CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------
DI CHÚC
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm..........., tại trụ sở Phòng Công chứng số .....
Thành phố ...................................... địa chỉ tại .......................................................
Tôi là: PHẠM THỊ HẠNH DUNG
Sinh ngày: 16/06/1979.
Căn cước công dân số: 051179000347 cấp ngày 07/03/2018 do Cục trưởng Cục
cảnh sát ĐKQL cư trú và DLQG về dân cư cấp.
Hộ khẩu thường trú: 8/3 đường số HT 35, khu phố 1, phường Hiệp Thành, quận
12, Tp. Hồ Chí Minh.
Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt, không bị bất kỳ sự lừa dối đe
dọa hoặc cưỡng ép nào tôi lập di chúc này như sau:
Tài sản của tôi gồm:
1/ Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất thuộc quyền sở hữu sử dụng của
tôi theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số CQ 921288 số cấp vào sổ cấp
giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số CS 05940 do Sở Tài nguyên và Môi
trường tỉnh Long An cấp giấy chứng nhận ngày 18/03/2019.
Thông tin cụ thể như sau:
- Diện tích đất: 100 m² (Bằng chữ : một trăm mét vuông).
- Địa chỉ thửa đất: ấp Lũy, xã Phước Lại, huyện Cần Giuộc, tỉnh Long An.
- Thửa đất: 1877 - Tờ bản đồ: số 2 xã Phước Lại.
2/ Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất thuộc quyền sở hữu sử dụng của
tôi theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số BL 233918 số cấp vào sổ cấp
giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số CH 01602 do Uỷ ban nhân dân huyện
Bình Sơn cấp giấy chứng nhận ngày 05/02/2013.
Thông tin cụ thể như sau:
- Diện tích đất: 299,5 m² (Bằng chữ : hai trăm chín chín phẩy năm mét vuông).
- Địa chỉ thửa đất: xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi .

1
- Thửa đất: 1783 - Tờ bản đồ: 17 xã Bình Trung.
3/ Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất thuộc quyền sở hữu sử dụng của
tôi theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số BM 295690 số cấp vào sổ cấp
giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số CH 02766 do Uỷ ban nhân dân quận 12
cấp giấy chứng nhận ngày 10/10/2012.
Thông tin cụ thể như sau:
- Diện tích đất: 64 m² (Bằng chữ : sáu tư mét vuông).
- Địa chỉ thửa đất: số 8/3 đường số HT 35, khu phố 1, phường Hiệp Thành, quận
12, Tp. Hồ Chí Minh.
- Thửa đất: 672 - Tờ bản đồ: 60 phường Hiệp Thành.
- Diện tích xây dựng nhà: 46,4 m².
Sau khi tôi qua đời thì di sản nêu trên được để lại cho:
Ông: Nguyễn Thế Hưng.
Sinh ngày: 19/11/2008.
Hộ khẩu thường trú: 8/3 đường số HT 35, khu phố 1, phường Hiệp Thành, quận
12, Tp. Hồ Chí Minh.
Để làm chứng cho việc lập Di chúc, tôi có mời người làm chứng là:
Ông: Luật sư Trần Đình Dũng (Đoàn luật sư Tp. Hồ Chí Minh - Tổ chức hành
nghề luật sư Công ty luật TNHH MTV Đông Pháp).
Thẻ luật sư số: 10.205/LS cấp ngày 11/11/2015 do Liên đoàn Luật sư Việt Nam
cấp.
Địa chỉ: số 551/128 Lê Văn Khương, khu phố 7, phường Hiệp thành, quận 12,
Tp. Hồ Chí Minh.
Người làm chứng nêu trên là do tôi tự lựa chọn và mời đến, họ không thuộc
những người thừa kế theo di chúc hoặc theo pháp luật của tôi , không phải là
người có quyền, nghĩa vụ tài sản liên quan đến nội dung Di chúc, họ có đầy đủ
năng lực hành vi dân sự.
Tôi đã nghe người làm chứng đọc di chúc, đồng ý toàn bộ nội dung ghi trong di
chúc và ký vào di chúc này trước sự có mặt của công chứng viên.

2
 Người làm chứng Người lập di chúc
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, điểm chỉ và ghi rõ họ tên)