5ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗΣ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ

ΣΤΗ ΣΗΨΗ

Θωμάς Τσαγανός, MD, PhD

Πανεπιστημιακός Υπότροφος
Δ’ Παθολογική Κλινική
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ
Τι είναι σήψη;
 ΟΡΙΣΜΟΣ

• Σήψη: Η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση στη λοίμωξη

• Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (Systemic

Inflammatory Response Syndrome , SIRS): η γενικευμένη απάντηση
του ξενιστή σε μια πληθώρα σοβαρών κλινικών ερεθισμάτων-
προσβολών (π.χ. λοίμωξη)

Bone RC et al, Chest 1992; 101: 1644-55

 ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΣΗΨΗΣ ΚΑΙ SIRS

ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΤΡΑΥΜΑ

ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΗΨΗ
SEPSIS SIRS ΕΓΚΑΥΜΑ

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
 ΚΡΙΤΗΡΙΑ SIRS

• Θερμοκρασία >38°C ή <36°C

• Σφύξεις >90/min

• Αναπνοές >20/min ή PaCO2 <32mmHg

• Λευκοκύτταρα >12000/mm3, <4000/mm3 ή >10% άωρες μορφές

ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ≥2
Bone RC et al, Chest 1992; 101: 1644-55
 ΣΤΑΔΙΑ ΣΗΨΗΣ
• (Απλή) Σήψη
• ≥2 κριτήρια SIRS
• Κλινικά ή μικροβιολογικά τεκμηριωμένη λοίμωξη

• Σοβαρή σήψη: Σήψη και δυσλειτουργία ≥ 1 οργάνου

• Αναπνευστική ανεπάρκεια
• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
• Μεταβολική οξέωση
• Οξεία διαταραχή πήξεως
• Διαταραχή ΚΝΣ
• Δυσλειτουργία άλλων οργάνων/συστημάτων

• Σηπτική καταπληξία: Η σοβαρή σήψη που συνοδεύεται από

συστολική αρτηριακή υπόταση <90mm Hg για την οποία,
παρά την επαρκή αναπλήρωση υγρών, απαιτείται η
χορήγηση ινοτρόπων/αγγειοσυσπαστικών
Bone RC et al, Chest 1992; 101: 1644-55
ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ
• 700.000 περιπτώσεις σήψης κατ’ έτος στις Η.Π.Α. (2001)

• Ανάλογος υπολογιζόμενος αριθμός στην Ε.Ε.

• Θνητότητα 30% (σοβαρή σήψη) – 50% (σηπτική καταπληξία)

• Μεγάλο κοινωνικό κόστος

• Βαρύ υγειονομικό φορτίο

 ΑΝΟΣΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ

• Διέγερση της ενδογενούς ανοσιακής απόκρισης

• Διέγερση της προσαρμοσμένης ανοσιακής απόκρισης

• Έναρξη της ανοσοπαράλυσης

Giamarellos-Bourboulis EJ, Int J Antimicrob Agents 2010; 36S: S2-S5

 ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ
• PAMPs (pathogen associated molecular patterns): κοινές, καλά
συντηρημένες δομές, όπως:
• MDP του τοιχώματος των Gram (+) κόκκων
• LPS της εξωτερικής μεμβράνης των Gram (-) βακτηρίων
• β-D-γλουκάνη των μυκήτων
• Βακτηριακό CpG DNA
• Λιπιδικός φάκελος των ιών Influenza τύπου Α

• Δέσμευση PAMPs στους υποδοχείς PRRs (pattern recognition

receptors) των μονοκυττάρων, μακροφάγων και δενδριτικών
κυττάρων
• PRRs: toll-like receptors (TLRs), triggering receptor expressed
on myeloid cells (TREM), dectin-1, φλεγμονόσωμα
(inflammasome)

Giamarellos-Bourboulis EJ, Int J Antimicrob Agents 2010; 36S: S2-S5

Salomao R et al, Shock 2012; 38: 227-42
 ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΝΔΕΣΗΣ PRRs
• TLR2  πεπτιδογλυκάνη

• TLR4  LPS

• TLR3  λιπιδικό φάκελο ιών

• TLR9  βακτηριακό CpG DNA

• TREM-1  ???

• Dectin-1  β-D-γλουκάνη
Tsujimoto H et al, Shock 2008; 29: 315-21
 ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ PRRs
• Σύνδεση PRRs με PAMPs  ενεργοποίηση ενδοκυτταρίων
μορίων  ενεργοποίηση μεταγραφικών παραγόντων

• Nuclear factor kappa B (NFκB)

• Activator protein 1 (AP-1)

• Μεταγραφή προ- και αντι-φλεγμονωδών κυτταροκινών

Tsujimoto H et al, Shock 2008; 29: 315-21

Salomao R et al, Shock 2012; 38: 227-42
 ΦΛΕΓΜΟΝΟΣΩΜΑ
(INFLAMMASOME)
• Πολυμερή πρωτεΐνών εντοπιζόμενα στο
κυτταρόπλασμα
• Περιέχουν περιοχές πλούσιες σε αντίγραφα
λευκίνης (leucine-rich repeat, LRRs)
• Σύνδεση LRRs με βακτηριακό MDP και νουκλεϊνικά
οξέα ιών
• Σχηματισμός πολυμερών συμπλόκων
• Ενεργοποίηση προκασπάσης 1 σε κασπάση 1
• Μάτισμα pro-IL-1β σε ώριμη IL-1β

Drenth JPH et al, N Eng J Med 2006; 355: 730-2

Salomao R et al, Shock 2012; 38: 227-42
 ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΤΟΥ TREM-1
• PRR στη μεμβράνη μονοκυττάρων και ουδετεροφίλων

• Μεταγραφή γονιδίων TNF-α και IL-8

• Μειωμένη έκφρασή του σε ασθενείς με σοβαρή σήψη

συγκριτικά με σήψη

• Φαινόμενο ιδιαίτερα εμφανές σε ενδοκοιλιακές λοιμώξεις και σε

VAP/HAP

• Φαινόμενο επιτείνεται στη σηπτική καταπληξία

Poukoulidou T et al, BMC Infect Dis 2011; 11: 309-16

 ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ
ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ
• TNF-α

• Ιντερλευκίνη-1β

• Ιντερλευκίνη-6

• Ιντερλευκίνη-8

• Ιντερφερόνη-γ

Wang H et al, Am J Emerg Med 2008; 26: 711-15

 ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ
ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ
• Ιντερλευκίνη-10

• sTREM-1

• TNFR1 (p55)

• TNFR2 (p75)

• IL-1RA
Wang H et al, Am J Emerg Med 2008; 26: 711-15
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ
ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΩΝ
• Πυρετός

• Ταχυκαρδία

• Λευκοκυττάρωση

• Μείωση αγγειακού τόνου και οίδημα τρίτου χώρου

• Υπόταση

• Απελευθέρωση πρωτεϊνών οξείας φάσης

Wang H et al, Am J Emerg Med 2008; 26: 711-15
 ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΠΗΞΗΣ
• Ιστικός παράγων (μονοκύτταρα): ενεργοποίηση πήξης

• Μειωμένη δραστικότητα αντιπηκτικών μηχανισμών:

ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C, αντιθρομβίνης και αναστολέα
ιστικού παράγοντα

• Μειωμένη ινωδόλυση: αυξημένη απελευθέρωση του αναστολέα

της ενεργοποίησης του πλασμινογόνου

• Ταυτόχρονη ενεργοποίηση πήξης και αναστολή αντιπηκτικών

μηχανισμών μικροαγγειακή θρόμβωση

Angus DC et al, N Engl J Med 2013; 369: 840-51

ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΠΗΞΗΣ

Angus DC et al, N Engl J Med 2013; 369: 840-51

ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ

• 3 οδοί ενεργοποίησης συμπληρώματος

• Κλασσική και εναλλακτική οδός εξαρτώμενες από αντίσωμα

(προσαρμοσμένη ανοσιακή απόκριση)

• Οδός της μαννόζης (mannose-binding lectin, MBL), ανεξάρτητη

από αντίσωμα (ενδογενής ανοσιακή απόκριση)
• MBL: διαλυτός PRR, ενεργοποίηση εντός 12ώρου από την
εισβολή
• Μεσολαβεί οψωνινοποίηση και φαγοκυττάρωση

DePascale G et al, Mediators Inflamm 2013; 625803

ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ

DePascale G et al, Mediators Inflamm 2013; 625803

Denk S et al, Eur Surg Res 2012; 48: 171-9
 ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ
• DAMPs (danger-associated molecular patterns): ενδογενή
προϊόντα που απελευθερώνονται από τους ιστούς στην
διάρκεια της φλεγμονώδους διεργασίας, όπως
• Μιτοχονδριακό DNA από μυικό ιστό
• Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου από ουδετερόφιλα και πρωτεΐνη HMGB1
• Κρύσταλλοι ουρικού οξέος μετά την αποδόμηση του DNA
• TLR9  μιτοχονδριακό DNA
• Φλεγμονόσωμα  κρύσταλλοι ουρικού οξέος,
ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, HMGB1 πρωτεΐνη

Martinon F et al, Ann Rev Immunol 2009; 27: 229-65

Zhang Q et al, Nature 2010; 464: 104-8
ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ

Angus DC et al, N Engl J Med 2013; 369: 840-51

 ΑΝΟΣΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ

• Διέγερση της ενδογενούς ανοσιακής απόκρισης

• Διέγερση της προσαρμοσμένης ανοσιακής απόκρισης

• Έναρξη της ανοσοπαράλυσης

Giamarellos-Bourboulis EJ, Int J Antimicrob Agents 2010; 36S: S2-S5

 ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΑΝΟΣΙΑΚΗ
ΑΠΟΚΡΙΣΗ
• Αντιγονοπαρουσίαση στα naive CD4 λεμφοκύτταρα μέσω των
HLA-DR υποδοχέων επιφανείας του MHC τάξης ΙΙ
• Διαφοροποίηση των λεμφοκυττάρων σε τέσσερις υποτύπους:
• Th1: TNF-α, IL-2, IFN-γ (προφλεγμονώδεις)
• Th2: IL-4, IL-6, IL-10 (αντιφλεγμονώδεις)
• Treg: αντιφλεγμονώδης δράση (κυτταροκίνες-απευθείας
κυτταροτοξικότητα)
• Τ17: IL-17 χημειοταξία και ενεργοποίηση ουδετεροφίλων στο σημείο
της φλεγμονής

Venet F et al, J Leukoc Biology 2008; 83: 523-35

Freitas A et al, J immunol 2009; 182: 7846-54
Salomao R et al, Shock 2012; 38: 227-42
Jiang L et al, J Interferon Cytokine Res 2012; 32: 341
PAMPs DAMPs

Giamarellos-Bourboulis EJ, Int J Antimicrob Agents 2010; 36S: S2-S5

COMPENSATORY ANTI-INFLAMMATORY
RESPONSE SYNDROME
• Κυριαρχία των Th2 και Treg δράσεων έναντι των Th1
και Τ17

• CD4 λεμφοπενία και υπολειτουργία Β

λεμφοκυττάρων

• Μειωμένη έκφραση των HLA-DR υποδοχέων στα

μονοκύτταρα

• Διαταραγμένη φαγοκυττάρωση ουδετεροφίλων

Kessel A et al, J Autoimmun 2009; 32: 211-5
 ΡΟΛΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΩΝ
• Προσκόλληση στο αγγειακό ενδοθήλιο
• Διέλευση μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων
• Μετανάστευση στο σημείο φλεγμονής

Στη σήψη:
• Απώλεια ελαστικότητας κυτταροσκελετού
• Παγίδευση στο σημείο φλεγμονής
• Παραγωγή ελεύθερων ριζών Ο2
• Ιστική καταστροφή

Reddy RC et al, Curr Opin Hematol 2010; 17: 18-24

ΡΟΛΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΩΝ ΣΤΟ CARS
• Ελαττωματική λειτουργία κυκλοφορούντων
ουδετεροφίλων

• Παγίδευση και επίταση ιστικής καταστροφής

καθηλωμένων ουδετεροφίλων

• Έκκριση αυξημένης IL-10 (αντιφλεγμονώδης) και

ελεύθερων ριζών οξυγόνου

• Επίταση CARS (φαύλος κύκλος)

Reddy RC et al, Curr Opin Hematol 2010; 17: 18-24

 PAMPs DAMPs

SECONDARY
Giamarellos-Bourboulis EJ, Int J BACTERIAL
Antimicrob Agents 2010; 36S: S2-S5 INFECTIONS
ΓΙΑΤΙ ΜΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΕΙ Η
ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ SIRS –
CARS;
ΝΕΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΟΚΟΚΚΑΙΜΙΑ

Leentjens J et al, Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1287-93

ΝΕΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΜΕ ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ

Leentjens J et al, Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1287-93

ΚΑΝΤΙΝΤΑΙΜΙΑ ΜΕΤΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ
ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΣΗΨΗ

Leentjens J et al, Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1287-93

ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΒΕΛΤΙΣΤΗΣ
ΑΝΟΣΟΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ!!!