CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----o0o-----

DI CHÚC
Hôm nay, ngày tháng 3 năm 2022 (ngày tháng ba năm hai ngàn không trăm
hai mươi hai), tại Phòng công chứng số 3 TP.HCM.
Tôi ký tên dưới đây là :
Họ và tên : LỮ THỊ NGỌC MINH
Năm sinh :1951
Căn cước công dân số : 079 143 007 214
Thường trú : 01 đường số 29, khu phố 2, phường Linh Đông, thành phố Thủ
Đức, Thành phố Hồ Chí Minh
(có giấy xác nhận tình trạng hôn nhân)
Tôi khẳng định hiện tinh thần tôi còn minh mẫn, sáng suốt. Tôi tuyên bố nội dung Di
chúc của tôi và yêu cầu Công chứng viên của Phòng công chứng số 3 TP.HCM ghi nhận và
đánh máy lại dưới đây như sau:
Tôi là người có quyền sở hữu, quyền sử dụng đối với căn nhà và quyền sử dụng đất
tọa lạc tại số Thửa đất số 40, tờ bản đồ số 02 (sơ đồ nền), địa chỉ: 1 Đường số 29, KP2,
phường Linh Đông, quận Thủ Đức (nay là thành phố Thủ Đức), thành phố Hồ Chí
Minh theo Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng đất ở Hồ sơ gốc số
2863/2003 (Cấp bản chính cho chủ sở hữu) do UBND quận Thủ Đức (nay là thành phố Thủ
Đức), thành phố Hồ Chí Minh cấp ngày 19/12/2003.
Nay tôi lập Di chúc để định đoạt toàn bộ tài sản nêu trên như sau:
Sau khi tôi qua đời:
1. Bà : LỮ THỊ NGỌC TRINH
Năm sinh : 1948
Giấy tờ tuỳ thân số : 079 148 000 043
Thường trú : 608, TL 43, khu phố 3, Tam Bình, thành phố Thủ Đức, Thành
phố Hồ Chí Minh
2. Bà : LỮ THỊ NGỌC HẠNH
Năm sinh : 1949
Giấy tờ tuỳ thân số : 079 149 003 051
Thường trú : 11/8 đường số 9, phường Tân Kiểng, Quận 7, Thành phố Hồ
Chí Minh
3. Ông : LỮ PHƯỚC HIỆP
Năm sinh : 1953
Giấy tờ tuỳ thân số : 082 053 000 522
Thường trú : (CHỜ GHI SAU)
4. Bà : LỮ THỊ NGỌC DUYÊN
Năm sinh : 1955
Giấy tờ tuỳ thân số : 079 155 000 156
Thường trú : 94 Tô Vĩnh Diện, Linh Chiểu, thành phố Thủ Đức, Thành phố
Hồ Chí Minh.
5. Ông : LỮ PHÚC TIẾN
Năm sinh : 1956
Giấy tờ tuỳ thân số : 079 056 001 261
 2

Thường trú : 78 Linh Đông, khu phố 7 Linh Đông, thành phố Thủ Đức, thành phố
Hồ Chí Minh.
6. Bà : LỮ THỊ NGỌC TOÀN
Năm sinh : 1961
Hộ chiếu số : HC số C5278458
7. Bà : LỮ THỊ NGỌC PHƯƠNG
Năm sinh : 1963
Giấy tờ tuỳ thân số : 079 163 022 407
Thường trú : 1 đường 29, khu phố 2, Linh Đông, thành phố Thủ Đức, Thành phố Hồ
Chí Minh.
8. Ông : LỮ PHÚC PHI
Năm sinh : 1965
Giấy tờ tuỳ thân số : 079 065 009 083
Thường trú : 22 đường 16, khu phố 4, Linh Đông, thành phố Thủ Đức, Thành phố
Hồ Chí Minh.
9. Ông : LỮ PHÚC ĐỨC
Năm sinh : 1967
Giấy tờ tuỳ thân số : 079 007 001 466
Thường trú : 1 đường 29, khu phố 2, Linh Đông, thành phố Thủ Đức, Thành phố Hồ
Chí Minh.

sẽ được thừa hưởng di sản thừa kế do tôi để lại là quyền sở hữu, quyền sử dụng đối
với căn nhà và quyền sử dụng đất tọa lạc tại số Thửa đất số 40, tờ bản đồ số 02 (sơ đồ nền),
địa chỉ: 1 Đường số 29, KP2, phường Linh Đông, quận Thủ Đức (nay là thành phố Thủ
Đức), thành phố Hồ Chí Minh theo Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng
đất ở Hồ sơ gốc số 2863/2003 (Cấp bản chính cho chủ sở hữu) do UBND quận Thủ Đức (nay
là thành phố Thủ Đức), thành phố Hồ Chí Minh cấp ngày 19/12/2003 (mỗi người một phần
bằng nhau) căn cứ theo những quy định hiện hành. Ngoài các ông/bà: LỮ THỊ NGỌC
TRINH, LỮ THỊ NGỌC HẠNH, LỮ PHƯỚC HIỆP, LỮ THỊ NGỌC DUYÊN, LỮ
PHÚC TIẾN, LỮ THỊ NGỌC TOÀN, LỮ THỊ NGỌC PHƯƠNG, LỮ PHÚC PHI, LỮ
PHÚC ĐỨC tôi không để lại di sản thừa kế của tôi nêu trên cho bất cứ ai khác.
Đồng thời, sau khi tôi qua đời thì ông LỮ PHÚC ĐỨC là người được trực tiếp quản
lý tài sản của tôi nêu trên.

Tôi đã đọc lại nội dung di chúc do Công chứng viên Phòng công chứng số 3 TP.HCM
ghi chép trên đây và xin xác nhận nội dung di chúc đã được ghi chép chính xác và thể hiện
đúng theo ý chí, nguyện vọng của tôi. Tôi không sửa đổi hoặc thêm bớt điều gì.
Người lập di chúc

LỮ THỊ NGỌC MINH

 3

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

Hôm nay, ngày tháng 3 năm 2022 (ngày tháng ba năm hai ngàn không
tram hai mươi hai), vào lúc ……………………………..giờ
………………………………….phút.
Tại trụ sở Phòng Công Chứng số 3 Thành phố Hồ Chí Minh, địa chỉ: 12 Thống Nhất,
phường Bình Thọ, Thành phố Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh.
Tôi LƯU VĂN TOÀN, Công chứng viên, trong phạm vi trách nhiệm của mình theo
quy định của pháp luật,
CHỨNG NHẬN:
Di chúc này được lập bởi :
Họ và tên : LỮ THỊ NGỌC MINH
Năm sinh :1951
Căn cước công dân số : 079 143 007 214
- Đã tự nguyện lập Di chúc này;
- Tại thời điểm ký và điểm chỉ vào Di chúc này , bà LỮ THỊ NGỌC MINH có năng lực
hành vi dân sự theo quy định của pháp luật;không bị lừa dối , đe dọa hoặc cưỡng ép;
- Bà LỮ THỊ NGỌC MINH cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác,
tính hợp pháp của các giấy tờ đã cung cấp liên quan đến việc lập Di chúc này;
- Mục đích, nội dung của Di chúc không vi phạm pháp luật, không trái đạo đức xã hội;
- Bà LỮ THỊ NGỌC MINH đã tự đọc lại, đồng ý toàn bộ nội dung Di chúc , đã ký vào từng
trang của Di chúc này trước mặt tôi;chữ ký và đấu điểm chỉ trong Di chúc đúng là chữ ký và
dấu điểm chỉ của bà LỮ THỊ NGỌC MINH;
- Văn bản công chứng này được lập thành 03(ba) bản chính (mỗi bản chính gồm 03 (ba) tờ,
03 (ba) trang, có giá trị pháp lý như nhau; Người yêu cầu công chứng giữ 02(hai) bản chính,
01 (một) bản chính lưu tại Phòng công chứng số 03 Thành phố Hồ Chí Minh).
Số công chứng ..........................., quyển số 03/2022...TP/CC-SCC/HĐGD.
CÔNG CHỨNG VIÊN

LƯU VĂN TOÀN