CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN TAI NẠN

Họ tên người bị nạn: Trần Hồng Hải
Địa chỉ thường trú: 62/1 Đường ĐHT 12, Khu phố 3 A, Phường Đông Hưng
Thuận, Quận 12 , Thành phố Hồ Chí Minh.
Điện thoại liên hệ: 0706678910
Tai nạn xảy ra hồi: 23 giờ ngày 03/10/2023
Tại: Nhà ở địa chỉ Số 5B, Đường số 18, Khu dân cư Hiệp Bình, Phường Hiệp
Bình Chánh, Thành phố Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh.
Diễn biến của vụ tai nạn: Tôi đi lại trong nhà bước hụt chân té ngã.
Hậu quả: Đứt dây chằng chéo trước đầu gối.
Người làm chứng
Người thứ nhất : Đỗ Hồng Hạnh ( Vợ )
Địa chỉ : Số 5B, Đường số 18, Khu dân cư Hiệp Bình, Phường
Hiệp Bình Chánh, Thành phố Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh.
Điện thoại : 0936300685
Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thực và hoàn
toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin.
Biên bản được lập xong hồi: 23 giờ 30 ngày 03 tháng 10 năm 2023.
Tại : Số 5B, Đường số 18, Khu dân cư Hiệp Bình, Phường Hiệp Bình Chánh,
Thành phố Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh.

NGƯỜI LÀM CHỨNG NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

ĐƯỢC BẢO HIỂM

1/1