CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN TỪ CHỐI NHẬN DI SẢN

Chúng tôi gồm:

1.Ông : NGUYỄN VĂN TẠO Sinh năm: 1941
Căn cước công dân số : 086041000095 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 13/04/2021.
Nơi cư trú : Khu vực Thạnh Hiếu, phường Bình Thạnh, thị xã
Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang.
2.Ông : LÂM THANH VŨ Sinh năm: 1971
Căn cước công dân số : 094071006423 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 10/08/2021.
Nơi cư trú : Ấp Vĩnh Đồng, xã Vĩnh Quới, thị xã Ngã Năm,
tỉnh Sóc Trăng.
3.Ông : NGUYỄN HỮU PHƯỚC Sinh năm: 1983
Căn cước công dân số : 093083000539 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 10/04/2021.
Nơi cư trú : Khu vực Thạnh Hiếu, phường Bình Thạnh, thị xã
Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang.
4.Ông : NGUYỄN HỮU HIẾU Sinh năm: 1986
Căn cước công dân số : 093086000077 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 10/05/2021.
Nơi cư trú : Khu phố Lộc Trát, phường Gia Lộc, thị xã Trảng
Bàng, tỉnh Tây Ninh.
5.Bà : NGUYỄN HỒNG ĐÀO Sinh năm: 1987
Căn cước công dân số : 093187005985 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 28/06/2021.
Nơi cư trú : Ấp 1, xã Vĩnh Thuận Tây, huyện Vị Thủy, tỉnh
Hậu Giang.
6.Ông : NGUYỄN PHÁT ĐẠT Sinh năm: 1992
Căn cước công dân số : 093092008123 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 07/07/2022.
Nơi cư trú : Khu vực Thạnh Hiếu, phường Bình Thạnh, thị xã
Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang.

Chúng tôi là người thừa kế theo pháp luật của Bà VÕ THỊ Y chết ngày
21/10/2018 theo trích lục khai tử số 50/TLKT do Ủy ban nhân dân phường Bình
Thạnh, thị xã Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang đăng ký ngày 22/10/2018.

1
 Di sản của Bà VÕ THỊ Y để lại là Một phần quyền sử dụng đất cấp cho Hộ
VÕ THỊ Y có thông tin như sau:
- Quyền sử dụng 2265m2 đất 2L và đất LNK, tọa lạc tại Ấp Bình Hiếu, xã Long
Bình, huyện Long Mỹ, tỉnh Cần Thơ (nay là Khu vực Thạnh Hiếu, phường Bình
Thạnh, thị xã Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang), thuộc thửa đất số 1368; 1366 tờ bản đồ
số 05, Theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số T 370714 do Ủy ban nhân dân
huyện Long Mỹ cấp ngày 10/6/2002.
Nay bằng văn bản này, chúng tôi tự nguyện từ chối nhận di sản nêu trên mà
chúng tôi được hưởng, kể cả giấy chứng nhận Quyền sử dụng đất nêu trên được
cấp đổi theo hệ thống bản đồ địa chính chính quy.
Chúng tôi xin cam đoan những thông tin về nhân thân, tài sản đã ghi trong
văn bản này là đúng sự thật và việc từ chối nhận di sản thừa kế này không nhằm
trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ tài sản của mình đối với người khác và chịu
trách nhiệm trước pháp luật về nội dung văn bản từ chối nhận di sản này.
Chúng tôi công nhận đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ và lợi ích hợp pháp của
mình, ý nghĩa và hậu quả pháp lý của việc từ chối nhận di sản. Chúng tôi đã đọc,
nghe đọc lại Văn bản từ chối nhận di sản này, đã hiểu rõ và đồng ý tất cả các nội
dung ghi trong Văn bản từ chối nhận di sản và đã ký tên vào văn bản này trước mặt
Công chứng viên.
Người từ chối nhận di sản
(Ký và ghi rõ họ tên)

2
 LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN
Hôm nay, ngày 08 tháng 05 năm 2023 (ngày tám, tháng năm, năm hai nghìn
không trăm hai mươi ba).
Tại Văn phòng Công chứng Nguyễn Viết Tùng, địa chỉ: số 78A đường 30/4,
Khu Vực 6, phường Thuận An, thị xã Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang.
Tôi Đào Duy Thi, công chứng viên, trong phạm vi trách nhiệm của mình theo
quy định của pháp luật,
CHỨNG NHẬN:
- Văn bản từ chối nhận di sản này được lập bởi các Ông (Bà):
1.Ông : NGUYỄN VĂN TẠO Sinh năm: 1941
Căn cước công dân số : 086041000095 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 13/04/2021.
Nơi cư trú : Khu vực Thạnh Hiếu, phường Bình Thạnh, thị xã
Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang.
2.Ông : LÂM THANH VŨ Sinh năm: 1971
Căn cước công dân số : 094071006423 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 10/08/2021.
Nơi cư trú : Ấp Vĩnh Đồng, xã Vĩnh Quới, thị xã Ngã Năm,
tỉnh Sóc Trăng.
3.Ông : NGUYỄN HỮU PHƯỚC Sinh năm: 1983
Căn cước công dân số : 093083000539 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 10/04/2021.
Nơi cư trú : Khu vực Thạnh Hiếu, phường Bình Thạnh, thị xã
Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang.
4.Ông : NGUYỄN HỮU HIẾU Sinh năm: 1986
Căn cước công dân số : 093086000077 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 10/05/2021.
Nơi cư trú : Khu phố Lộc Trát, phường Gia Lộc, thị xã Trảng
Bàng, tỉnh Tây Ninh.
5.Bà : NGUYỄN HỒNG ĐÀO Sinh năm: 1987
Căn cước công dân số : 093187005985 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 28/06/2021.
Nơi cư trú : Ấp 1, xã Vĩnh Thuận Tây, huyện Vị Thủy, tỉnh
Hậu Giang.
6.Ông : NGUYỄN PHÁT ĐẠT Sinh năm: 1992
Căn cước công dân số : 093092008123 cấp tại Cục Cảnh sát quản lý hành
chính về trật tự xã hội ngày 07/07/2022.
Nơi cư trú : Khu vực Thạnh Hiếu, phường Bình Thạnh, thị xã
Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang.
- Các Ông (Bà) có tên nêu trên đã tự nguyện lập văn bản từ chối nhận di sản
này; cam đoan việc từ chối nhận di sản này không nhằm trốn tránh việc thực hiện
nghĩa vụ tài sản của mình;

3
 - Tại thời điểm ký vào văn bản từ chối nhận di sản, các Ông (Bà) có tên nêu
trên có năng lực hành vi dân sự theo quy định của pháp luật;
- Các Ông (Bà) có tên nêu trên cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về
tính chính xác, tính hợp pháp của các giấy tờ đã cung cấp liên quan đến việc lập
văn bản từ chối nhận di sản này;
- Mục đích, nội dung văn bản từ chối nhận di sản không vi phạm pháp luật,
không trái đạo đức xã hội;
- Các Ông (Bà) có tên nêu trên đã tự đọc lại, đồng ý toàn bộ nội dung và đã
ký vào từng trang của văn bản từ chối nhận di sản trước mặt tôi; chữ ký trong văn
bản đúng là chữ ký của các Ông (Bà) có tên nêu trên;
- Văn bản công chứng này được lập thành 03 (ba) bản chính, mỗi bản chính
gồm 02 tờ, 04 trang, có giá trị pháp lý như nhau; người yêu cầu công chứng giữ 02
(hai) bản chính, 01 (một) bản chính lưu tại Văn phòng Công chứng Nguyễn Viết
Tùng, tỉnh Hậu Giang.

Số công chứng: 1041, quyển số 01/2023 TP/CC-SCC/HĐGD.

CÔNG CHỨNG VIÊN