CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

VĂN BẢN TỪ CHỐI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ

Hôm nay, ngày ......... tháng ....... năm ......., tại Văn phòng công chứng ADF - số
65, đường số 10, xã Bình Hưng, huyện Bình Chánh, TP.Hồ Chí Minh, chúng tôi gồm:
Ông : TRẦN VĂN A
Năm sinh : ……………………..
Chứng minh nhân dân số : ……………………..
Hộ khẩu thường trú : ……………………..
Bà : TRẦN THỊ B
Năm sinh : ……………………..
Căn cước công dân số : ……………………..
Hộ khẩu thường trú : ……………………..
Bà : TRẦN THỊ C
Năm sinh : ……………………..
Chứng minh nhân dân số : ……………………..
Hộ khẩu thường trú : ……………………..
Ông : TRẦN VĂN D
Năm sinh : ……………………..
Chứng minh nhân dân số : ……………………..
Hộ khẩu thường trú : 2005 Mai Xuân Thưởng, Phường 5, Quận 8, TP. HCM
Ông TRẦN VĂN A có mời người làm chứng là bà Trịnh Mỹ Ký, sinh năm 1988,
căn cước công dân số ………………, hộ khẩu thường trú tại 897 Mai Xuân Thưởng,
Phường 5, Quận 8, TP. Hồ Chí Minh.
Chúng tôi là những người thừa kế theo pháp luật của ông Trần Văn X và bà Trần
Thị E
- Ông Trần Văn X sinh năm 1927, đã chết ngày 20/11/2003 căn cứ theo giấy
chứng tử số E1715578 ngày 08/09/2003 do Trưởng phòng y tế và hộ tịch viên địa
phương Bang California, Hạt Santa Clara chứng nhận bản sao đúng với hồ sơ dân số. Đã
được Văn phòng công chứng ETE, TP. Hồ Chí Minh công chứng dịch thuật số công
chứng: 18, quyển số: 06TP/CC-SCC/ETE ngày 13/02/2020. Nơi thường trú cuối cùng
trước khi chết: 2005 Mai Xuân Thưởng, Phường 5, Quận 8, TP. Hồ Chí Minh.
- Bà Trần Thị E sinh năm 1943, đã chết ngày 25/11/2015 căn cứ theo trích lục
khai tử số: 100 do UBND Phường 5, Quận 8, TP. Hồ Chí Minh cấp ngày 26/12/2015.
Nơi thường trú cuối cùng trước khi chết: 2005 Mai Xuân Thưởng, Phường 5, Quận 8, TP.
Hồ Chí Minh.
Tài sản mà chúng tôi được thừa kế là:
Căn nhà và quyền sử dụng đất tọa lạc tại số: 2005 (số cũ: 1658) Mai Xuân
Thưởng, Phường 05, Quận 8, TP. Hồ Chí Minh căn cứ theo giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất số BE 498880, số vào sổ
cấp GCN: CH105178 do Ủy ban nhân dân Quận 8, TP. Hồ Chí Minh cấp ngày
14/01/2012.
Nay chúng tôi tự nguyện từ chối nhận phần di sản mà chúng tôi được hưởng thừa
kế của ông Trần Văn X và bà Trần Thị E để lại đối với căn nhà và quyền sử dụng đất
nêu trên.
Chúng tôi cam kết như sau:

1
 - Văn bản từ chối di sản này do chúng tôi tự nguyện lập, việc từ chối di sản thừa
kế nêu trên không nhằm trốn tránh thực hiện bất kỳ một nghĩa vụ tài sản nào, nếu có thì
văn bản từ chối nhận di sản này vô hiệu.
- Thực hiện việc thông báo theo quy định của pháp luật.
- Không tranh chấp hoặc khiếu nại gì về sau.
Chúng tôi đã đọc lại nội dung Văn bản từ chối nhận di sản này, nhìn nhận là chính
xác đúng ý muốn của chúng tôi đã tuyên bố và đồng ý ký tên.
Văn bản từ chối nhận di sản này có hiệu lực kể từ ngày được Văn phòng công
chứng ADF, TP. Hồ Chí Minh chứng nhận. Văn bản được lập thành 03 bản chính, lưu
một bản chính tại Văn phòng công chứng ADF.
Người từ chối nhận tài sản thừa kế
(Ký và ghi rõ họ tên)

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

Hôm nay, ngày …… tháng ……. năm ……. (Ngày …….... tháng ……….. năm
hai nghìn không trăm hai mươi ……. ) Tại Văn Phòng Công chứng ADF, - số 65, đường
số 10, xã Bình Hưng, huyện Bình Chánh, TP.Hồ Chí Minh.
Tôi ......................................., công chứng viên, trong phạm vi trách nhiệm của
mình theo quy định của pháp luật,
CHỨNG NHẬN:
Văn bản từ chối nhận di sản này được lập bởi (các) Ông (Bà):
1. Ông/bà : …………………………………………..
Năm sinh : …………………………………………..
Chứng minh nhân dân số : …………………………………………..
Hộ khẩu thường trú số : …………………………………………..
2
2. Ông/bà : …………………………………………..
Năm sinh : …………………………………………..
Chứng minh nhân dân số : …………………………………………..
Hộ khẩu thường trú số : …………………………………………..
- (Các) Ông (Bà) có tên nêu trên đã tự nguyện lập văn bản từ chối nhận di sản này;
cam đoan việc từ chối nhận di sản này không nhằm trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ tài
sản của mình;
- Tại thời điểm ký và điểm chỉ vào văn bản từ chối nhận di sản, (các) Ông (Bà) có
tên nêu trên có năng lực hành vi dân sự theo quy định của pháp luật;
- (Các) Ông (Bà) có tên nêu trên cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về
tính chính xác, tính hợp pháp của các giấy tờ đã cung cấp liên quan đến việc lập văn bản
từ chối nhận di sản này;
- Mục đích, nội dung văn bản từ chối nhận di sản không vi phạm pháp luật, không
trái đạo đức xã hội;
- (Các) Ông (Bà) có tên nêu trên đã tự đọc lại, đồng ý toàn bộ nội dung và đã ký
và điểm chỉ vào từng trang của văn bản từ chối nhận di sản trước mặt tôi; chữ ký và dấu
điểm chỉ trong hợp đồng đúng là chữ ký và dấu điểm chỉ của các Ông (Bà) có tên nêu
trên;
(*)
- Văn bản công chứng này được lập thành 03 (ba) bản chính, mỗi bản chính
gồm .... tờ, ...... trang, có giá trị pháp lý như nhau; người yêu cầu công chứng giữ 02 (hai)
bản chính; 01 (một) bản chính lưu tại Văn Phòng Công chứng ADF, thành phố Hồ Chí
Minh.
Số công chứng ...... quyển số ....../..... TP/CC-SCC/HDGH.
( ..... ) CÔNG CHỨNG VIÊN