‫‪15/4/2018‬‬

‫‪/10/2017‬‬
‫األورام‬
‫‪ ‬األورام تعتبر بشكل عام أحد أهم أسباب الوفيات‬
‫وتأتي في المقدمة أورام الوجه والفكين نظراً‬
‫لقربها من الخاليا النبيلة وإمكانية انتقالها للدماغ‬
‫والرقبة والصدر وبالتالي نسب الوفيات مرتفعة‪.‬‬
‫‪ ‬األورام هي كل كتلة أو تبارز وقد يكون الورم سليم‬
‫أو خبيث‪ ،‬بينما كلمة سرطان حكمًا خبيث‪.‬‬
‫‪ ‬وسائل التشخيص تكون الفحص السريري ثم‬
‫القصة المرضية (ألن سير تطور الورم بطيء بينما‬
‫الخبيث سريع) ثم المنظر العياني واألشعة والتحاليل المخبرية بينما التشخيص الفاصل لنوع الورم‬
‫هو الفحص النسيجي وفي بعض األحيان نستعين بالكيمياء الحيوية‪.‬‬

‫مقدمة‬
‫• الخزعة هي عبارة عن إزالة جراحية لعيّنة نسيجية من عضو‬
‫حيّ من أجل الفحص المجهري والتشخيص النهائي‪.‬‬
‫• تعتبر الخزعة إجراءً جراحيًا صغيرًا وهي إما أن تكون لكامل‬
‫اآلفة وتدعى الخزعة االستئصالية‪ ،‬أو لجزء من اآلفة وتدعى‬
‫الخزعة االستقصائية‪.‬‬
‫• عالوة على البزل أو الخزعة المأخوذة بواسطة سحب السوائل بواسطة اإلبرة من جوف اآلفة‬
‫إلجراء الفحص‪.‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫المبادئ األساسية للخزعة الناجحة‪:‬‬

‫‪ .1‬يجب أن تؤخذ الخزعة في اآلفات المشكوك فيها سريريًا بأقصى سرعة ممكنة‪.‬‬
‫‪ .2‬الخيار في طريقة وتقنية أخذ الخزعة مستقل في كل آفة بحد ذاتها‪.‬‬
‫‪ .3‬يجب تجنب حقن المخدر الموضعي داخل اآلفة منعًا لحدوث التشوه‪.‬‬
‫‪ .4‬االمتناع عن استخدام المشرط الكهربائي تجنبًا الرتفاع درجة الحرارة وتخثر وتخرب النسج‪.‬‬
‫‪ .5‬يجب ألّا تلقط العينة بواسطة الملقط وفي حال االضطرار لذلك يجب أن تلتقط من جزء سليم‬
‫من حوافها‪.‬‬
‫‪ .6‬يجب أن تكون الخزعة المأخوذة نموذجية أي تمثل اآلفة كلها‪.‬‬
‫‪ .7‬يجب وضعها بعد إزالتها مباشرة في وعاء يحوي على مثبت‪ ،‬االحتفاظ بها طويلًا خارج الوعاء‬
‫يؤدي إلى جفافها‪ ،‬وبالتالي إلى فشلها‪.‬‬
‫‪ .8‬يجب أن يحوي سائل التثبيت المستخدم على ‪ %10‬فورمالين من دون أي ماء أو كحول أو أي‬
‫نوع من السوائل ممكن أن يخرب النسج‪.‬‬
‫‪ .9‬يجب أن يكون الوعاء بالستيكي لتجنب انكساره أثناء نقله وبالتالي خسارة الخزعة‪.‬‬
‫يجب وضع لصاقة على جانب الوعاء تحوي اسم المريض والتاريخ وليس على الغطاء منعاً‬ ‫‪.10‬‬
‫من االختالط مع عينات أخرى في المخبر‪.‬‬
‫األدوات والطرق‪:‬‬
‫إن األدوات الجراحية المطلوبة ألخذ خزعة من النسج‬
‫الرخوة والصلبة هي كالتالي‪:‬‬
‫محقنة تخدير موضعي‪ ،‬حامل مشرط‪ ،‬ملقط جراحي‬
‫وتشريحي‪ ،‬موسكيتو‪ ،‬حامل إبر‪ ،‬مقص منحني‪ ،‬ماصة‬
‫جراحية‪ ،‬رافع سمحاق‪ ،‬مجرفة‪ ،‬مبرد عظم‪ ،‬مقراض عظم‪.‬‬

‫المواد المطلوبة‪:‬‬
‫مخدر موضعي‪ ،‬إبرة تخدير‪ ،‬خيط جراحي‪ ،‬ضماد جراحي‪ ،‬شاش‪ ،‬عبوة بالستيكية تحوي فورمالين‬
‫‪.%10‬‬
‫ومن أجل الخزعة االرتشافية نحتاج إلى إبرة بزل ذات االستخدام الواحد‪ ،‬شرائح زجاجية‪ ،‬مواد‬
‫التثبيت‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الخزعة االستئصالية‬
‫تستلزم هذه التقنية إزالة كامل اآلفة مع حواف سليمة محيطة بها‪.‬‬
‫استطباباتها‪:‬‬
‫‪ .1‬اآلفات الصغيرة التي يتراوح حجمها من عدة مليمترات إلى ‪ 2-1‬سم مكعب‪.‬‬
‫‪ .2‬استطبابات سريرية معينة آلفات حميدة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلجراء الجراحي يجب أن يجرى في العيادة السنية بواسطة األدوات العادية في حال كانت هذه‬
‫العملية ضمن نطاق خبرة الممارس العام‪.‬‬
‫طريقة العمل الجراحي‪:‬‬
‫• بعد إجراء التخدير الموضعي حول اآلفة وليس‬
‫داخلها يجرى شقين اهليلجيين حول اآلفة في‬
‫النسج السليمة يتقاطعان بزاوية حادة‪.‬‬
‫• تزال اآلفة مع تسليخ تحت المخاطية حول‬
‫اآلفة باستخدام مقص التسليخ‪ ،‬وبعد ذلك‬
‫يتم تقريب حافتي الجرح مع إجراء الخياطة‬
‫للسماح للجرح بالتندب بالمقصد األول‪.‬‬
‫• الخياطة مستحيلة عندما تكون الخزعة في‬
‫اللثة أو قبة الحنك‪ ،‬لذا في هذه الحالة يجب‬
‫وضع ضماد لثوي جراحي ليتندب الجرح‬
‫بالمقصد الثاني‪.‬‬
‫• من المنصوح مسك قاعدة اآلفة بواسطة‬
‫ملقط أو بالخياطة‪ ،‬فإذا قبضت اآلفة في‬
‫الوسط (المركز) وليس في القاعدة سيؤدي‬
‫ذلك إلى مشاكل في تشخيص الموجودات‬
‫النسيجية‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أمثلة على اآلفات التي تحتاج إلى خزعة استئصالية‪:‬‬

‫الورم الليفي الرضي‬

‫• إن الورم الليفي الرضي ليس تنشؤ ورمي حقيقي‪،‬‬
‫لكنه آفة التهابية فرط تصنعية تنشأ كرد فعل في‬
‫النسيج الضام‪.‬‬
‫• تحدث عادةً في المخاطية الخدية‪ ،‬الشفة‪،‬‬
‫اللسان‪ ،‬اللثة والحنك‪.‬‬
‫• تكون اآلفة غير عرضية وتنتج عن الرض المزمن‬
‫أو التخريش وعادة عن جهاز تعويضي سيء‬
‫االنطباق وأسنان نخرة بحواف حادة‪.‬‬
‫• اآلفة سريريًا عبارة عن انتباج واضح الحواف بلون طبيعي‪ ،‬وقاعدة عريضة وسطح ناعم‪،‬‬
‫مطاطية القوام بالجس‪.‬‬
‫• يكون العالج باالستئصال الجراحي بينما تتم إزالة العوامل المسببة لتجنب النكس المحتمل‪.‬‬
‫• تتضمن الحاالت المقدمة في هذا الفصل أورام ليفية رضية متوضعة على المخاطية الخدية‬
‫واللسان‪.‬‬
‫إن عملية إزالة اآلفة هي كالتالي‪:‬‬
‫بعد التخدير الموضعي يتم مسك اآلفة بواسطة ملقط من قاعدتها (على نسيج طبيعي) أو شدها‬
‫بقطب جراحية تمر عبر اآلفة‪ .‬يتم عمل شقين اهليلجيين حول اآلفة يلتقيان بزاوية حادة ثم ترفع‬
‫اآلفة بعناية بواسطة مقص حتى تنفصل بشكل كامل عن النسج الواقعة تحتها‪ .‬بعد إزالة اآلفة يتم‬
‫فصل حواف الجرح بشكل كليل ويتم عمل خياطة متقطعة‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الورم الحبيبي ذو الخاليا العرطلة‬

‫‪ o‬إن الورم الحبيبي العرطل هو أيضًا آفة ارتكاسية‬
‫تنشأ على حساب النسيج الضام للسمحاق أو‬
‫الرباط حول السني‪.‬‬
‫‪ o‬سريريًا‪ :‬هي آفة واضحة الحواف معنقة أو الطئة‬
‫تحدث حصرًا على اللثة‪ ،‬لونها مزرق أو محمر‪،‬‬
‫قوامها مطاطي‪ ،‬سطحها عقيدي ونازفة بسهولة‪.‬‬
‫‪ o‬العالج‪ :‬جراحي باستئصال اآلفة‪ ،‬يتم تجريف المنطقة وإزالة الجهاز التعويضي سيئ االنطباق‬
‫وكل عامل مسبب ممكن اعتباره‪.‬‬
‫‪ o‬تم تقديم الحالة كمثال يتضمن ورم حبيبي ذو الخاليا العرطلة محيطي في الفك العلوي‪.‬‬
‫تكون تقنية االستئصال كاآلتي‪:‬‬
‫في البدء يتم عمل شق في النسيج السليم حول اآلفة وبعد الرفع الكامل لآلفة بواسطة مشرط ورافع‬
‫سمحاق يتم تجريف العظم وإرواء الجرح بالمحلول الملحي ومن ثم يطبق الضماد الجراحي‪.‬‬

‫الورم الوعائي الدموي‬

‫• هو تنشؤ ورمي سليم ينشأ على حساب األوعية الدموية‪.‬‬
‫• نسيجيًا‪ :‬يوجد نوعان من الورم الدموي الشعري والكهفي حسب حجم المسافات الوعائية‪.‬‬
‫• سريريًا‪ :‬يكون الورم الوعائي الدموي على‬
‫شكل انتباج سطحي محدد الحواف أو‬
‫منتشر وطري على الجس يختلف في‬
‫الحجم ويتوضع على مخاطية الحفرة‬
‫الفموية (المخاطية الخدية‪ ،‬الشفتين‪،‬‬
‫اللسان‪ ،‬الحنك) وجلد العنق والمنطقة‬
‫الوجهية‪ .‬لونه أحمر أو أحمر مزرق ويبيض‬
‫عادة على الضغط‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫العالج‪:‬‬
‫▪ يعتمد عادة على حجم اآلفة‪ ،‬ويكون عادةً باالستئصال الجراحي كما يمكن استخدام الجراحة‬
‫بالتبريد وحقن المواد المصلبة في محيط اآلفة‪.‬‬
‫▪ تستخدم التقنية الجراحية عادة في اآلفات السطحية والصغيرة بينما تستخدم التقنيات األخرى‬
‫في األورام الوعائية الدموية المنتشرة والممتدة‪.‬‬
‫▪ الحاالت المقدمة هنا أورام دموية سطحية وصغيرة في المخاطية الخدية والشفة السفلية‪.‬‬
‫إن إجراءات إزالة اآلفة جراحيا هي كالتالي‪:‬‬

‫‪ .‬الورم الوعائي الدموي في الخد‪:‬‬

‫‪ ‬بعد التخدير الموضعي يتم إجراء شق إهليلجي في المخاطية الخدية على حدود اآلفة في النسج‬
‫السليمة ويتم االستئصال بواسطة مشرط ومقص‪.‬‬
‫‪ ‬يتم تسليخ حواف الجرح عن النسج الواقعة تحتها باستخدام مقص كليل ومن ثم يتم عمل‬
‫خياطة متقطعة‪.‬‬

‫‪ .‬الورم الوعائي الدموي في الشفة‪:‬‬

‫يتم استئصاله بشق وتدي الشكل بسيط على حواف النسيج السليم‪ ،‬خالل العملية الجراحية يمسك‬
‫المساعد الشفة على جانبي الشق ضاغطًا الشريان الشفوي‪ ،‬وذلك للمساعدة في اإلرقاء ومن ثم تتم‬
‫الخياطة على طبقات (مخاطية‪ ،‬جلد)‪.‬‬

‫ورم ليفي محيطي في اللثة‬

‫• إن الورم الليفي المحيطي هو ورم سليم ارتكاسي‬
‫يتوضع حصريًا في اللثة‪.‬‬
‫• أسبابه مشابهة ألسباب حدوث األورام االرتكاسية‬
‫األخرى وترتبط بوجود القلح أو اللويحة‪ .‬تعويضات‬
‫أو ترميمات سيئة اإلنطباق‪ ،‬إلخ‪...‬‬
‫• عادة يكون نازفًا بسهولة لونه طبيعي وسطحه‬
‫أملس‪ ،‬من العالمات النسيجية المميزة هي وجود‬
‫تكلس أو جزر عظمية داخل كتلة الورم‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫• إن تقنية االستئصال مشابهة لتلك المستخدمة في الورم الحبيبي ذو الخاليا العرطلة‬

‫المحيطي‪.‬‬

‫الطالوة‬
‫‪ o‬إن الطالوة هي مصطلح سريري يصف كل لويحة‬
‫بيضاء غير محددة على المخاطية الفموية‪ ،‬وتكون‬
‫غير قابلة للكشط‪.‬‬
‫‪ o‬تختلف الطالوة نسيجيًا فقد تكون عبارة عن فرط‬
‫تنسج بسيط مثل فرط التقرن أو الشواك لكن‬
‫ممكن أن تكون سوء تقرن أو سرطان بشروي موضع أو حتى سرطان شائك الخاليا جائح‪.‬‬
‫‪ o‬إن األسباب غير معروفة رغم ذلك فقد صنف التدخين وإدمان الكحول والمخرشات الموضعية‬
‫المزمنة كعوامل مسببة‪.‬‬
‫‪ o‬قد تحدث الطالوة في أي مكان من المخاطية مثل الخد والطية المخاطية الخدية وأرض الفم‬
‫والحنك والمخاطية الخدية‪ ...‬إلخ‪.‬‬
‫العالج‪:‬‬
‫اإلزالة الجراحية المحافظة‪ ،‬قد يتراجع فرط التنسج البشروي في حال إزالة العوامل المسببة‪.‬‬
‫‪ ‬تتضمن الحالة المقدمة طالوة على المخاطية الجلدية خلف زاوية الشفة‪.‬‬
‫تكون عملية إزالة اآلفة كالتالي‪:‬‬
‫بعد التخدير الموضعي يتم القطع حول اآلفة في النسيج السليم وتزال بشكل تدريجي باستخدام‬
‫المقص‪ .‬تسلخ المخاطية على حواف الجرح باستخدام مقص التسليخ ويتم عمل خياطة متقطعة‪.‬‬
‫الخزعة االستقصائية‬
‫❖ تتضمن إزالة جزء فقط من آفة ممتدة نسبيًا وذلك ليتم الفحص النسيجي ووضع التشخيص‪.‬‬
‫❖ تستطب في حال كانت اآلفة أكبر من ‪ 1‬أو ‪ 2‬سم عندما يكون هناك شك في خباثة اآلفة‪.‬‬
‫❖ يتم تحديد خصائص أخرى للورم بواسطة الخزعة والتشخيص مثل التمايز واالجتياح‪...‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫❖ تتضمن تقنية الخزعة االستقصائية مايلي‪:‬‬

‫▪ بعد التخدير الموضعي يزال جزء‬
‫وتدي الشكل من القسم األكثر‬
‫تمثيلًا لآلفة عادة من محيط اآلفة‬
‫مع امتداد إلى النسيج السليم‪.‬‬
‫▪ عند وجود اآلفة في نسيج أعمق يتم‬
‫الوصول الجراحي بعد شق المخاطية‪.‬‬
‫الخزعة االرتشافية‬
‫❖ تستطب في حال كون اآلفة صعبة‬
‫الوصول للفحص النسيجي مثل أورام‬
‫اللمفية‪،‬‬ ‫العقد‬ ‫النكفية‪،‬‬ ‫الغدة‬
‫األكياس‪...‬‬
‫❖ تتم بواسطة إبرة دقيقة (‪21-23‬غوج)‬
‫تتصل مع محقنة زجاجية أو بالستيكية‬
‫نبوذة‪.‬‬
‫❖ خزعة ارتشافية من كيس في الفك‬
‫السفلي‪.‬‬
‫❖ تفرش المادة المرشوفة على لوح زجاجي وتغمس في محلول هوفمان (‪ %95‬كحول إيتيلي ‪+‬‬
‫‪ %5‬محلول اإليتر) في أجزاء متساوية أو تثبت بواسطة مثبت الشعر ثم يتم الفحص الخلوي‪،‬‬
‫قد يتم فحص نسيجي في حال شفط عينة برأس اإلبرة وعادة بإبرة البزل ووضعها على لوح‬
‫زجاجي‪.‬‬

‫توضع العينة النسيجية المزالة بالخزعة في أنبوب يحتوي على محلول متعادل من ‪ %10‬فورمالين‬
‫(‪ %4‬فورم ألدهيد) وترسل إلى المختبر مرفقة بورقة البيانات الخاصة بالخزعة والتي تتضمن جميع‬
‫المعلومات السريرية الالزمة‪ ،‬مخبر التشريح المرضي سوف يرسل إلى الطبيب تقرير يتضمن الوصف‬
‫النسيجي والتشخيص‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ ‬تستخدم هذه الطريقة كمساعدة إضافية للخزعة وليست بديلًا عنها لتوفر بشكل أساسي‬
‫معلومات عن الجراثيم‪ ،‬إن سبب اعتبارها غير موثوقة هو قلة عدد المشرحين المرضيين الخبراء‬
‫في هذا المجال‪.‬‬
‫‪ ‬يتم فحص الخاليا على حدا وليس اآلفة ككل‪.‬‬
‫‪ ‬يتم كشط اآلفة باستخدام سباتول أو خافض لسان‪ ،‬يتم فرش الخاليا السطحية المكشوطة على‬
‫لوح زجاجي‪ ،‬إن عملية التثبيت مشابهة للخزعة الرشفية‪ ،‬وبعد ذلك تلون الخاليا‪.‬‬
‫‪ ‬تستخدم هذه التقنية في أغلب األحيان لتحديد المكان األنسب للخزعة رغم أنها التتحرى األورام‬
‫الموجودة تحت بشرة طبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬يتم تطبيق محلول أزرق التوليدين ‪ %1‬على سطح البشرة حيث أن الغسل بحمض الخل ‪ %1‬يزيل‬
‫لون سطح البشرة الطبيعية أو اآلفات الحمراء السليمة‪ .‬على العكس يبقى اللون على سطح‬
‫البشرة الحمراء السرطانية وقبيل السرطانية‪ .‬تكون حدود اللون عادة واضحة في اآلفات السليمة‬
‫بينما تكون مشرشرة في اآلفات السرطانية وقبيل السرطانية‪.‬‬

‫الورم الليفي )‪(Fibroma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫ورم ضام سليم‪ ،‬كثير المشاهدة في الحفرة الفموية‪ ،‬يصيب اإلنسان في أي عمر‪ ،‬وخاصة ما بين عمر‬
‫‪ 50-30‬سنة‪ ،‬يحدث على حساب الخاليا المصورة لليف ‪. Fibroblasts‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫• يحدث الورم الليفي نتيجة تخريش موضعي مزمن‪ ،‬كتخريش سن شئذة للخد أو اللسان مثالً‪ ،‬أو‬
‫بسبب رض متكرر أو إنتان مزمن طويل األمد‪.‬‬
‫• ونقصد باألسباب العوامل المؤهبة لنشوء الورم مع وجود االستعداد الشخصي لدى المريض‪،‬‬
‫بينما األسباب الحقيقية للورم فهي بشكل عام مجهولة‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• يتوضع الورم الليفي حسب كثرة مشاهدته وبالترتيب في باطن الخد مقابل خط اإلطباق‪ ،‬حواف‬
‫اللسان‪ ،‬دهليز الفم‪ ،‬الشفتين فقبة الحنك‪.‬‬
‫• يشاهد على شكل آفة مرتفعة عن النسج المجاورة وقد يكون ملتصقًا بال عنق أو بعنق شبيه بمرجل‬
‫صغير نادرًا ما يصل قطره إلى عدة سنتمترات وهذا الورم غير مؤلم‪ ،‬إال إذا تعرض لرض أو إنتان‬
‫ثانوي‪.‬‬
‫• تبدو اآلفة بالجس ذات سطح أملس‪ ،‬قاسية أو ليّنة‪ ،‬يميل لونها نحو الرمادي قليالً‪ ،‬قد يتقرح‬
‫سطحها بتأثير الرض‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫جيد‪ ،‬فالورم الليفي سليم ينمو ببطء‪ ،‬نادر النكس بعد استئصاله‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫االستئصال الجراحي الكامل‪.‬‬
‫حالة سريرية‬
‫مريضة عمرها ‪ 60‬سنة مصابة بورم ليفي في‬
‫منطقة القواطع العلوية األمامية‪ ،‬وقد ظهر هذا الورم‬
‫منذ سنتين‪ ،‬قاس الملمس‪ ،‬غير متقرح‪ ،‬بلون مزهر‬
‫وهو غير مؤلم‪.‬‬

‫أجري االستئصال الجراحي الواسع لهذا الورم تحت‬

‫تأثير التخدير العام‪ ،‬مع قلع القواطع العلوية األمامية‬
‫بسبب تخلخلها‪ ،‬كما أجري كوي قاعدة الورم بالكاوي‬
‫الكهربائي إليقاف النزف أوالً ولعدم النكس ثانياً‪،‬‬
‫حاليًا يمكن استخدام الليزر‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الورم الليفي بعد االستئصال الجراحي وهو قاسي‬

‫الملمس‪.‬‬

‫تبدو هذه اآلفة في الفحص النسيجي على شكل‬

‫ارتشاحات لمولد الليف‪ ،‬وإن كثافة تلون النوى‬
‫منتظمة‪ ،‬كما أن هذه النوى تختلف في الحجم‬
‫والشكل (عالئم الكشم الخلوي)‪.‬‬

‫ظهر هذا الورم الليفي عند هذا المريض منذ عدة‬

‫سنوات على شكل كتلة صغيرة في باطن الخد ثم‬
‫أخذت بالكبر‪ ،‬لونه أبيض زهري‪ ،‬غير مؤلم وغير‬
‫متقرح إال أنه مزعج أثناء المضغ وإن اآلفات الليفية في‬
‫هذا الموضع تكون نتيجة للمص والمضغ على الخد‪.‬‬

‫أجري استئصال هذا الورم تحت تأثير التخدير‬

‫الموضعي وذلك بإجراء شق على بعد عدة ملمترات‬
‫من حواف الورم وبعمق كاف وذلك الستئصال قاعدة‬
‫الورم‪ ،‬ثم أجريت الخياطة المتقطعة بالخيوط‬
‫الحريرية السوداء حجم (‪.)0-3‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الورم بعد االستئصال‪ ،‬وتبدو قاعدة الورم‬

‫واضحة‪.‬‬

‫صورة نسيجية مكبرة وتبدو اآلفة مؤلفة من‬

‫نسيج ضام كثيف مع تنكس زجاجي‪.‬‬

‫الورم الليفي العظمي )‪(ossifying Fibroma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫ورم سليم ينشأ على حساب النسيج العظمي‪ ،‬يصيب اإلنسان في أي عمر‪ ،‬غير أن البالغين أكثر تعرضاً‬
‫لإلصابة به‪ ،‬يتوضع في كال الفكين‪ ،‬والفك السفلي هو المرجح‪ ،‬وتغلب إصابة اإلناث على الذكور‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫يعتقد أن الورم ناجم عن سوء تطور جنيني أو هو عبارة عن رد فعل غير طبيعي لرض متكرر‪ ،‬وقد‬
‫يسبب االلتهاب المزمن تطور الورم الليفي العظمي‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• لهذا الورم شكالن‪ :‬مركزي ومحيطي واألول أغلب مشاهدة‪.‬‬
‫• تسبب اإلصابة بالورم الليفي العظمي تشوه منظر الوجه وعدم تناظر الطرفين‪ ،‬مع تمدد وانتباج‬
‫المنطقة المصابة دون ألم‪ .‬قد ال يكتشف هذا الورم إال بعد بضع سنوات من بدئه وذلك لنموه‬
‫البطيء‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫• قد يصيب الطرفين معاً‪ ،‬وأكثر ما يشاهد في منطقة الضواحك واألرحاء السفلية‪ ،‬وقد يمتد حتى‬
‫الرأد‪ ،‬ويسبب تبدل في مواضع األسنان مما يدل على استيالئه على العناصر التشريحية المجاورة‬
‫مسببًا سوءًا لإلطباق وخاصة العضة المعكوسة‪ ،‬قد يمتد إلى الجيب الفكي في حال إصابة الفك‬
‫العلوي‪.‬‬

‫‪ .‬المظهر الشعاعي‪:‬‬
‫لآلفة حدود واضحة مميزة‪ ،‬وتبدو في بادئ األمر منطقة شافة على األشعة ليس فيها ظاللية‪ ،‬ولكن‬
‫مع نمو الورم وزيادة درجة تكلسه تغلب عليه الظاللية وقد يلتبس بالورم المالطي البدئي في بدايته‬
‫حسب المنظر الشعاعي‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫جيد‪ ،‬إال أنه قد ينكس‪ ،‬ونسبة نكسه تقارب ‪ ،%10‬وإن نكس فهو ينكس ببطء يمتد من ‪10-5‬‬
‫سنوات‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫االستئصال الجراحي الكامل‪ ،‬وال تفيد المعالجة الشعاعية‪ ،‬بل تؤدي إلى انقالبه إلى ورم عفلي ليفي‬
‫‪(Fibrosarcoma)<---‬‬
‫حالة سريرية‪:‬‬
‫مريضة عمرها ‪ 34‬سنة تشكو من انتباج في زاويتي الفك‬
‫السفلي األ يمن واأليسر‪ ،‬االنتباج غير مؤلم والغشاء المخاطي‬
‫المغطي ذو لون طبيعي وغير متقرح واألرحاء األولى والثانية‬
‫والضواحك مقلوعة‪.‬‬

‫صورة شعاعية بالوضعية األمامية الخلفية تظهر التخلخل‬

‫العظمي في الجهتين اليمنى واليسرى من الفك السفلي‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫صورة شعاعية بالوضعية الجانبية للجمجمة تظهر بوضوح‬

‫التخلخل العظمي مع شفافية العظم‪ ،‬نالحظ في هذه الصورة‬
‫امتداد الورم من منطقة الرحى الثالثة إلى منطقة الضواحك‪.‬‬

‫أجري للمريضة عملية استئصال الورم في الجهتين اليمنى‬

‫واليسرى تحت تأثير التخدير الموضعي وذلك بإجراء شق‬
‫طوالني عند منطقة الناب‪ ،‬وشق عرضاني فوق قمة السنخ‪،‬‬
‫وبعد تسليخ الشريحة تم تجريف الورم (الذي يظهر في‬
‫الصورة) ثم أجريت الخياطة المتقطعة بواسطة الخيوط‬
‫الحريرية السوداء (‪.)0-3‬‬

‫الفحص النسيجي أظهر أن هذا الورم مؤلف من نسيج ضام‬

‫ليفي مع قطع عظمية مع هيمنة النسيج الليفي ولذلك يسمى‬
‫الورم الليفي العظمي‪.‬‬

‫حالة سريرية‪:‬‬
‫مريضة عمرها ‪ 28‬سنة تشكو من ورم كبير في الفك السفلي‪،‬‬
‫عولجت سابقاً بالكي الناري لتخفيف الورم‪ ،‬إال أن هذه العملية‬
‫زادت من حجم الورم وأحدثت عاهة واضحة‪ ،‬مما اضطرها إلى‬
‫االقتناع بالمعالجة الجراحية‪.‬‬

‫صورة شعاعية بانورامية تظهر التآكل العظمي الواضح‬

‫الممتد من منطقة الناب السفلي إلى الثلمة السينية في الرأد‪،‬‬
‫وتبدو هناك مناطق شافة ومناطق كتيمة وهذا يعود إلى‬
‫وجود النسج الليفية والعظمية‪ .‬الحظ هجرة الرحى الثالثة إلى‬
‫الرأد‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أجري للمريضة استئصال الورم مع التجريف الواسع وذلك‬

‫بإجراء شق تحت الحافة السفلية للفك السفلي يمتد من‬
‫منطقة االرتفاق الذقني إلى الزاوية‪ .‬ويبدو الورم بحجمه‬
‫الكبير‪.‬‬

‫الورم بعد التجريف الواسع وذلك باستعمال األزاميل‬

‫والمطرقة مع المحافظة على الصفيحة العظمية اللسانية‬
‫وذلك لعدم تشويه شكل المريضة وبالتالي لعدم إجراء‬
‫التطعيم العظمي‪ ،‬ألن هذا النوع من الورم ينمو ببطء شديد‪،‬‬
‫حالياً يتم استخدام الليزر‪.‬‬
‫بعد االنتهاء من التجريف واالستئصال نجري خياطة األنسجة‬
‫الداخلية بخيوط الحمشة (الكات كوت ‪/‬المستخرجة من أمعاء‬
‫األرانب)‪ ،‬والخارجية بالخيوط الحريرية السوداء حجم (‪)4-0‬‬
‫من أجل الحفاظ على الناحية التجميلية‪.‬‬

‫بعد انتهاء الخياطة الخارجية بالخيوط الحريرية السوداء‬

‫وإجراء الخياطة المتقطعة‪.‬‬

‫الفحص النسيجي لهذا الورم أظهر أن هذا الورم مؤلف من‬

‫نسيج عظمي ونسيج ليفي مع هيمنة النسيج العظمي ولذلك‬
‫يسمى الورم العظمي الليفي‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مريض عمره ‪ 24‬سنة يشكو من انتباج واضح في منطقة‬

‫الخد وتحت الحجاج‪ ،‬وقد ظهر هذا الورم منذ عدة سنوات‬
‫وبسبب عدم وجود األلم لم يراجع المريض إال بعد أن‬
‫أصبح مشوهاً وأخذ يضغط على الحافة السفلية للحجاج‪.‬‬

‫صورة شعاعية بوضعية الجيوب تظهر حدود الورم مع‬

‫ظاللية واضحة ويالحظ استيالء الورم على الجيب الفكي‬
‫بكامله والفك العلوي األيمن‪.‬‬

‫• أجري للورم استئصال مع تجريف واسع بطريقة (مور)‬

‫وذلك بإجراء شق مع زاوية العين وعلى حافة األنف‬
‫الوحشية ومن ثم على منتصف الشفة العلوية بعد‬
‫تحديد الشق بواسطة أزرق الميتلين‪.‬‬

‫• بعد إجراء الشق وتسليخ األنسجة استؤصل الورم‬

‫وجرف بواسطة األزاميل والمطرقة والمجارف‬
‫المختلفة األنواع‪ ،‬وشكل جيب فكي اصطناعي‪.‬‬

‫• بعد االنتهاء من تجريف أكبر كمية ممكنة من الورم‬

‫وإعادة األنسجة إلى وضعها الطبيعي أجريت الخياطة‬
‫بواسطة ا لخيوط الحريرية السوداء حجم (‪ ،)0-4‬أما‬
‫إزالة القطب فتكون بعد (‪ )6-8‬أيام‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الفحص النسيجي لهذا الورم أظهر األنسجة الليفية‬

‫والعظمية مع هيمنة النسيج العظمي ولذلك يسمى الورم‬
‫العظمي الليفي‪.‬‬

‫الورم ذو الخاليا العرطلة الحبيبي المرمم‬

‫)‪(Giant cell reperative Granuloma‬‬
‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬تُصادف هذه األورام إما في داخل عظام الفكين وتسمى عندئذٍ باألورام المركزية‪ ،‬أو أن تشمل‬
‫النسج اللثوية وتسمى باألورام المحيطية‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر ما تصيب األورام المركزية األشخاص دون العشرين من العمر‪ ،‬بينما تصيب األورام‬
‫المحيطية األشخاص فوق العشرين من العمر‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• تظهر األورام المحيطية في الحفرة الفموية شكل كتلة ورمية ذات قاعدة عريضة أو ضيقة أحياناً‪،‬‬
‫وبلون أزرق محمر أو بنفسجي وذلك بسبب التوعية الدموية ووجود الهيموزورين‪.‬‬
‫• الرجال أكثر إصابة من النساء‪ ،‬وغالباً ما يكون هناك عامل رضي قبل ظهور الورم كقلع سن أو‬
‫أجهزة سيئة الصنع‪.‬‬
‫• أما األورام المركزية فتصادف في النساء أكثر من الرجال‪ ،‬والفك السفلي أكثر إصابة من الفك‬
‫العلوي خاصة في منطقة الضواحك واألرحاء السفلية‪ ،‬ال يشكو المريض من ألم في المنطقة‪،‬‬
‫ولكن عندما يظهر االنتباج بشكل واضح يراجع المريض طبيبه‪.‬‬
‫• كثيراً ما تهاجر األسنان عن مكانها الطبيعي‪ ،‬أما األنسجة المخاطية المغطية فتكون سليمة‬
‫وطبيعية‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬المظهر الشعاعي‪:‬‬
‫• تبدو األورام المحيطية سلبية على األشعة‪ ،‬إال أن العظم المرتكز عليه الورم قد يبدو شافاً على‬
‫األشعة‪ ،‬بسبب ضغط هذا الورم‪.‬‬
‫• أما األورام المركزية فتبدو على األشعة على شكل آفة كيسية مفردة أو على شكل رغوة صابون‬
‫(تشخيص تفريقي لمظهر رغوة الصابون في االميلوبالستوما)‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫• تكون المعالجة باالستئصال الجراحي الواسع مع كي القاعدة بالكاوي الكهربائي أو بالمواد‬
‫الكيماوية لمنع عودة الورم ثانية‪ ،‬كما أنه يجب قلع األسنان المجاورة للورم‪.‬‬
‫• تعتبر هذه األورام حساسة للمعالجة الشعاعية ولكن ال ينصح باستعمالها إال في المناطق البعيدة‬
‫عن متناول الجراحة‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫حسن‪ ،‬علماً أن هذا الورم ينكس بعد االستئصال بنسبة ‪ %50‬رغم االستئصال الواسع ورفع قطع‬
‫العظم وقلع األسنان المجاورة لآلفة‪.‬‬
‫حالة سريرية‪:‬‬
‫مريض عمره ‪ 15‬سنة يشكو من انتباج واضح في منطقة‬
‫الضواحك العلوية‪ ،‬نازف عند إطباق األسنان‪ ،‬ويمتد هذا الورم‬
‫من منطقة الرباعية العلوية اليمنى إلى منطقة الضاحكة‬
‫الثانية‪ ،‬وال يشكو المريض من ألم في المنطقة‪ ،‬وهذا الورم‬
‫محيطي أي أنه يستولي على النسج الرخوة‪.‬‬

‫تحت تأثير التخدير الموضعي أجري استئصال مع تجريف‬

‫الورم‪ ،‬والعمل الجراحي نازف مما اضطر إلى استعمال الكاوي‬
‫الكهربائي أثناء العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫بعد العمل الجراحي أجريت الخياطة بواسطة الخيوط‬

‫الحريرية السوداء ‪ 000‬التي بقيت لمدة ثمانية أيام ثم‬
‫أزيلت القطب الجراحية‪.‬‬

‫الورم بعد االستئصال والتجريف‪ ،‬وهو طري الملمس ألنه ال‬

‫يحتوي على نسج عظمية‪.‬‬

‫الفحص النسيجي لهذا الورم يظهر عدداً كبيراً من الخاليا‬

‫العرطلة المنتشرة في جميع ساحة المجهر بين نسيج ضام‬
‫تكثر فيه الخاليا المغزلية والنجمية‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 16‬سنة أصيب بانتباج صغير في منطقة‬

‫االرتفاق الذقني‪ ،‬فراجع أحد األطباء الذي جرف له الورم‪ ،‬إال‬
‫أنه بعد مضي سنة نكس الورم وكبر حجمه إلى أن امتد من‬
‫منطقة الناب السفلي األيمن إلى الناب السفلي األيسر ومن‬
‫منطقة الحافة السنخية إلى منطقة الحافة السفلية لالرتفاق‬
‫الذقني‪.‬‬
‫تبدو اآلفة على الصورة الشعاعية البانورامية على شكل‬
‫تخرب عظمي يمتد من الناب األيسر السفلي‪ ،‬ومن الحافة‬
‫السنخية إلى حافة االرتفاق الذقني تقريباً‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أجري العمل الجراحي تحت تأثير التخدير العام وذلك بإجراء‬

‫شق طوالني من منتصف الشفة السفلية حتى الحافة‬
‫السفلية لالرتفاق الذقني‪ ،‬وبعد تسليخ األنسجة ظهرت‬
‫كتلتان من الورم ذي الخاليا العرطلة‪.‬‬

‫أجري تجريف الورم بواسطة المجارف الكبيرة واستعمال‬

‫األزاميل والمطرقة‪ ،‬وقد أبقي على الصفيحة اللسانية‬
‫لالرتفاق الذقني الكثيفة نوعاً ما‪ ،‬ولم يقلع أي من األسنان‬
‫األمامية‪.‬‬

‫أجريت الخياطة لألنسجة الداخلية بواسطة خيوط (الكات‬

‫كوت)‪ ،‬أما الخياطة الخارجية فكانت باستعمال الخياطة‬
‫المتقطعة بالخيوط الحريرية السوداء‪.‬‬

‫الورم بعد االستئصال وقد كان قاسي الملمس‪.‬‬

‫الفحص النسيجي لهذا الورم أظهر الخاليا العرطلة بوضوح‬

‫كذلك األوعية الدموية المنتشرة في كل األماكن‪ ،‬وهذا‬
‫منظر نموذجي لورم ذي خاليا عرطلة‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مريضة عمرها ‪ 13‬سنة تشكو من انتباج كبير على الجهة‬

‫اليسرى من الفك السفلي‪ ،‬وقد أظهرت الصور الشعاعية‬
‫تخرباً واسعاً لعظم الفك السفلي ممتداً من الناب األيسر حتى‬
‫الرأد بكامله‪.‬‬

‫أجريت حالقة الشعر قبل إجراء العمل الجراحي حتى تكون‬

‫ساحة العمل نظيفة وواضحة‪.‬‬

‫تحت تأثير التخدير العام أجري ربط الشريان السباتي الظاهر‬

‫من قبل أخصائي األنف واألذن والحنجرة الدكتور نقوال‬
‫شاهين وذلك لتخفيف النزف أثناء العمل الجراحي‪ ،‬ثم أجري‬
‫شق من منتصف الشفة السفلية مروراً تحت الحافة السفلية‬
‫للفك السفلي حتى زاوية الفك‪ ،‬بعدها سلخت األنسجة وأزيل‬
‫ما تبقى من جسم عظم الفك السفلي األيسر بواسطة منشار (جيكلي) وجرف الورم بكامله‪.‬‬
‫أجريت الخياطة الداخلية بواسطة خيوط (الكات كوت) ووضع‬
‫مفجر مطاطي‪ ،‬أما الخياطة الخارجية فبواسطة الخيوط‬
‫الحريرية السوداء‪.‬‬

‫صورة جانبية للمريضة بعد العمل الجراحي تظهر الخياطة‬

‫المتقطعة بالخيوط الحريرية السوداء والمفجر المطاطي‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الورم بعد االستئصال‪ ،‬ويالحظ أن األنسجة الرخوة هي الغالبة‪،‬‬

‫ولم يبق من جسم الفك السفلي إال قطعة صغيرة‪.‬‬

‫صورة للمريضة بعد مضي عام كامل على االستئصال الجراحي‪.‬‬

‫صورة مكبرة تحت المجهر ألنسجة الورم حيث تظهر بوضوح‬

‫الخاليا العرطلة المتعددة النوى وكذلك الخاليا المغزلية في‬
‫لحمة الورم‪.‬‬

‫الورم السني ‪:Odontoma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫يعتبر هذا الورم من أكثر مولدات السن شيوعاً‪ ،‬وهو يتألف من أنسجة صلبة (ميناء‪ -‬عاج‪ -‬مالط)‬
‫ويظهر على نوعين‪ :‬الورم السني المختلط والورم السني المركب‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• يظهر هذا الورم في أي عمر من األعمار‪ ،‬ولكن غالباً ما يظهر بين ‪ 30-10‬سنة وفي كال‬
‫الجنسين‪ ،‬يصيب الفكين العلوي والسفلي على السواء‪.‬‬
‫• ينمو هذا الورم ببطء‪ ،‬وقد يصل إلى حجوم كبيرة ودون أعراض تذكر حتى أنه قد يمضي وقت‬
‫طويل دون أن يشعر به المريض‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬المظهر الشعاعي‪:‬‬
‫يبدو على الصور الشعاعية بكثافة ظاللية واضحة‪ ،‬ومحاطة غالباً بمنطقة رقيقة شافة‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫المعالجة تكون باالستئصال الجراحي الموضعي‪ ،‬وبما أن هذا الورم محاط بمنطقة من النسيج الضام‪،‬‬
‫لذا فهو يجرّف بسهولة‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫ممتاز وال ينكس هذا الورم بعد االستئصال‪.‬‬
‫مريضة عمرها ‪ 12‬سنة تشكو من صالبة واضحة في‬
‫زاوية الفك السفلي األيمن‪ ،‬غير مؤلمة ولكن مشوهة‬
‫للمنظر‪ ،‬عند الفحص من داخل الفم تبدو الكتلة صلبة‬
‫بالجس ودافعة لألرحاء إلى الجهة اللسانية‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية تظهر بوضوح كتلة الورم السني‬

‫المختلط‪ ،‬وتبدو هذه الكتلة الكثيفة محاطة بمنطقة‬
‫ظليلية مما يسهل استئصالها الجراحي‪.‬‬

‫تحت تأثير التخدير العام أجري استئصال الورم من داخل‬

‫الفم‪ ،‬كما قلعت األرحاء السفلية‪ ،‬وتبدو كتلة الورم‬
‫الكبيرة مع األسنان المقلوعة‪ ،‬وقد أخذت الحيطة والحذر‬
‫لعدم انكسار الفك السفلي أثناء العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الفحص النسيجي لهذا الورم بين أن األنسجة السنية ليست‬

‫على شكل سن‪ ،‬وأن القسم الكثيف يتألف من أنسجة مختلطة‬
‫من العاج والمالط‪ ،‬ويالحظ في الساحة المجهرية قشور من‬
‫طبقة الميناء بسبب إزالة التكلس أثناء التحضير‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 14‬سنة راجعنا وهو يشكو صالبة واضحة في‬

‫الفكين العلوي والسفلي وتشوه في منظر الوجه‪ ،‬وأثناء‬
‫الفحص من داخل الفم تبدو بوضوح الكتل البارزة على األسناخ‬
‫في الفك العلوي وهي صلبة بالجس‪.‬‬

‫المنظر الجانبي لوجه المريض ويبدو التبارز الواضح في منطقة‬

‫الخد‪.‬‬

‫صورة شعاعية بانورامية تظهر لنا بوضوح الكتل المتعددة للورم السني المختلط في الفكين العلوي‬
‫والسفلي‪ ،‬وكانت معالجة هذا الورم محافظة وذلك باستئصال القسم الخارجي من هذه الكتل الصلبة‬
‫باألزميل والمطرقة تارة وبالسنابل الجراحية تارة أخرى لتعديل الشكل الخارجي للمريض‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫ورم مصورات الميناء (أميلوبالستوما)‪:‬‬

‫‪Ameloblastoma‬‬
‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫• اكتشف ورم مصورات الميناء من قبل كوزاك ‪ 1862‬وبوركا ‪ 1868‬ووصفه فالكسرن عام‬
‫‪ 1879‬وسماه ماالسيه عام ‪ 1885‬بالورم المينائي وفي عام ‪ 1934‬وضع تشرشل مصطلح‬
‫مصورات الميناء كبديل عن التسمية السابقة‪.‬‬
‫• وهو ورم سليم ولكن سلوكه يشبه سلوك الورم الخبيث (غازي وتطور سريع ويعطي انتقاالت)‬
‫يصيب الفكين وينشأ على حساب‪:‬‬
‫✓ بقايا ماالسيه (العناصر البشرية المتبقية من غمد هيرتفغ)‪.‬‬
‫✓ أو من بشرة األكياس سنية المنشأ المبطنة وخاصة في الكيس التاجي‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫• يلعب الرض المزمن والتخريش المديد دورًا هاماً في تشكيل األميلوبالستوما‪ ،‬وقد لوحظ بكثرة‬
‫إصابات األميلوبالستوما المسبوقة برض كقلع األسنان واستئصال األكياس‪.‬‬
‫• ويشير بعض العلماء إلى أن هذه العمليات المجراة تسرع من نمو األميلويالستوما وال تسببها‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• يصيب الورم كال الجنسين على حد سواء‪ ،‬وقد لوحظ أن القوقاز والزنوج أكثر إصابة من العرق‬
‫األبيض‪ ،‬وإن العمر المتوسط لإلصابة هو ‪ 33‬عاماً‪.‬‬
‫• يتوضع هذا الورم في الفك السفلي بنسبة ‪ %80‬وخاصة في منطقة األرحاء السفلية والرأد بنسبة‬
‫‪ %75‬من إصابات الفك السفلي‪.‬‬
‫• إصابات الفك العلوي أقل وإن حدثت توضعت في منطقة األرحاء والضواحك وقد تمتد إلى الجيب‬
‫الفكي وقعر األنف‪.‬‬
‫• تبدأ اآلفة مركزية مخربة بطيئة النمو تميل لتمديد وتوسيع الصفائح القشرية دون تخريبها ونادراً‬
‫ما تسبب األلم أو إصابة عصبية‪.‬‬
‫• يالحظ انتباج الفك وتشوه الوجه وعدم تناظره‪ ،‬كما يالحظ عدم تقرح غشاء الفم المخاطي‬
‫لمنطقة اإلصابة‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬المظهر الشعاعي‪:‬‬
‫تالحظ كتلة شافة وحيدة المسكن ذات محيط محدد وأملس‪ ،‬وقد تكون متعددة المساكن في‬
‫المراحل المتقدمة‪ ،‬يفصل فيما بينها حواجز عظمية تمتد نحو الداخل‪ ،‬وعندها يبدو لها منظر نوعي‬
‫على الصورة بشكل رغوة الصابون أو قرص العسل‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫حسن‪ ،‬رغم نسبة النكس العالية إذ تقدر ب ‪ %35‬إال أن الورم سليم وال يميل إلى الخبث إال نادراً‬
‫بنسبة ال تتجاوز ‪ ،%2‬حيث يستعمر سرطانياً الرئة والعقد اللمفية‪ ،‬ويعتبر البعض استعمار الرئة ناجماً‬
‫عن دخول الخاليا الورمية وليست آفات انتقالية‪ ،‬كما أنه من النادر أن تسبب أشكاله السرطانية‬
‫الهالك ما لم تغ ُز األعضاء الحيوية‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫تعتبر المعالجة الجراحية الواسعة أفضل عالج‪ ،‬إال أن البعض يكتفي بالجراحة المحافظة أو التجريف‪،‬‬
‫أما المعالجة الشعاعية فهي عديمة الجدوى ويعالج بالتكوية‪.‬‬
‫(الكي هو استخدام مادة كيميائية تقتل الخاليا الورمية أما التكوية هي أن تفتح كوة بجدار‬
‫الكيس ومن ثم استئصاله)‪.‬‬
‫حالة سريرية‪:‬‬
‫مريضة عمرها ‪ 14‬سنة مصابة بانتباج واضح في الخد‬
‫األيسر‪ ،‬غير مؤلم‪ ،‬ولكن الشكوى الرئيسية هي التشوه في‬
‫المنظر الخارجي للفك العلوي‪.‬‬

‫بعد فحص المريضة من داخل الفم تبين وجود صالبة أثناء‬

‫الجس في منطقة الورم‪ ،‬واألسنان منزاحة عن وضعها‬
‫الطبيعي وخارجة عن خط اإلطباق‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الصورة الشعاعية الصغيرة تظهر بوضوح منطقة الورم‬

‫وهو شاف على األشعة‪ ،‬كما يالحظ وضع األسنان الشاذ‬
‫بسبب ضغط الورم‪.‬‬

‫صورة شعاعية بوضعية الجيوب‪ ،‬حيث يبدو الجيب الفكي‬

‫ظليل على األشعة مع كثافة واضحة بسبب استيالء الورم‬
‫على الجيب الفكي‪.‬‬

‫تحت تأثير التخدير العام‪ ،‬أجري شق عند منطقة الثنايا األمامية العلوية‬
‫بشكل عامودي‪ ،‬ثم شق أفقي عند أعناق األسنان حتى منطقة الرحى‬
‫الثانية العلوية اليسرى وبعد تسليخ األنسجة اللثوية استؤصل الورم‬
‫بكامله مع الضاحكة العلوية‪ ،‬وهو مغلف بمحفظة مما ساعد على‬
‫استئصاله كتلة واحدة‪.‬‬

‫بعد االستئصال يظهر مكان الورم والجيب الفكي بوضوح‪ ،‬وبدا العظم‬
‫المحيطي سليماً‪.‬‬

‫أجريت الخياطة بواسطة الخيوط الحريرية السوداء (‪ ،)0-3‬بعد إعادة‬

‫الشريحة اللثوية إلى مكانها الطبيعي‪ ،‬وبعد دك الجيب الفكي بواسطة‬
‫الشاش المشبع بالفازلين‪ ،‬أخرج طرف الشاش عن طريق األنف‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫ورم مصورات الميناء بعد االستئصال ويبدو واضحاً أنه مغلف‬

‫بمحفظة‪ ،‬وهذا ما يثبت لنا أنه من نوع وحيد الكيس‪ ،‬وهو غير قابل‬
‫للنكس‪.‬‬

‫الفحص النسيجي يبين الجزر البشرية محاطة بنسيج ضام وهو منظر‬
‫نموذجي لورم مصورات الميناء‪.‬‬

‫مريضة عمرها ‪ 35‬سنة مصابة بورم مصورات الميناء في‬

‫جسم الفك السفلي والرأد‪ ،‬ولم تشعر بأي أعراض‪ ،‬إال أن‬
‫الشكوى الرئيسية كانت انتباج في جسم وزاوية الفك‬
‫السفلي‪.‬‬

‫عند أخذ الصورة الشعاعية األمامية الخلفية تبين وجود‬

‫تخلخل واضح في جسم الفك ومنطقة الرأد مع حجب متعددة‬
‫وهذا هو المنظر النموذجي لهذا الورم على الصور الشعاعية‬
‫(منظر قرص العسل)‪.‬‬

‫تحت تأثير التخدير العام تقرر استئصال نصف الفك السفلي‬

‫األيسر من منطقة الضاحكة األولى‪ ،‬وقد خططت منطقة‬
‫الشق بواسطة أزرق الميثلين‪ ،‬وهذا الشق يمتد من منتصف‬
‫الشفة السفلية ماراً تحت الحافة السفلية للفك األسفل‬
‫وحتى زاوية الفك السفلي‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أعيدت األنسجة إلى وضعها الطبيعي‪ ،‬وأجريت الخياطة بعد‬

‫تسليخ األنسجة عن الفك السفلي وربط الشرايين واألوردة‪،‬‬
‫ظهر ورم مصورات الميناء بوضوح وخاصة في منطقة زاوية‬
‫الفك‪ ،‬وأجري نشر عظم الفك السفلي ما بين الضاحكة‬
‫األولى والثانية بواسطة منشار جيكلي اليدوي‪ ،‬وبعد تسليخ‬
‫ارتكاز العضالت عن جسم الفك ومنطقة اللقمة والنتوء‬
‫المنقاري استؤصل نصف الفك بكامله‪.‬‬
‫الداخلية بواسطة خيطان الكات كوت‪ ،‬ولم يجر تطعيم عظمي‬
‫إال بعد مضي ستة أشهر (من القنزعة الحرقفية ألنه عظم‬
‫اسفنجي) بعد التأكد من عدم نكس الورم‪.‬‬
‫الخياطة الخارجية أجريت بواسطة الخيوط الحريرية السوداء‬
‫(‪ ،)4-0‬كما وضع مفجر مطاطي في منطقة زاوية الفك‬
‫السفلي‪ ،‬وثبت الفكان بواسطة أقواس وأسالك معدنية وذلك‬
‫لضمان عدم انحراف الفك السفلي‪.‬‬

‫نصف الفك السفلي المستأصل‪ ،‬الحظ منطقة اللقمة والنتوء‬

‫المنقاري المنتبجة‪ ،‬وهذا دليل على استيالء الورم على تلك‬
‫المنطقة‪.‬‬

‫صورة شعاعية أمامية خلفية بعد العمل الجراحي‪ ،‬ويبدو نصف‬

‫الفك مستأصالً‪ ،‬كما يالحظ األقواس واألسالك المعدنية‬
‫لتثبيت الفك من الجهة المقابلة‪.‬‬

‫صورة نسيجية نموذجية لورم مصورات الميناء‪ ،‬حيث تظهر‬

‫الجزر البشرية محاطة بنسيج ضام‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫• مريضة عمرها ‪ 24‬أصيبت منذ عدة سنوات بورم في‬

‫منطقة الضواحك السفلية اليسرى‪ ،‬وبعد إجراء‬
‫االستئصال وإجراء الفحص النسيجي تبين أنه ورم‬
‫مصورات الميناء‪ ،‬لم تراجع المريضة إال بعد مضي‬
‫ثالث سنوات وقد استولى الورم على جسم الفك‬
‫بكامله تقريباً‪.‬‬
‫• الفحص داخل الفم يبين انتباجاً واضحاً في منطقة‬
‫دهليز الفم ممتداً من منطقة الناب السفلي إلى زاوية‬
‫الفك مع خدر بسيط في الشفة السفلية نتيجة ضغط‬
‫الورم على العصب الذقني‪ ،‬األسنان مقلوعة من الثنية‬
‫اليسرى حتى الرحى الثالثة من قبل أطباء األسنان‪.‬‬

‫• الصورة الشعاعية البانورامية تظهر التخلخل العظمي‬

‫الواضح على شكل حجب متعددة لعش النحل‪ ،‬وهذا‬
‫هو منظر نموذجي لورم مصورات الميناء على‬
‫األشعة‪.‬‬

‫• أجري للمريضة تحت تأثير التخدير العام استئصال‬

‫نصف الفك السفلي من منطقة الثنايا وحتى زاوية‬
‫الفك‪ ،‬وبعدها أجري تطعيم المنطقة تطعيماً عظمياً‬
‫أخذ من منطقة القنزعة الحرقفية (عظم اسفنجي)‪،‬‬
‫وثبت العظم بواسطة أسالك معدنية‪ ،‬ثم أجريت‬
‫الخياطة الداخلية بواسطة خيطان الكات كوت‪،‬‬
‫والخارجية بواسطة الخيوط الحريرية السوداء‪.‬‬

‫• الطعم العظمي المأخوذ من القنزعة الحرقفية قبل‬

‫وضعه في منطقة العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫• الصورة الشعاعية البانورامية تبين الطعم‬

‫العظمي في مكانه وهو مثبت بواسطة األسالك‬
‫المعدنية في الطرفين الخلفي واألمامي‪.‬‬

‫الورم المختلط )‪(Mixed Tumour‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫• يعتبر من أكثر أورام الغدد اللعابية مصادفة ‪ %50‬ككل و‪ %90‬من أورام الغدد اللعابية السليمة‪.‬‬
‫• ورم سليم ينشأ على حساب البشرة الغدية‪ ،‬يصيب الغدة النكفية بنسبة ‪ %90‬من الحاالت‪ ،‬وبقية‬
‫الغدد اللعابية الكبيرة والصغيرة بنسبة أقل‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫إن أسباب الورم مجهولة‪ ،‬إنما يحشر معظم الباحثين الورم من زمرة األورام ذات المنشأ البشروي‪،‬‬
‫ومن المتعارف عليه أن النسيج الضام ال يشارك في هذا الورم‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• يبدو على شكل كتلة مستديرة‪ ،‬ملساء‪ ،‬صلبة‪ ،‬تكون متحركة عندما تكون سطحية‪ ،‬وثابتة عندما‬
‫تكون عميقة‪.‬‬
‫• يصيب كال الجنسين و‪ %60‬من اإلصابات هم من النساء‪ ،‬يشاهد ما بين العقدين الرابع‬
‫والسادس‪ ،‬نادرًا ما يصيب األطفال ومتوسط عمر اإلصابة هو ‪ 42‬سنة‪.‬‬
‫• يبدأ بنمو بطيء متقطع‪ ،‬ورغم أن األلم ظاهرة نادرة‪ ،‬فقد يشكو المريض من القلق والشعور‬
‫بالضغط في الناحية المصابة‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫حسن‪ ،‬رغم نسبة النكس المرتفعة‪ ،‬والسبب في ذلك هو ميل هذا الورم الختراق المحفظة أو بسبب‬
‫االستئصال غير الكامل‪ ،‬وقد يستغرق انتشار النكس عدة سنوات‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫• يعتبر االستئصال الجراحي الكامل للورم هو المعالجة الناجحة‪ ،‬وقد يضطر إلى استئصال قسم‬
‫من الغدة الكبيرة المصابة أو كلها‪.‬‬
‫• أما المعالجة الشعاعية فهي قليلة الفائدة نظراً لخاصة تلك األورام في مقاومتها لألشعة‪.‬‬
‫مريض عمره ‪ 45‬سنة يشكو من ورم كبير في قبة الحنك‪ ،‬غير‬
‫مؤلم‪ ،‬ولكن اإلزعاج الرئيسي هو صعوبة في الكالم وفي‬
‫مضغ الطعام‪ ،‬يستولي هذا الورم على قبة الحنك بكاملها‪ ،‬غير‬
‫متقرح‪.‬‬

‫استؤصل هذا الورم تحت تأثير التخدير الموضعي كتلة واحدة‪،‬‬

‫وقد لوحظ بعد االستئصال أن قاعدة الورم ضيقة‪ ،‬ومن حسن‬
‫الحظ أنه كان محاطاً بمحفظة وهذا ما يقلل من نسبة نكس‬
‫الورم‪ ،‬وقد أجري كيّ مكان االستئصال بالكاوي الكهربائي‬
‫إليقاف النزف‪.‬‬

‫الورم بعد االستئصال‪ ،‬ويبدو مكان أخذ الخزعة قبل العمل الجراحي‬
‫واضحاً‪.‬‬
‫المظهر الخلفي للورم بعد االستئصال‪ ،‬وتظهر المحفظة واضحة‪.‬‬

‫بسبب عدم إمكانية خياطة المنطقة لعدم وجود أنسجة‬

‫كافية‪ ،‬يوضع الشاش المشبع بالفازلين فوق منطقة العمل‬
‫الجراحي ويثبت بالخيوط الحريرية السوداء التي تدخل بين‬
‫األسنان‪ ،‬ويبقى هذا الضماد لمدة أسبوع‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫تبدي الصورة النسيجية حزماً من األلياف الضامة وخاليا‬

‫بشرية متعددة‪ ،‬كما تظهر األقنية اللعابية بوضوح‪،‬‬
‫وفي المنطقة العلوية يشاهد منطقة غضروفية‬
‫مخاطية‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 24‬سنة مصاب بورم كبير في منطقة‬

‫الغدة النكفية‪ ،‬وقد بدأ الورم صغيراً منذ خمس عشرة‬
‫سنة‪ ،‬إال أن تخوف المريض من العمل الجراحي جعله‬
‫يصل إلى هذا الحجم الكبير‪.‬‬

‫وقد حاولنا إلقناع المريض باستئصال هذا الورم‬

‫جراحياً أو باألحرى التخفيف ما أمكن من حجمه‪ ،‬إال أن‬
‫المريض أصر أن شكواه الرئيسية هي التقرحات التي‬
‫تظهر بالصورة ويريد معالجتها فقط ورفض العمل‬
‫الجراحي‪.‬‬

‫مولود عمره ‪ 24‬ساعة ولد وهو مصاب بورم كبير في‬

‫الفك العلوي‪ ،‬وهذا الورم مؤلف من عدة كتل‪ ،‬كتلة‬
‫كبيرة في الوسط وكتلتين صغيرتين في األعلى‬
‫واألسفل‪.‬‬

‫‪33‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أثناء الفحص السريري تبين أن الورم متصل في‬

‫عظم السنخ العلوي وقسم من الشفة العلوية‬
‫بقاعدة ضيقة‪ ،‬وهذا ما طمأن بعدم حصول‬
‫تشوه بعد العمل الجراحي‪.‬‬

‫صورة جانبية أخرى تظهر بوضوح الورم والكتل‬

‫المتعددة‪ ،‬ويالحظ تراجع بسيط في الفك‬
‫السفلي بسبب ضغط الورم‪.‬‬

‫أجري استئصال الورم تحت تأثير التخدير العام بعد إجراء عملية‬
‫خزع الرغامى من قبل جراح عام لألطفال (الدكتور سري رستم)‬
‫وقد استؤصل الورم بكامله وأجري كيّ قاعدة الورم بواسطة‬
‫الكاوي الكهربائي‪ ،‬وفي الصورة يشاهد الورم بعد استئصاله‪.‬‬

‫الطفل بعد يومين من العمل الجراحي‪ ،‬وأصبح بمقدوره تناول‬

‫الحليب دون أي صعوبة‪ ،‬وزاد وزنه‪ ،‬وراقبت المريض لمدة ستة‬
‫أشهر وكان بحالة جيدة‪.‬‬

‫الصورة النسيجية تبدي بوضوح أقنية لعابية متعددة‪ ،‬كما‬

‫يشاهد منطقة غضروفية ومخاطية‪.‬‬

‫‪34‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الورم الشحمي )‪(Lipoma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫• ورم سليم ضام يشاهد غالباً على الجلد‪ ،‬وخاصة في منطقة العنق واإلليتين والبطن والثدي‪ ،‬قد‬
‫تحدث منه إصابات متناظرة‪ ،‬وهو نادر في الحفرة الفموية‪.‬‬
‫• يشاهد في كل األعمار ويكثر لدى النساء‪ ،‬وينشأ على حساب المناطق التي تحوي الشحم أصالً‪.‬‬
‫• يتوضع في الحفرة الفموية على اللسان‪ ،‬وقعر الفم‪ ،‬مخاطية الدهليز‪ ،‬الطيات الشفوية والخد‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫يلعب التخريش دوراً مهماً في نشوء الورم الشحمي‪ ،‬وقد يكون له عالقة بسوء استقالب الشحوم في‬
‫الجسم مع وجود االستعداد الشخصي‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• يبدو على شكل كتلة مفردة أو مفصصة أو عدة كتل منفصلة أو متصلة‪ ،‬لونها أبيض ضارب‬
‫للصفرة تزينه عروق دموية سطحية‪.‬‬
‫• يبدو ليناً طري الملمس‪ ،‬وقد يكون سطحي التوضع أو عميقاً‪ ،‬وهو الغالب في الحفرة الفموية‪،‬‬
‫وقد يكون ذا عنق أو ملتصقًا مباشرة‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫تكون باالستئصال الجراحي المحافظ‪ ،‬وال تؤثر المعالجة الشعاعية‪ ،‬وال المواد الصلبة في هذا الورم‪،‬‬
‫ويكتفي عاد ًة بإعادة العضو المصاب أو الناحية المصابة إلى حجمها الطبيعي جراحياً‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫حسن‪ ،‬وال ينكس بعد االستئصال الجراحي‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مريض عمره ‪ 60‬سنة مصاب بكتلة كبيرة طرية‬

‫الملمس‪ ،‬غير مؤلمة في منطقة الرقبة‪ ،‬وقد ظهر هذا‬
‫الورم منذ عدة سنوات‪ ،‬إال أن الخوف من العمل‬
‫الجراحي جعل المريض يتقاعس عن مراجعة الجراح‪،‬‬
‫إلى أن أقنع أخيراً بسالمة العمل الجراحي للتخلص من‬
‫هذا الورم‪.‬‬
‫تحت تأثير التخدير العام أجري شق كبير فوق الورم‬
‫وتم تسليخه بسهولة بكامله‪ ،‬وقد استؤصل مع الورم‬
‫قطعة من النسيج الجلدي المغطي حتى ال يبقى أنسجة‬
‫جلدية زائدة أثناء الخياطة‪ ،‬وقد أجريت الخياطة‬
‫الداخلية بواسطة خيطان الكات كوت‪.‬‬
‫بعد استئصال الورم أجريت الخياطة الخارجية‬
‫بواسطة الخيوط الحريرية السوداء‪ ،‬وأزيلت هذه الغرز‬
‫بعد مرور ‪ 8-6‬أيام‪.‬‬

‫الورم الشحمي بعد االستئصال‪ ،‬ويالحظ أيضًا‬

‫استئصال كمية من النسيج الجلدي لمراعاة الناحية‬
‫التجميلية أثناء الخياطة‪.‬‬

‫نشاهد في هذه الصورة الورم مستأصالً بكامله‬

‫ومحاطًا بمحفظة‪.‬‬

‫‪36‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫المريض كما يبدو بعد مرور خمسة أيام من العمل‬

‫الجراحي‪.‬‬

‫الصورة النسيجية تبدي بوضوح الخاليا الشحمية‪،‬‬

‫وهذا منظر نموذجي للورم الشحمي تحت المجهر‪.‬‬

‫الورم الدموي )‪(Hemangioma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫ورم والدي أو ينشأ بعد الوالدة بزمن قصير‪ ،‬وقد وجد أن ‪ %85‬من هذه اآلفات تحدث في نهاية‬
‫السنة األولى‪ ،‬وقد لوحظ إن إصابة اإلناث بهذا الورم تفوق الذكور بمقدار الضعف‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫يعتبره بعض المؤلفين تشوهاً خلقياً في األوعية الدموية وليس ورماً حقيقياً‪ ،‬وقد يكون ناجماً عن‬
‫وعاء موجود في المنطقة المصابة توسّع بسبب من األسباب‪ ،‬أو أنه نما نمواً مضطرباً‪ ،‬وقد يكون‬
‫للرض أو االلتهاب المزمن عالقة بذلك‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫• يمكن أن يصيب كافة مناطق الجسم وخاصة الجلد والعضالت والعظم والدماغ والكلية والكبد‪،‬‬
‫ويتوضع بالدرجة األولى في الرأس والعنق في ‪ %56‬من مجموع الحاالت‪.‬‬
‫• أما في الحفرة الفموية فأكثر المناطق إصابة هي‪:‬‬

‫‪37‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الشفة‪ ،‬اللسان‪ ،‬دهليز الفم‪ ،‬قبة الحنك‪ ،‬وعظام الفكين‪.‬‬

‫• تبدو هذه اآلفة محددة منبسطة أو مرتفعة عن الغشاء المخاطي‪ ،‬وقد تكون ملساء أو مفصصة‪،‬‬
‫وغالباً ما تكون سطحية مغطاة بغشاء مخاطي أملس متقرح أحياناً‪ ،‬ذي لون أحمر قاتم‪ ،‬أو‬
‫بنفسجي يزول لونه بالضغط عليه‪ ،‬وعندما يصيب اللسان يتضخم ويصبح عرطالً‪.‬‬
‫• لهذا الورم عدة نماذج‪ :‬شعري وكهفي‪.‬‬

‫‪ .‬المظهر الشعاعي‪:‬‬
‫عندما يصيب هذا الورم الفكين‪ ،‬يبدو على األشعة ككيس يحيط ببعض جذور األسنان‪ ،‬أو ورم متعدد‬
‫األجواف مسبباً تخرباً عظمياً‪ ،‬وقد يكون الجوف محجبًا بحجب عظمية‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫• تعتمد المعالجة على حجم الورم‪ ،‬فإذا كان صغيراً فيعمد إلى االستئصال الجراحي‪ ،‬أما إذا كان‬
‫كبيراً فيلجأ إلى حقن المواد المصلبة (إليقاف النزف وتصلب اآلفة لتسهيل استئصالها) حول هذا‬
‫الورم كمروخات الصوديوم أو الصوديوم نفسه (‪ 4.1‬سم‪ 3‬حقناً حول اآلفة لمدة عشرة أيام أو‬
‫عدة أسابيع)‪ ،‬أو يستعمل ثاني أوكسيد الفحم الثلجي‪.‬‬
‫• وإن اكتشاف أشعة الليزر في وقتنا الحاضر قد سهّل كثيراً عملية االستئصال الجراحي لهذا الورم‬
‫وخاصة الذي يصيب عظام الفكين‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫ال يميل هذا الورم للخبث أو النكس بعد االستئصال أو التخريب الكافي‪.‬‬
‫مريضة عمرها ‪ 23‬سنة تشكو من ورم يستولي على‬
‫باطن الخد والشفة السفلية ونصف اللسان‪ ،‬ويبدو هذا‬
‫الورم بلون بنفسجي‪ ،‬غير مؤلم‪ ،‬طري الملمس‪،‬‬
‫والشكوى الرئيسية هي صعوبة المضغ والكالم‪ ،‬وقد‬
‫شخص سريرياً بورم دموي‪.‬‬

‫‪38‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫عند فتح فم المريضة يالحظ بوضوح الورم الدموي‬

‫المستولي على نصف اللسان‪ ،‬وعند الضغط على هذا‬
‫الورم تصبح المنطقة بلون أبيض‪ ،‬وهذه هي إحدى‬
‫العالئم السريرية للورم الدموي‪.‬‬

‫طفل له من العمر ‪ 7‬سنوات وهو مصاب بورم دموي‬

‫في الشفة السفلية وممتد إلى باطن الخد‪.‬‬

‫الصورة تبين امتداد الورم من الشفة السفلية إلى‬

‫باطن الخد‪ ،‬وهو بلون بنفسجي‪ ،‬طري الملمس‪ ،‬غير‬
‫مؤلم‪.‬‬

‫أجري العمل الجراحي تحت تأثير التخدير العام‪،‬‬

‫وذلك بإجراء خياطة متقطعة على محيط الورم‬
‫وذلك لتخفيف النزف أثناء العمل الجراحي‪ ،‬وبعد‬
‫استئصال الورم بكامله أجريت خياطة المنطقة‬
‫بواسطة الخيوط الحريرية السوداء‪ ،‬وقد أزيلت الغرز‬
‫الجراحية بعد سبعة أيام‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫صورة المريض بعد العمل الجراحي وقد تماثل‬

‫للشفاء‪.‬‬

‫الصورة النسيجية وتبدو فيها األوعية الدموية بوضوح‬

‫وتعطي صورة نموذجية لورم دموي‪.‬‬

‫الورم اللمفي )‪(Lymphangioma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫ورم سليم أقل مصادفة من األورام العرقية الدموية‪ ،‬تصيب هذه األورام األطفال بدءاً من سن الثالثة‬
‫فما فوق‪ ،‬وقد تشاهد كأحد عيوب التطور الخلقي رغم أنها قد تشاهد لدى الكبار‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫إن الرض القوي قد يسبب تخرب األوعية اللمفية ويؤدي إلى نمو ورم لمفاوي‪.‬‬
‫َّ‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫تتوضع هذه اآلفة في مناطق الرأس والعنق بنسبة ‪ ،%52‬وتبدو اآلفة بمظهر حليمي‪ ،‬يطابق لونها‬
‫لون الغشاء المخاطي المجاور أو يزيد عنه حمرة‪.‬‬
‫وفي اآلفات العميقة يبدو الورم على شكل عقد منتشرة دون عالئم مميزة على السطح‪.‬‬

‫‪40‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ ‬أكثر المناطق إصابة في الحفرة الفموية‪:‬‬

‫الشفاه‪ ،‬اللسان‪ ،‬ويبدو اللسان العرطل بعد اإلصابة‪.‬‬
‫أما إصابة قبة الحنك والغشاء المخاطي الدهليزي واللثة فهو أمر نادر‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫تكون باالستئصال الجراحي المحافظ‪ ،‬وال تؤثر المعالجة الشعاعية وال المواد الصلبة في هذا الورم‪،‬‬
‫ويكتفي عادة بإعادة العضو المصاب أو الناحية المصابة إلى حجمها الطبيعي جراحياً‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫حسن‪ ،‬وال ينكس بعد االستئصال الجراحي‪.‬‬
‫مريض عمره ‪ 20‬سنة وهو مصاب بورم لمفاوي في‬
‫الشفة العلوية‪ ،‬هذا الورم صلب الملمس‪ ،‬غير مؤلم‬
‫ولكنه مشوه للمنظر الخارجي‪.‬‬

‫صورة جانبية لوجه المريض يظهر الورم اللمفاوي واضح‬

‫المعالم في الشفة العلوية‪ ،‬وقد أجريت للمريض عملية‬
‫استئصال هذا الورم في وقت الحق وذلك للتخفيف من‬
‫حجم الورم‪.‬‬

‫مريضة عمرها ‪ 45‬وهي مصابة أيضاً بورم لمفاوي في‬

‫الشفة العلوية‪ ،‬وقد أجريت لها عدة عمليات قبل مجيئها‬
‫إلينا‪ ،‬وهي تشكو من آالم في الشفة العلوية في بعض‬
‫األحيان‪.‬‬

‫‪41‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫صورة جانبية للمريضة المصابة بالورم اللمفاوي‪ ،‬وقد أجريت‬

‫لها في وقت الحق عملية تخفيف لحجم الورم جراحياً‪.‬‬

‫الصورة النسيجية وتبدو األوعية اللمفاوية كبيرة‬

‫الحجم ومتغلغلة في المحيط‪.‬‬

‫الشيروبيمية (الورم المالئكي) ‪:Cherubism‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫• أول من وصف هذه الحالة وسماها بهذا االسم هو الدكتور جونز عام ‪ ،1933‬وهي آفة وراثية‬
‫تصيب عظام الفكين‪.‬‬
‫• وتظهر على شكل انتباج في كال طرفي الفكين العلوي والسفلي‪ ،‬وفي الحاالت المتقدمة قد‬
‫ينتبج أرض الحجاج فتضغط على كرة العين فترتفع العين إلى األعلى فيصبح كالوجه المالئكي‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض السريرية‪:‬‬
‫• يظهر هذا المرض الوراثي ما بين السن الثانية والرابعة من الطفولة‪.‬‬
‫• وتعتبر ضخامة الوجه والفكين هو العرض الهام الذي يتميز به هذا الورم‪.‬‬
‫• ويتمدد نتيجة لذلك جلد الوجه‪ ،‬الذي يؤدي غالباً إلى تهدّل الجفن السفلي وبالتالي إلى ظهور‬
‫بياض العين بشكل واضح مما يعطي الوجه المالئكي‪.‬‬
‫• تبدو عظام الفكين قاسية الملمس بسبب الضخامة‪ ،‬وتهاجر األسنان والبراعم السنية إلى غير‬
‫أماكنها أو أن بعضها قد ال يبزغ‪.‬‬

‫‪42‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫• أما النسج المخاطية الفموية فتبدو سليمة ولونها طبيعي‪.‬‬

‫‪ .‬المظهر الشعاعي‪:‬‬
‫• تبدو اآلفة على الصور الشعاعية متعددة الحجب مع بعض الحواجز العظمية المتكلسة‪.‬‬
‫• معظم األسنان البازغة وغير البازغة تكون في غير مكانها الطبيعي‪ ،‬وقد يالحظ امتصاص في‬
‫بعض جذور األسنان‪.‬‬
‫• أما القشرة العظمية فتبدو متمددة ورقيقة‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫بما أن هذه اآلفة محدودة وقد تتحسن تلقائياً‪ ،‬فكثير من الجراحين يفضلون عدم التداخل عليها‪.‬‬
‫ولكن بما أن الضخامة ظاهرة وتؤثر على نفسية المريض‪ ،‬لذا فإننا نفضل عملية التجريف وتصحيح‬
‫التشوهات الوجهية جراحيًا وذلك للحصول على مظهر مقبول للمريض‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪ :‬ممتاز‪.‬‬
‫عائلة مؤلفة من خمسة أطفال‪ ،‬أربعة منهم‬
‫مصابون بالشيروبيمية (الورم المالئكي)‪ ،‬وهذا ما‬
‫يسمى أيضاً بمرض األكياس المتعددة العائلي‪.‬‬
‫(هذه الصورة مأخوذة عن مجلة جراحة الفم‪ ،‬طب‬
‫الفم‪ ،‬نسج الفم‪ ،‬عام ‪.)1952‬‬

‫مريضة عمرها ‪ 12‬سنة تشكو من ضخامة في الفكين‬

‫والخدين وبعد أخذ الصور الشعاعية تبين أن القشرة‬
‫العظمية ممتدة والفك السفلي مصاب بأكياس متعددة‬
‫التجاويف كذلك األسنان الدائمة غير بازغة‪.‬‬

‫‪43‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫شقيق هذه المريضة وله من العمر ‪ 9‬سنوات مصاب بذات‬

‫األعراض السريرية والشعاعية‪ ،‬إال أن اآلفات الكيسية‬
‫المتعددة أكثر وضوحاً عنده في الفك السفلي‪.‬‬

‫الحفرة الفموية عند هذه الطفل تبدي بوضوح ضخامة‬

‫عظم الفك السفلي‪ ،‬كما نشاهد عدم بزوغ بعض األسنان‬
‫الدائمة‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية األمامية الخلفية لهذا المرض تظهر لنا‬

‫إصابة الفك السفلي باألكياس المتعددة التجاويف‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية بالوضعية الجانبية المائلة تظهر لنا‬

‫األكياس المتعددة التجاويف مع األسنان غير البازغة‪.‬‬

‫تحت تأثير التخدير العام أجري استئصال األكياس‬

‫المتعددة وكذلك األضراس واألسنان غير البازغة جراحياً‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫بعد انتهاء االستئصال الجراحي‪ ،‬دكت المنطقة بواسطة‬

‫مادة (الجلفوم) إليقاف النزف‪.‬‬

‫أجريت الخياطة المتقطعة بواسطة الخيوط الحريرية‬

‫السوداء إلغالق منطقة العمل الجراحي‪ ،‬وقد أزيلت الغرز‬
‫الجراحية بعد ثمانية أيام‪.‬‬

‫أخذت الصورة الشعاعية بعد العمل الجراحي بالوضعية‬

‫الجانبية المائلة بعد فترة من العمل الجراحي فتبين‬
‫تشكيل العظم السليم مكان اآلفة‪ ،‬وقد ترك برعم‬
‫الرحى الثانية السفلية دون استئصال بعدم إصابته‬
‫باآلفة‪.‬‬

‫الصورة النسيجية تبين لنا النسيج الضام مع عدد كبير‬

‫من الخاليا العرطلة‪ ،‬وهذا منظر نموذجي للورم‬
‫المالئكي‪.‬‬

‫‪45‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫السرطان البشروي )‪(Squamous cell carcinoma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫‪ o‬أكثر األورام البشرية الخبيثة مصادفة في الحفرة الفموية‪ ،‬يصيب الرجال أكثر من النساء بنسبة‬
‫أربعة إلى واحد تقريباً‪ ،‬ويشكل ‪ %40‬من جميع أنواع السرطان في الفم‪.‬‬
‫‪ o‬ينشأ على حساب تكاثر خاليا البشرة المطبقة الرصفية واختراقها للغشاء القاعدي وغزوها‬
‫لألدمة والنسج الضامة تحتها بما يدعى بالغزو السرطاني‪.‬‬
‫‪ o‬وتنتقل عبر الطرق اللمفية إلى مناطق بعيدة حيث تستقر وتنمو فيها فيدعى باالستعمار‬
‫السرطاني‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫مجهولة‪ ،‬ولكن من أهم األسباب المؤهبة للسرطان البشروي‪ :‬التدخين بنسبة ‪ ،%29‬الكحول بنسبة‬
‫‪ ،%33‬االفرنجي‪ ،‬الشمس‪ ،‬الرض والتخريش‪ ،‬الحمات الراشحة‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫ال متعدداً أو منتشراً‪،‬‬
‫‪ o‬يمكن أن يأخذ شكل عقيدة صغيرة أو كبيرة أو نتوء حليمي أو قرحة أو شك ً‬
‫وغالباً ما تخرج مفرزات صديدية من القرحة نتيجة إصابتها باإلنتان‪.‬‬
‫‪ o‬تكون حواف القرحة قاسية‪ ،‬مدورة‪ ،‬ومرتفعة الحواف‪.‬‬
‫‪ o‬عندما يكون السرطان منتشراً ومستعمراً تنتبج العقد البلغمية وأمام وخلف األذن وفوق‬
‫الترقوة‪.‬‬
‫‪ o‬يكون استعمار السرطان الفموي عبر اللمف غالبًا ونادرًا عبر الدم‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫تتم المعالجة باالستئصال الجراحي الواسع وقد يتضمن تجريف العنق واستئصال العقد البلغمية‬
‫المؤوفة حسب الحالة وتقدير الجراح‪.‬‬
‫وفي الحاالت التي يوجد فيها استعمار بعيد يلجأ إلى المعالجة الشعاعية كعالج ملطف ومخفف‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫يتوقف اإلنذار على مقدار انتشار السرطان وبدء اكتشافه وغزوه لألنسجة المجاورة وانتقاله إلى العقد‬
‫البلغمية وهو بشكل عام سيء‪.‬‬
‫مريضة عمرها ‪ 50‬سنة تشكو من ورم في منطقة‬
‫السنخ للفك األسفل‪ ،‬غير مؤلم ما عدا شعور حرقة‬
‫في بعض األحيان‪ ،‬ينزف أحياناً أثناء الطعام‪ ،‬وبعد‬
‫أخذ الخزعة تبين أنه سرطان بشروي في منطقة‬
‫الفك األسفل‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 22‬سنة ظهرت عنده كتلة في منطقة‬

‫الفك العلوي‪ ،‬وقد قلعت له أسنانه في تلك المنطقة‬
‫ظناً أنها كتلة التهابية‪ ،‬وعند مراجعتي أخذت له‬
‫الخزعة فتبين أنها سرطان بشروي في منطقة‬
‫السنخ للفك العلوي‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 75‬سنة راجعنا وهو يشكو من آفة‬

‫متقرحة‪ ،‬صلبة الملمس ومستولية على قبة الحنك‬
‫الصلبة والرخوة‪ ،‬وهو يدخن علبتي دخان في اليوم‪،‬‬
‫وبعد أخذ الخزعة بالتخدير الموضعي‪ ،‬تبين أنه‬
‫سرطان بشروي منتشر في قبة الحنك‪.‬‬

‫بسبب الحالة الصحية العامة وعمر المريض‪ ،‬فضلنا‬

‫المعالجة الشعاعية فقط دون اللجوء إلى الجراحة‪.‬‬
‫فعولج المريض بأشعة الكوبالت‪ ،‬ونالحظ ضمور‬
‫الورم بعد المعالجة الشعاعية‪ ،‬وهذه تعتبر معالجة‬
‫ملطفة‪.‬‬

‫‪47‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مريض عمره ‪ 45‬سنة يشكو من آفة متقرحة في‬

‫منطقة الرحى الثالثة السفلية اليسرى‪ ،‬وهو‬
‫يدخن كثيراً‪ ،‬أخذت الخزعة للمريض فتبين أنها‬
‫آفة لسرطان بشروي‪.‬‬

‫قلعت جميع األسنان عند المريض قبل إجراء‬

‫المعالجة وذلك كإجراء تحفظي لعدم حدوث‬
‫التهاب العظم الشعاعي إذا ما اضطر لقلع سن‬
‫من األسنان بعد المعالجة الشعاعية‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية بالوضعية الجانبية المائلة‬

‫للفك األسفل تظهر تآكل عظم الفك السفلي في‬
‫منطقة الورم‪ ،‬لذلك وضعت خطة المعالجة‬
‫الجراحية وذلك باستئصال نصف الفك السفلي‪.‬‬

‫وبسبب فقدان األسنان‪ ،‬صنع جهاز (غانينك) من‬

‫األكريل وغايته تثبيت الفكين بعد العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪48‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أما تثبيت جهاز (غانينك) على الفك العلوي فقد‬

‫استعملت أوتاد (شناينر) بعدة اتجاهات‪ ،‬وفي الصورة‬
‫تبدو عملية إدخال وشد وتد (شناينر) في جهاز‬
‫(غانينك) وعظم السنخ العلوي‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية بالوضعية األمامية الخلفية تظهر لنا‬

‫استئصال نصف الفك مع األسالك واألوتاد التي ثبت‬
‫بواسطتها جهاز (غانينك)‪.‬‬

‫صورة شعاعية جانبية للفك السفلي تبين بوضوح‬

‫األسالك واألوتاد التي ثبتت بواسطتها جهاز (غانينك)‪،‬‬
‫وكذلك استئصال نصف الفك السفلي‪.‬‬

‫الفحص النسيجي بين بوضوح السرطان البشروي‬

‫العظمي‪ ،‬وأن هذا المظهر يشبه تماماً ورم مصورات‬
‫الميناء الخبيث تحت المجهر‪.‬‬

‫‪49‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫سرطان الشفة )‪(Lip cancer‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫ورم خبيث بشري يحدث ما بين سن ‪ 91-25‬سنة والعمر المتوسط لإلصابة ‪ 60‬سنة ويشاهد لدى‬
‫الرجال بنسبة ‪ %95-90‬من الحاالت كما أنه يصيب الشفة السفلية بنسبة ‪ %96‬وبالطرفين‬
‫بالتساوي‪.‬‬
‫وأكثر ما يبدأ هذا الورم في المنطقة الوسطى من الشفة السفلية‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫مجهولة‪ ،‬ولكن هناك أسباب مؤهبة منها‪:‬‬
‫التدخين‪ ،‬وخاصة استعمال الغليون‪ ،‬كذلك الرض والحرارة والنواتج الكيماوية لها دوراً مهماً‪،‬‬
‫واإلصابة باإلفرنجي وأشعة الشمس‪ ،‬وتخريش األسنان الشئذة أيضاً تلعب دورًا مهماً‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫تبدو اإلصابة في المنطقة الحمراء من الشفة على طرفي الخط األوسط على شكل بقعة محدودة‬
‫تتصف بالصالبة والتقرح وقد ال يكون لها سطح منتظم وتبدو في المراحل المتقدمة كفوهة‬
‫بركان وقد تتطور مشكلة كتلة كالفطر‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫استئصال جراحي في األدوار البدئية أما في االدوار المتقدمة فالجراحة والمعالجة الشعاعية معاً‪.‬‬

‫‪ .‬االنذار‪:‬‬
‫حسن‪ ،‬وخاصة إذا اكتشف باكراً فتشفى بنسبة ‪ %82‬تقريباً‪.‬‬
‫مريضة عمرها ‪ 80‬سنة وهي مصابة بداء السكري وتشكو‬
‫من آفة متقرحة كبيرة على الشفة السفلية‪ ،‬وقد مضى على‬
‫هذه اآلفة عدة سنوات دون معالجة‪ ،‬وبعد أخذ الخزعة تبين‬
‫أنها سرطان بشروي من الدرجة الثالثة‪ ،‬عولجت المريضة‬
‫معالجة شعاعية بسبب الحالة العامة للمريضة‪.‬‬

‫‪50‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مريض عمره ‪ 50‬سنة راجعنا وهو يشكو من آفة متقرحة في‬

‫صوار الفم والشفة السفلية بحجم ‪ 3‬سم‪ ،‬وبعد أن أدخل‬
‫المستشفى بيومين إلجراء التحاليل واستعداداً ألخذ الخزعة‪،‬‬
‫تفاقمت الحالة إلى أن وصلت إلى هذا الحجم المبين بالصورة‪،‬‬
‫وكانت نتيجة الخزعة سرطان بشروي شديد الخبث‪.‬‬

‫تبدي الصورة الجانبية لذات المريض اآلفة متقرحة‪،‬‬

‫وتشبه زهرة القرنبيط‪ ،‬وقد أرسل المريض للبدء‬
‫بالمعالجة الشعاعية‪ ،‬إال أنه رفض المعالجة وفقد‬
‫أثره‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 40‬سنة مصاب بآفة متقرحة في‬

‫منتصف الشفة السفلية‪ ،‬وبعد أخذ الخزعة تبين أنها‬
‫سرطان بشروي من الدرجة األولى‪ ،‬الحظ األسنان‬
‫الشئذة السفلية المخرشة‪ ،‬العقد البلغمية عند‬
‫المريض غير متأثرة‪.‬‬

‫بدي هذه الصورة مخططاً لكيفية إجراء العمل‬

‫الجراحي لمثل هذه الحاالت‪ ،‬كنت أستعمل في‬
‫السابق طريقة الدرع‪ ،‬إال أني عدلت الطريقة‬
‫وأصبحت كالشكل المرسوم‪ ،‬وقد أعطت نتائج‬
‫ممتازة وخاصة من الناحية التجميلية‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫بعد استئصال اآلفة تجرى الخياطة على الشكل المبين‬

‫وإن هذه الطريقة تخفف كثيراً من تضيف الفوهة‬
‫الفموية‪.‬‬

‫مخطط مكان العمل الجراحي بأزرق الميثلين‪.‬‬

‫يجرى الشق حسب المخطط‪ ،‬تربط األوعية‬

‫الدموية وخاصة الشريان الشفوي السفلي‬
‫بالطريقة المعتادة‪.‬‬

‫تقرب شفتي الجرح‪ ،‬ونبدأ بخياطة األنسجة الداخلية بواسطة‬

‫خيوط الكات كوت‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أما الخياطة الخارجية فتجرى بواسطة الخيوط الحريرية‬

‫السوداء‪ ،‬وتستعمل هنا طريقة الخياطة المتقطعة‪.‬‬

‫‪-‬أ‪ :‬اآلفة بعد االستئصال‪ ،‬وقد روعي أثناء االستئصال أخذ‬

‫سنتمتر واحد من األنسجة السليمة في جميع االتجاهات‬
‫المحيطة بالورم‪.‬‬

‫‪-‬ب‪ :‬المريض بعد مضي سنة كاملة على العمل الجراحي‪،‬‬

‫ويبدو مكان اآلفة بحالة جيدة من الناحيتين الوظيفية‬
‫والتجميلية‪.‬‬

‫الفحص النسيجي بين بوضوح أن اآلفة هي سرطان‬

‫بشروي من الدرجة األولى‪ ،‬كما يبين أن حواف الكتلة‬
‫المستأصلة سليمة‪.‬‬

‫‪53‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الورم العفلي العظمي )‪(Osteosarcoma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫ورم ضام خبيث يصيب العظم‪ ،‬وينشأ على حساب الخاليا المصورة للعظم أو المصورة لليف‪ ،‬يصيب‬
‫صغار السن الذين تتراوح أعمارهم ما بين ‪ 25-10‬سنة‪ ،‬ويظهر لدى الذكور أكثر من اإلناث وقد‬
‫يحدث في األعمار المتقدمة مثل داء باجيت‪.‬‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫مجهولة‪ ،‬وقد ينشأ على حساب الورم العظمي حيث ينقلب إلى ورم خبيث‪ ،‬وكثيراً ما يفترض أنه يسبق‬
‫ظهور الورم حادثة رض‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫‪ o‬يصيب أي جزء من الهيكل العظمي ويصطفي العظام الطويلة وخاصة الفخذ والقصبة والكتف‬
‫والفك السفلي‪.‬‬
‫‪ o‬يتظاهر بانتباج العظم المصاب مع فقدان تناظر الوجه وامتطاط الجلد مع ألم يتراوح بين‬
‫الضآلة والشدة‪.‬‬
‫‪ o‬يبقى الغشاء المخاطي دون تقرح إال إذا اتسعت اآلفة كثيراً‪.‬‬
‫‪ o‬وقد تمتص جذور األسنان أو تنزاح عن مواضعها أو تلفظ من أسناخها‪.‬‬
‫‪ o‬لهذا الورم نوعان‪:‬‬
‫‪ .1‬الورم العفلي ذو الخاليا المصورة للعظم‪.‬‬
‫‪ .2‬الورم العفلي االنحاللي‪ :‬وهو أكثر خبثاً لعدم تميز عناصره إلى الدرجة التي تشكل فيها العظم‪.‬‬

‫‪ .‬المظاهر الشعاعية‪:‬‬
‫‪ o‬يبدو النوع األول على هيئة فرط تصنع عظمي (كثافة شعاعية) تحيط به حواجز وأشواك‬
‫محيطة تعطيه منظر أشعة الشمس (المنظر الوصفي لآلفة) مع تصلب الصفائح القشرية‪ ،‬وال‬
‫يخلو األمر من مناطق شافة تقابل بؤر التخرب العظمي‪.‬‬
‫‪ o‬أما النوع الثاني فهو آفة مخربة شافة غير منتظمة الحدود‪ ،‬مع رقة الصفائح القشرية وتخربها‪.‬‬

‫‪54‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫االستئصال الجراحي الواسع والجذري في حالة عدم االستعمار‪ ،‬أما في حالة االستعمار فال جدوى من‬
‫المعالجة‪.‬‬
‫والمعالجة الشعاعية غير فعالة لعدم استجابة الورم لها‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫سيء ينتهي بالوفاة‪ ،‬فهذا الورم يتطور بسرعة خالل عدة أسابيع أو أشهر وينتشر بسرعة عن طريق‬
‫الدم إلى الرئة‪.‬‬
‫مريض عمره ‪ 52‬سنة مصاب بورم عفلي عظمي في الفك‬
‫السفلي وبسبب العض المستمر على اآلفة أدى إلى تقرحها‬
‫وحصول النزف‪ ،‬والفحص الشعاعي أظهر استيالء الورم على‬
‫قسم كبير من الفك السفلي‪.‬‬

‫الفحص من داخل الفم يظهر لنا الحجم الكبير لآلفة‬

‫والتقرح الحاصل نتيجة العض المستمر من قبل‬
‫األسنان العلوية‪ ،‬وبسبب االنتشار السريع واالنتقاالت‬
‫إلى الرئة فقد توفي المريض بعد مضي أسبوع من‬
‫المراجعة‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 7‬سنوات وهو مصاب بورم عفلي في‬

‫الفك العلوي والسفلي‪ ،‬استعمار اآلفة كان سريعاً لدرجة‬
‫أن المريض توفي بعد أسبوع من أخذ الخزعة‪ ،‬وأثبتت‬
‫الفحوصات السريرية والشعاعية أن هنالك انتقاالت إلى‬
‫الرئة‪.‬‬

‫‪55‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مريضة عمرها ‪ 35‬سنة مصابة أيضاً بورم‬

‫عفلي عظمي في الفك السفلي مع ضخامة في‬
‫العقد البلغمية تحت الفكية والرقبية‪ ،‬الحظ‬
‫انتشار اآلفة وخروجها من الفك السفلي إلى‬
‫الجلد‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 15‬سنة مصاب بورم عفلي عظمي في‬

‫الفك العلوي‪ ،‬الورم يستولي على قبة الحنك والجيب‬
‫الفكي وحتى الحافة السفلية للحجاج‪ ،‬وقد وصل إلى‬
‫هذا الحجم على مدى عشرة أيام‪ ،‬وهذا دليل على‬
‫شدة خبث هذه اآلفة‪.‬‬

‫الفحص النسيجي للخزعة المستأصلة في هذا‬

‫المريض تظهر بوضوح تخلخل النسيج الضام‬
‫بالخاليا المتعددة األشكال المغزلية والنجمية‪.‬‬

‫سرطان اللسان (‪)Carcinoma of the Tongue‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫‪ o‬يتشكل سرطان اللسان من ‪ %50-25‬من مجموع سرطانات الحفرة الفموية‪ ،‬ويشاهد ما بين‬
‫سن ‪ ،%82-30‬والعمر المتوسط لإلصابة هو ‪ 60‬سنة تقريباً‪.‬‬
‫‪ o‬يصيب الرجال بصورة رئيسية بنسبة ‪ %75‬أما إصابة النساء فأقل عدا الحاالت التي تترافق‬
‫بتناذر (بلومرفنسان)‪.‬‬

‫‪56‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫مجهولة‪ ،‬وللتدخين وتعاطي الكحول وسوء صحة الفم وتأثير األسنان الشئذة واألجهزة الصنعية‬
‫السيئة‪ ،‬واإلصابة بالزهري كذلك اإلصابة بالطالوة‪ ،‬كلها تعد من األسباب المؤهبة‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫‪ o‬يتوضع السرطان على السطوح الجانبية أو السطح السفلي للسان‪ ،‬وقد يشاهد نادرًا على ظهر‬
‫اللسان في حاالت اإلفرنجي‪.‬‬
‫‪ o‬يبدأ على شكل قرحة سطحية ذات حواف صلبة غير منتظمة غير مؤلمة في البدء ثم ترتفع على‬
‫شكل الفطر‪ ،‬وعندما تغزو الخاليا الطبقات العميقة تصبح القرحة صلبة مؤلمة‪.‬‬
‫‪ o‬إن قرحة قاعدة اللسان صعب اكتشافها وتتظاهر بعسرة البلع‪ ،‬وسرطان قاعدة اللسان شديد‬
‫الخبث وسريع االستعمار‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫إما بالجراحة الواسعة والجذرية مع تجريف العنق والعقد البلغمية‪ ،‬أو بالمعالجة الشعاعية وخاصة‬
‫أشعة الراديوم‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫سيء للغاية عموماً‪ ،‬وإن ‪ %18‬من المصابين بقوا على قيد الحياة مدة خمس سنوات كمعدل وسطي‪.‬‬
‫آفة بدئية لسرطان بشروي على ذروة اللسان‬
‫لمريض عمره ‪ 55‬سنة‪ ،‬وهذه اآلفة متقرنة‪ ،‬غير‬
‫مؤلمة‪ ،‬ومرتفعة الحواف‪.‬‬

‫‪57‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫منظر نموذجي لسرطان بشروي متقدم نوعاً ما‬

‫على حافة اللسان‪ ،‬لمريض له من العمر ‪45‬‬
‫سنة‪ ،‬اآلفة صلبة الملمس‪ ،‬مرتفعة الحواف‬
‫وتزعج المريض أثناء الكالم والطعام‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 50‬سنة يشكو من حس حرقة‬

‫على حافة اللسان الخلفية وقاع الفم‪ ،‬أثناء جس‬
‫اآلفة تبدو صلبة الملمس‪ ،‬متقرحة‪ ،‬وهذه‬
‫األعراض تعطينا فكرة واضحة عن خطورة هذه‬
‫الحالة‪.‬‬

‫الفحص النسيجي لهذه اآلفة (في األعلى)‬

‫يظهر لنا عدم انتظام في الخاليا مع اختالف‬
‫كبير في حجوم النوى وانتظامها‪ ،‬والتشخيص‬
‫كان سرطاناً بشروياً شديد الخبث على حافة‬
‫اللسان وقاع الفم‪.‬‬

‫ورم بوركيت)‪(Burkitt's Lymphoma‬‬

‫‪ .‬التعريف‪:‬‬
‫ورم بلغمي خبيث‪ ،‬أول من سجله هو الدكتور بوركيت عام ‪ 1958‬واكتشفه لدى أطفال من أفريقيا‬
‫(أوغندة)‪ ،‬وهو يصيب الهيكل العظمي وخاصة الفكين‪.‬‬

‫‪58‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬األسباب‪:‬‬
‫مجهولة‪ ،‬وقد يكون لبعض الحمات الراشحة (ابنشتاين‪ -‬بار) عالقة سببية في حدوث اإلصابة‪.‬‬

‫‪ .‬األعراض‪:‬‬
‫‪ o‬يصيب األطفال الذين تتراوح أعمارهم مابين‪ 14-2‬سنة وقد تبين أن الفكين العلوي والسفلي‬
‫يصابان بنسبة ‪ %50‬من مناطق الجسم‪.‬‬
‫‪ o‬ويصيب هذا الورم العقد البلغمية للبطن والدرق والمبايض والخصيتين والكليتين والغدد‬
‫اللعابية‪.‬‬
‫‪ o‬إن اإلصابات الفكية أكثر األشكال مصادفة وأسهلها تشخيصاً ويصاب الفك العلوي أكثر من‬
‫الفك السفلي بنسبة ‪ ،2\3‬وفي كل الحاالت التي يتوضع فيها الورم في الفك العلوي يكون‬
‫قريباً من األرحاء والضواحك‪ ،‬وإن فقدان األسنان أو عدم انتظامها في المنطقة المصابة يعتبر‬
‫أول العالمات‪ ،‬ومع استفحال الورم تخرج السن من سنخها وتبقى منغرسة في الورم وغالباً ما‬
‫تسقط من الفم‪.‬‬

‫‪ .‬المعالجة‪:‬‬
‫‪ o‬إن المعالجة المثالية لورم بوركيت هي المعالجة الكيماوية (سموم خلوية) وغالباً ما يطبق‬
‫بروتوكول زيغلر وذلك بأن يعطي المريض‪:‬‬
‫‪ .1‬اندوكسان ‪1000‬ملغ‪/‬م‪ 2‬وريدياً في اليوم األول‪.‬‬
‫‪ .2‬فنكريستين ‪1.4‬ملغ‪ /‬م‪ 2‬وريديًا في اليوم األول‪.‬‬
‫‪ .3‬ميثاتركسيت ‪15‬ملغ‪ /‬م‪ 2‬وريديًا في اليوم الثاني والثالث‪.‬‬
‫‪ o‬تكرر هذه المعالجة ثالث مرات بفاصل (‪ )2-3‬أسابيع على أن يعطى المريض زيلوريك بسبب‬
‫تزايد حمض البول كما يعطى السوائل عن طريق الوريد أثناء المعالجة‪.‬‬

‫‪ .‬اإلنذار‪:‬‬
‫سيء‪ ،‬إال إذا عولج الورم في األدوار المبكرة فيعطي نتائج حسنة‪.‬‬

‫‪59‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األورام | أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مريض عمره ‪ 7‬سنوات يشكو من انتباج في الفكين العلوي‬

‫والسفلي‪ ،‬مع عدم انتظام في وضعية األسنان واألضراس‪.‬‬

‫عند فحص فم المريض لوحظ بوضوح كتل متعددة‬

‫على األسناخ العلوية والسفلية‪ ،‬مع سوء إطباق‬
‫األسنان‪.‬‬
‫هذه الصورة تبين لنا بوضوح وضعية األسنان‬
‫الشاذة وعدم انتظامها‪.‬‬
‫بعد إجراء الفحوصات الدموية الروتينية‪ ،‬أجري‬
‫للمريض أخذ الخزعة من عدة أماكن من الفك‬
‫العلوي والسفلي‪ ،‬تحت تأثير التخدير العام‪ ،‬ويالحظ في الصورة‬
‫األنسجة المستأصلة‪.‬‬

‫الصورة النسيجية تبدي لنا الخاليا اللمفاوية‬

‫وتعطينا النتيجة بأن هذه اآلفة هي ورم‬
‫بوركيت اللمفاوي (منظر السماء المرصعة‬
‫بالنجوم)‪.‬‬

‫‪60‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬
 ‫األمراض الجراحية| أ‪ .‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أجري للمريض المعالجة الكيميائية بواسطة‬

‫االندوكسان والفنكريستين والميثاتركسيت‪ ،‬وبعد‬
‫مضي ‪ 48‬ساعة أخذت للمريض هذه الصورة‬
‫ويبدو أن األورام قد اختفت وعادت األسنان إلى‬
‫وضعها الطبيعي‪.‬‬

‫مريض عمره ‪ 3‬سنوات عندما راجعني وهو يشكو من‬

‫انتباج واضح في الفك السفلي مع عدم انتظام‬
‫األسنان في تلك المنطقة‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية الجانبية المائلة للمريض تبدي‬

‫تخلخالً في العظم مع عدم انتظام في براعم‬
‫األسنان‪.‬‬

‫نسيجياً‪:‬‬

‫‪61‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2018‬‬