casus

Samenvatting
Metformine is een middel dat voorgeschreven wordt voor de behandeling van diabetes mellitus type 2.
Het middel kan een gunstig effect hebben op het gewicht bij psychiatrische patiënten, bij wie het gewicht
is toegenomen door het gebruik van antipsychotica. In deze casus beschrijven wij een 63-jarige patiënt,
gediagnosticeerd met schizofrenie van het paranoïde type, die door chronisch gebruik van een atypisch
antipsychoticum geleidelijk in gewicht toenam van 92 naar 109 kilogram. Gebruik van 1000 milligram
metformine per dag, zonder dat er sprake was van een diabetes mellitus type 2, maar wel van een licht
verhoogde HbA1c , gedurende twee jaar, heeft geresulteerd in een spectaculaire gewichtsreductie.

Metformine voor
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel
• hebt u inzicht in de gewichts­
toename die gepaard gaat met

overgewicht
het gebruik van (atypische)
­anti­psychotica
• kent u de effectiviteit en bij-
werkingen van metformine bij

bij gebruik van

gebruik vanwege gewichts­
toename
• hebt u inzicht in het effect van
metformine op het gewicht bij

antipsychotica
een patiënt ouder dan 60 jaar

Inleiding
Patiënten met de diagnose schizofrenie hebben een
verhoogd risico voor het krijgen van overgewicht en
obesitas in vergelijking met de algemene populatie. Deze
worden veroorzaakt door verschillende factoren, onder
andere door de ziekte zelf, het aannemen of vervallen in
een inactieve levensstijl, ongezond eten en bijwerkingen
van de medicatie. Deze patiënten hebben om die reden
een vergroot risico op somatische complicaties, zoals het
ontwikkelen van een metabool syndroom, cardiovascu­
S. Al Rawi, arts-assistent in opleiding tot laire aandoeningen, diabetes mellitus type 2 en kanker.
psychiater, Parnassia Groep, Den Haag.
Behalve dat deze factoren kunnen leiden tot een kortere
Belangenconflict: geen
D. Ramlal, internist, Parnassia Groep,
levensverwachting, leiden ze ook tot stigmatiseren en
Den Haag therapieontrouw.1
J.M. Oolders, psychiater, Parnassia Groep, Bijna alle antipsychotica veroorzaken overgewicht bij
Den Haag langdurig gebruik (behalve amisulpride, aripiprazol en
R.M. Kok, psychiater, klinisch ziprasidon).2 De mate van gewichtstoename verschilt
epidemioloog, opleider ouderenpsychiatrie,
per middel en gebruiksduur. Het precieze mechanisme
Parnassia Groep, Den Haag
van de door antipsychotica geïnduceerde gewichts­
Zie voor de cv’s van de auteurs: toename is onbekend, maar aangenomen wordt dat
www.psyfar.nl het waarschijnlijk gaat om een multifactorieel proces,

34 Psyfar | december 2015 | nummer 4

’Gedownload door: J. Leenes op 07-12-2023 15:47:52’
zoals een toename van de eetlust en voedselinname, een
verlaagd basaal metabolisme, een verhoogde vetopslag
en verminderde lichaamsbeweging.3 Ook bevordert de
gewichtstoename de ontregeling van andere metabole
parameters die bijdragen aan het ontwikkelen van het
metabool syndroom.3 Volgens de definitie van het Adult
Treatment Panel iii (atp iii) wordt er gesproken van het
metabool syndroom als er sprake is van ten minste drie
van de volgende criteria: abdominale obesitas (gedefi­
nieerd als buikomtrek bij mannen ≥ 102 cm en bij vrou­
wen ≥ 88 cm), triglyceride ≥ 1,7 mmol/l, ‘high-density’-
lipoproteïne (hdl) cholesterol < 1 mmol/l bij mannen
en < 1,3 mmol/l bij vrouwen, bloeddruk ≥ 130/85 mmHg
en nuchter glucose ≥ 5,6 mmol/l.
Er zijn verschillende manieren om de toename van het
gewicht door de antipsychotica te minimaliseren. De
meest gebruikte is het toepassen van gezonde leefstijl­
interventies,4 maar ook omzetten naar een ander anti­
psychoticum5 of additie van een middel dat het gewicht
en/of vet en/of glucose kan verlagen.6 Elke methode blijkt
te leiden tot een vergelijkbare gemiddelde reductie van circa
3 kg in drie à zes maanden.4-6
Metformine en topiramaat als additietherapie lijken het
meest geschikt bij de behandeling van de door antipsy­
chotica geïnduceerde gewichtstoename.3 Het gebruik
van topiramaat wordt echter beperkt vanwege de psy­
chiatrische en cognitieve bijwerkingen.3 Metformine
is een oraal bloedglucoseverlagend middel, behorend
tot de biguaniden. Het kan volgens drie mechanismen
werken: vermindering van de glucoseproductie in de
lever door remming van de gluconeogenese en glycoge­
nolyse in de spieren, toename van de perifere gevoelig­
heid voor insuline en van het cellulaire glucosegebruik
en remming van de resorptie van glucose. Daarnaast
stimuleert metformine de intracellulaire glycogeensyn­
these door inwerking op de glycogeensynthetase en
verhoogt het de transportactiviteit van alle typen van
membraan glucosetransporters (glut). Het wordt over
het algemeen goed verdragen en het geeft geen centrale
bijwerkingen.3
Wij beschrijven een casus waarin een patiënt met over­
gewicht werd behandeld met metformine, nadat andere
goed bedoelde adviezen onvoldoende resultaat boden.

Casus
Patiënt is een 63-jarige alleenstaande Nederlandse man. Hij is gediagnosticeerd met schizofrenie van het paranoïde type. Hij is
ook bekend met hypercholesterolemie en astmaklachten. Hij heeft een belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten. Patiënt
heeft driemaal een psychotische episode doorgemaakt (1991, 2001 en 2003), waarbij hij opgenomen moest worden. Tijdens deze
psychotische episodes werd hij behandeld met olanzapine, maar ontwikkelde hij een toename van zijn gewicht. Na de laatste epi-
sode in 2003 is patiënt ingesteld op aripiprazol (7,5 mg 1 dd) en sindsdien bleef hij psychiatrisch stabiel. Zijn psychotische klachten
verdwenen volledig, maar er resteren negatieve symptomen, waarbij patiënt een paar keer per jaar een periode doormaakt van
apathie, initiatiefverlies, en moeite heeft om in de ochtend op gang te komen. Symptomen vergelijkbaar met die van een depres-
sie, maar bij hem ontbreken een sombere stemming of andere verschijnselen daarvan. Na een aantal weken treedt er spontaan
verbetering op. Patiënt wordt begeleid door een ambulant behandelteam. Het behandelbeleid bestaat minimaal uit jaarlijks consult
bij een psychiater en ondersteunende gesprekken met de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, waarbij de focus ligt op de sociale
relatie, activering, en algeheel herstel alsook preventie van psychotische klachten. Patiënt drinkt geen alcohol, rookt niet en heeft
goede nier- en leverfuncties. Vanaf 2006 vindt er bij patiënt jaarlijks somatische screening plaats. Die bestaat uit het meten van het
gewicht, de bloeddruk, de buikomtrek, berekenen van de bmi en algeheel bloedonderzoek.
In 2006 is zijn gewicht 92 kg bij een lengte van 165 cm (bmi 33,8), daarbij ontvangt hij dieet-en leefstijladviezen. Zijn gewicht is in
2007 toegenomen naar 100 kg. Vanaf eind 2007 krijgt hij begeleiding van een diëtiste, eens per maand een gesprek, waarbij moni-
toring van zijn gewicht en dieet de focus zijn. Hij is wel voornemens af te vallen, maar valt het hem zwaar om zich goed te houden
aan de gemaakte dieetafspraken. Ook kan hij zich moeilijk tot niet tot fysieke inspanning zetten. Zijn gewicht schommelt in deze
periode tussen 97 en 101 kg. In de zomer van 2008 weegt hij nog steeds 100 kg. De begeleiding van de diëtetiek wordt stopgezet
vanwege het ontbreken van effect. De leefstijladviezen ontvangt hij via zijn behandelaars, die hem poliklinisch begeleiden via het
ambulante team. Voortdurend krijgt hij motiverende ondersteuning om in beweging te blijven, bijvoorbeeld door te wandelen of te
fietsen. In 2010 is hij opnieuw verwezen naar de diëtiste via zijn huisarts en wederom krijgt hij adviezen omtrent zijn voedingspa-

Psyfar | december 2015 | nummer 4 35

’Gedownload door: J. Leenes op 07-12-2023 15:47:52’
 CASUS

troon. Desondanks verandert zijn gewicht maar weinig. In 2011 is het gewicht 99-100 kg, en stijgt gestaag naar 109 kg gemeten in
januari 2013. Patiënt geeft aan dat het hem niet altijd lukt om de adviezen te volgen, ook vanwege periodes met initiatiefverlies.
Patiënt is in januari 2013 gestart met metformine (500 mg 2 dd 1 tablet). In tabel 1 is het beloop van zijn gewicht, buik­omtrek en
bmi weergegeven. Er worden geen bijwerkingen gemeld. De medicatie wordt trouw ingenomen. In de eerste drie maanden is hij
het meest afgevallen (9 kg). Ondanks dat hij in de zomer van 2013 meldt dat zijn voedselinname is toegenomen, nam zijn gewicht
niet toe. Een jaar na het starten van metformine daalt het gewicht naar 99 kg en blijft stabiel gedurende twee jaar na het starten
van metformine. Patiënt heeft geen last van bijwerkingen, blijft gemotiveerd om door te gaan met de metformine in de huidige
dosis (1000 mg/dag). Er zijn geen veranderingen in het psychiatrische beeld, wel vertelt patiënt meer zelfvertrouwen te hebben en
voelt hij zich meer vitaal. Door de gewichtsvermindering is hij veel meer gemotiveerd geworden, na jarenlang worstelen tegen de
kilo’s, die hij ondanks zijn verwoede pogingen toch zag toenemen.

jaar gewicht buikom- bmi interventie opmerking

(kg) trek (cm)

2006 92 33,8 dieet- en leefstijladviezen

2007 97,3-100 36,7 aangemeld bij een diëtiste schommeling van het gewicht

2008 100 36,7 diëtiste gestopt omdat patiënt de

adviezen niet kon opvolgen

2011 100 121 36,7 dieet- en leefstijladviezen

2012 109 126 40 dieet- en leefstijladviezen

januari 2013 109 126 40 start metformine 500 mg 2 dd geen andere interventie

april 2013 100 123 36,7 metformine (dezelfde dosering) geen last van bijwerkingen

augustus 2013 100 119 36,7 metformine (dezelfde dosering) toename van voedselinname van-
wege veel feestjes in de zomer

januari 2014 99 118 36,4 metformine (dezelfde dosering) uitgeschreven bij de ggz, terugverwe-
zen naar de huisarts

februari 2015 99 120 36,4 metformine (dezelfde dosering) geen last van bijwerkingen

Tabel 1 Beloop gewicht, buikomtrek en bmi bij de patiënt.

Metformine
Metformine is een oraal bloedglucoseverlagend middel,
geïndiceerd voor de behandeling van diabetes mellitus
type 2, en het middel dat het meest onderzocht is van alle
middelen die zouden kunnen leiden tot een gewichts­
reductie, ook indien geen sprake is van diabetes mellitus
type 2.6- 9
Daarnaast kan de behandeling met metformine gestart
worden als er sprake is van een gestoorde nuchtere
glucose of glucose-intolerantie met daarbij andere risi­
cofactoren zoals: leeftijd < 60 jaar, bmi ≥ 35, een posi­
tieve familieanamnese voor diabetes mellitus bij een
eerstegraadsfamilielid, een verhoogde triglyceride, een
verlaagde hdl-cholesterol, hypertensie en een verhoogde
HbA1c (> 42 mmol/l).10-13 Metformine is gecontra-
indiceerd als er sprake is van nierdisfunctie (creatinine­
klaring < 60 ml/min), hartfalen, pulmonale insufficiëntie,
leverinsufficiëntie en recent myocardinfarct, en ook als
er sprake is van een acute alcoholvergiftiging of alcoho­
lisme. De bijwerkingen zijn met name maag-darmklach­

36 Psyfar | december 2015 | nummer 4

’Gedownload door: J. Leenes op 07-12-2023 15:47:52’
ten die vooral in het begin van de behandeling optreden.
Andere bijwerkingen die kunnen optreden zijn hoofd­
pijn, duizeligheid, vermoeidheid en smaakstoornissen
(metaalsmaak).14 Een zeldzame, maar ernstige bijwerking
van metformine is levensbedreigende lactaatacidose, met
name bij patiënten met de bovengenoemde risicofac­
toren. Uit een recent overzicht van diverse gerandomi­
seerde gecontroleerde onderzoeken (rct’s; preventief; n
= 3, therapeutisch; n = 8) blijkt metformine te leiden tot
een significant gewichtsverlies van gemiddeld 3 kg in drie
à zes maanden.15 Metformine werd in deze onderzoeken
goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen
zijn gastro-intestinale bijwerkingen; deze komen bij 30%
van de patiënten voor en kunnen worden voorkomen
door de dosis geleidelijk te verhogen. Een beperking van
de huidige onderzoeken is het geringe aantal patiënten
(32 tot 84 patiënten, mediaan = 55, alleen het recente
onderzoek bij Jarskog et al. heeft 148 patiënten)16 en de
beperkte onderzoeksduur van maximaal veertien weken
bij volwassenen. Er is geen rct gepubliceerd specifiek
over ouderen.
Bespreking casus
Onze patiënt is een 63-jarige Nederlandse man met lang­
durig antipsychoticumgebruik. Voor zijn eerste ziekte-
episode draagt hij zijn kleding in de maat ‘medium’, maar
later is zijn maat ‘xl’. Sinds 2006 is zijn gewicht jaarlijks
Conclusie
Langdurig gebruik van metformine kan helpen bij het
afvallen bij patiënten (ook ouderen) met gewichts­
toename die chronisch antipsychotica gebruiken.
Relevante artikelen in het Psyfardossier
Gregoor JG, Megen HJGM van, Mulder H. De medica-
menteuze behandeling van overgewicht onder anti­
psychoticagebruikers. Psyfar 2008;3(4):10-4.
Westermann GMA, McGregor-Schuerman MMIL, Leinders
N, et al. Antipsychotica, overgewicht en metabole afwij-
kingen bij kinderen en jeugdigen. Psyfar 2013;8(2):10-8.
Simoons M, Risselada AJ. Medicamenteuze interventies
bij gewichtstoename door antipsychotica. Een update.
Psyfar 2015;10(1):42-51.
Literatuur
1 Hjorth P, Davidsen AS, Kilian R, et al. A systematic review of controlled
interventions to reduce overweight and obesity in people with schizophrenia.
Acta Psychiatr Scand 2014;130(4):279-89.
2 Bak M, Fransen A, Janssen J, et al. Almost all antipsychotics result in weight
gain: a meta-analysis. PLoS ONE 2014;9(4):e94112.
3 Simoons M, Risselada AJ: Medicamenteuze interventies bij gewichtstoename
door antipsychoticagebruik. Psyfar 2015;10(1):42-51.

gemeten op onze poli en geleidelijk toegenomen met 17 15 Correll C. Metformin for antipsychotic-related weight gain and metabolic
abnormalities: when, for whom, and for how long? Am J Psychiatry 2013;170:9.
kg. De dieet- en leefstijladviezen hebben niet geholpen
16 Jarskog LF, Hamer RM, Catellier DJ, et al. Metformin for weight loss and
om de gewichtstoename tegen te gaan. Na het starten metabolic control in overweight outpatients with schizophrenia and
van metformine is hij 10 kg afgevallen in het eerste jaar, schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2013;170(9):1032-40.
en in het jaar daarna is zijn gewicht stabiel gebleven. Het
patroon van een langzaam toenemend gewicht is zeker Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyfar.nl.
doorbroken, hetgeen overigens (zoals bij elke casusbe­
schrijving) niet met zekerheid aan de metformine toe
te schrijven is. Patiënt is echter tijdens het metformine­
gebruik niet duidelijk van leefstijl veranderd, zodat wij
vermoeden dat de gewichtsdaling wel degelijk aan de
metformine toe te schrijven valt. Zijn gewichtsafname
is meer dan het gemiddelde gewichtsverlies in de rct’s,
maar deze duren in het algemeen ook veel korter dan
de twee jaar dat wij patiënt gevolgd hebben. Opvallend
is wel dat patiënt de forse gewichtstoename had bij ari­
piprazol, een antipsychoticum dat gewoonlijk met weinig
gewichtstoename is geassocieerd en zelfs in een review
als voorkeursmiddel wordt genoemd om naar te switchen
na gewichtstoename door onder andere antipsychotica.3

Psyfar | december 2015 | nummer 4 37

’Gedownload door: J. Leenes op 07-12-2023 15:47:52’