CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------

VĂN BẢN KHAI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ

Hôm nay, ngày    tháng năm, tại Vpcc, phường 2, quận  Bình Thạch tp
HCM, tôi là:
Nguyễn thị N; sinh năm 1944; CMND 020743100 do CA thành phố HCM
cấp ; Hộ khẩu thường trú số 6, ngõ 12, phường 2, quận  Bình Thạch tp
HCM
I/ Người khai nhận di sản
Tôi là người thừa kế duy nhất theo pháp luật của ông Lê A sinh năm 1941,
chết ngày 20/05/1987 theo Giấy chứng tử số 7/TL, quyến số 01 do Ủy ban
nhân dân phường 14, quận  Bình Thạch tp HCM cấp ngày 30/05/1987. Tôi
xin khai nhận di sản thừa kế của ông Lê A để lại như sau:
Trước khi chết, ông Lê A không để lại di chúc, không để lại bất kỳ một
nghĩa vụ tài sản nào mà những người thừa kế của ông Lê A phải thực
hiện.
II/ Di sản 
Di sản ông Lê A là một phần hai quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền
với đất theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất …… 
III/ Những người thuộc hàng thừa kế
Ông Lê A có người vợ duy nhất là bà Nguyễn thị N; sinh năm 1944;
CMND 020743100 do CA thành phố HCM cấp ; Hộ khẩu thường trú số 6,
ngõ 12, phường 2, quận  Bình Thạch tp HCM
Ông Lê A có tất cả những người con sau:
1. Bà: Lê Thị X
Sinh năm: 1967
Chứng minh nhân dân số:  022207 cấp ngày ….. tại CA thành phố
HCM
Địa chỉ thường trú: số 6, ngõ 12, phường 2, quận  Bình Thạch tp HCM
2. Ông: Lê Sĩ Y
Sinh năm: 1969
 Căn cước công dân số: 091069000 cấp ngày……. tại Cục cảnh sát
ĐKQL cư trú và DLQG
Địa chỉ thường trú: số 10, ngõ 7, phường 2, quận  Bình Thạch tp HCM
3. Ông: Lê T 
Sinh năm: 1973
Passport số: 6454369 cấp ngày tại USA….
Địa chỉ thường trú: …USA
ông, bà Lê Sĩ Y, Lê Thị X, Lê Tai đã từ chối nhận kỷ phần di sản thừa
kế mà mình được hưởng có trong tài sản nêu trên theo Văn bản từ chối
nhận di sản thừa kế số công chứng …..do Văn phòng công chứng…..
chứng nhận ngày…..
Ngoài ra, ông bà trên không còn ai là vợ/chồng, không còn ai là con
đẻ, không có con nuôi nào.
Cha đẻ của ông Lê A là ông Lê Quý, sinh năm 1910, đã chết ngày
05/01/1978 theo Giấy chứng tử số 08 quyển số 01 do Ủy ban nhân dân
phường 1, quận  Bình Thạch tp HCM, cấp ngày 25/01/1978 .
Mẹ đẻ của ông Lê A  là bà Nguyễn thị B, sinh năm 1910, đã chết ngày
10/02/1983 theo Giấy chứng tử số 06 quyển số 01 do Ủy ban nhân dân
phường 1, quận  Bình Thạch tp HCM, cấp ngày 21/02/1983.
Ông Lê A không có cha mẹ nuôi.
Nay bằng văn bản này tôi khai nhận thuộc di sản thừa kế của ông Lê
A để lại;
Như vậy, tôi là người được hưởng thừa kế toàn bộ tài sản nêu trên
thuộc di sản thừa kế của ông Lê A để lại theo quy định của pháp luật;
Tôi là người khai nhận di sản thừa kế của ông Lê A xin cam đoan:
- Những điều tôi khai trong văn bản này là hoàn toàn đúng sự thật. Tôi
không khai thiếu người thừa kế, không giấu người thừa kế. Nếu chúng tôi
khai sai hoặc sau này còn có ai khiếu nại và chứng minh được họ là chủ
sở hữu hợp pháp của một phần tài sản nêu trên hoặc người thừa kế hợp
pháp của ông/bà thì tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật và
sẽ đem tài sản của mình ra để đảm bảo cho lời khai này.
- Di sản thừa kế nêu trên là có thật vào thời điểm ký văn bản, không bị
tranh chấp, không bị kê biên để thi hành án hoặc để chấp hành quyết định
hành chính của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền, không được dùng để
đảm bảo một nghĩa vụ nào khác.
- Những thông tin đã ghi trong văn bản này căn cứ vào những giấy tờ
về tài sản và nhân thân mà tôi đã cung cấp cho Văn phòng công chứng là
hoàn toàn có thật, chính xác, do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền cấp,
nếu sai hoặc giả mạo thì tôi sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
- Văn bản khai nhận thừa kế này do tôi tự nguyện lập, không có sự lừa
dối, ép buộc, không nhằm trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ tài sản của
mình đối với người khác.
- Tôi đã đọc kỹ, đồng ý toàn bộ nội dung và nhận thức được rõ trách
nhiệm của mình trước pháp luật khi lập và ký văn bản khai nhận di sản
thừa kế này. Tôi ký tên và điểm chỉ vào văn bản này trước sự có mặt của
công chứng viên.