodzenie kręgosłupa z

mechanizmu zgięciowego, przebiegające bez złamania trzonu ani
przemieszczenia kręgów. Analizując zdjęcia po urazie szyjnego odcinka
kręgosłupa, należy zwrócić uwagę na ukształtowanie górnego segmentu.

27
Złamania zęba kręgu obrotowego bez przemieszczenia, stabilne
wieloodłamowe złamanie kręgu szczytowego Jeffersona, a niekiedy również
złamanie „wisielcze”, przy pobieżnej analizie radiogramów mogą być
przeoczone.

W przypadku wątpliwości pomocne w rozpoznaniu są zdjęcia celowane

przez otwarte usta, a także skośne zdjęcie górnego odcinka kręgosłupa.
Złamania zęba kręgu obrotowego mogą mieć różne umiejscowienie i zostały
sklasyfikowane przez Andersona i D'Alonzo. Złamania te występują w formie
trzech typów uszkodzenia. Urazy niższych odcinków kręgosłupa na ogół nie
sprawiają trudności diagnostycznych i na ogół zdjęcia wykonane w dwóch
płaszczyznach projekcyjnych wyjaśniają ich charakter.

Podsumowanie

 Zapoznaj się z treścią lekcji. Gdy opanujesz już cały materiał

zawarty w dziale, przystąp do testu cząstkowego.

Literatura uzupełniająca:

1. Krawczyk M., Fizjoterapia w spastyczności dorosłych pacjentów

[w:] „Spastyczność od patofizjologii do leczenia”, Gdańsk, 2007.
2. Kwolek, Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii, Warszawa,
2014.

28
3. Mika T., Kasprzak W., Fizykoterapia, Warszawa, 2013.

29