Mẫu số 23-DS (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 01/2017/NQ-HĐTP

ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 11 năm 2023.
ĐƠN KHỞI KIỆN
Kính gửi: Toà án nhân dân thành phố Hồ Chí Minh
Người khởi kiện: Nguyễn Văn A
Địa chỉ: Số 4/5 Đường 3/2 Phường 14 Quận 10
Người bị kiện: Phan Văn B
Địa chỉ: Số 12/1 Đường 46 Phường 16 Quận 8
Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan: Trần Thị C
Địa chỉ: Số 4/5 Đường 3/2 Phường 14 Quận 10
Yêu cầu Tòa án giải quyết những vấn đề sau đây: Yêu cầu ông Phan Văn B
trả lại số tiền 200.000.000 đồng (hai trăm triệu đồng) đã vay cho ông Nguyễn
Văn A.
Danh mục tài liệu, chứng kèm theo đơn khởi kiện gồm có:
1. Căn cước công dân và sổ hộ khẩu của tôi (Bản photo chứng thực)
2. Căn cước công dân và sổ hộ khẩu của bà Trần Thị C (Bản photo có chứng
thực)
3. Giấy vay nợ viết ngày 20/02/2022 (Bản photo có chứng thực)
4. Giấy xác nhận cư trú của địa phương nơi ông Phan Văn B đang cư trú
5. Hình ảnh tin nhắn, lịch sử cuộc gọi chứng minh tôi đã nhiều lần liên hệ nhưng
ông Phan Văn B vẫn lãng tránh (Bản sao có công chứng)
6. Văn bản trình bày của tôi về xuất sứ của các hình ảnh tin nhắn, lịch sử cuộc gọi
chứng minh tôi đã nhiều lần liên hệ nhưng ông B vẫn lãng tránh

Người khởi kiện

A
Nguyễn Văn A