CAPITOLUL 34 FILTRAREA GLOMERULARA SI FLUXUL SANGUIN RENAL Gerhard Giebisch, Erich E. Windhager si Peter S. Aronson Traducere si adoptare: Cont. Univ. Dr. Carmen Tatu - Universitatea de Meolcin si Farmacie Victor Babes” Timisoara FILTRAREA GLOMERULARA Oratd mare de filtrare glomerulara este esentiala pentru mentinerea nivelurilor extracelulare stable si optime de partculele solvite si apa Calitatiy, fltrarea plasmei sanguine prin glomerulit renali este aceeagicu filtrarea plasmei sanguine prin capilare in alte paturi vasculare (vezi pag. 467-468). Ulrafitrarea glomeru- Tara duce la formarea unui fluid — filtratul glomerular ~ cu concentratii ale solutilor similare celor din plasma. Totusi, proteinele, alti compusi cu greutate moleculara mare, si par. ticulele solvite legate de proteine sunt prezente in concentra- fie mica. Filtratul glomerular, la fel ca filtrajii formati in alte capilare ale organismului, nu confine elemente sanguine, ca eritrocitele si leucocitele. Cantitatiy, rata de filtrare care are loc in glomeruli o depa- geste cu mult pe cea din toate celelaltecapilare ale circulate’ uate impreuna, datorita fortelor Starling mai mari (vezi pa 467-468) sia permeabilitati capilare superioare. in compa- ratie cu alte organe, rinichii primesc 0 cantitate extrem de mare de flux sanguin ~ adaptat la masa organului ~ si fil treaza o fractiune neobignuit de mare din acest flux sanguin, Inconditii normale, rata de filtrare glomerulara (REG: vezi pag. 732) din cei doi rinichi este de 125 ml/min sau 180 I/ 2i, O rata atat de mare de formare a filtratului este ne sari pentru a expune frecvent (>10 ori pe zi) intregul fluid extracelular (FEC) verificarii de catre epiteliul tubular renal Daca turnoverul FEC nu ar fi atat de mare, s-ar ,curata” de anumite particulele solvite si de apa doar cantitati mici de singe pe unitatea de timp (vezi pag. 751) Un clearance atat demic ar avea dou’ consecinte nocive pentru excretia renala, aparticulelor solvite, pe care tubii renali nu le pot secreta in ‘mod adecvat. In primul rand, in fata unei cresteri bruste @ nivelului plasmatic al unui material toxic — provenind fie din metabo: lism, fie din aportul alimentar sau de fluide ~ excretia mate- ‘alului ar fi intarziata. Fluxul sanguin si REG-ul mari permit Tinichilor si elimine rapid materialele nocive, prin filtrare. Adoua consecinta a clearance-ului scdzut ar fi cd nivelurile Plasmatice in stare de echilibru ar fi foarte mari pentru mate Tialele reziduale care depind de filtrare pentru a fi excretate. Exemplul dat de Robert Pits, care a contribuit major la intl ea fiziologiei renal, ilustreaza importanga acestui concept. Siluim in considerare dou persoane cu o diet’ 70 gde proteine/zi, una cu functie renal normala (ex. REG de 180 V/zi), iar celalalt, un pacient renal cu filtrare glomerular drastic redusi (ex. RFG de 18 I/zi). Fiecare individ produce care contine 12 g de azot/zi sub forma de uree (azot ureic), derivat din proteinele din dieta, pe care trebuie sail excrete in urina. Cu toate acestea, cei doi indivizi ating echilibrul ureei la niveluri foarte diferite ale ureei sanguine. Simplificand, s8 presupunem a tubii nici nu absorb, nici nu secreta uree, astfel incit doar ureea filtrata poate fi exeretata si foati ureea filtrata este excre- tata. Individul normal poate elimina 12 g de azot ureic/zi din 180 litri de plasma sanguind, avand un [azot ureic sanguin] de 12 g/180 I sau 6,7 mg/dl. La pacientul cu boala renala termi- nali (BRT), al cirui RFG poate fi de numai 10% din valoarea normali, pentru excretarea a 12 g de azot ureic/zi este necesar ca fiecare dintre cei 18 I de plasma sanguin’ fltrat sa aiba un nivel de azot ureic sanguin de 10 ori mai mare, sau 67 mg/dl. Astfel, excretarea aceleiasi cantitati de azot ureic — pentru a mentine o stare de echilibru — necesita 0 concentratie de azot ureic sanguin din plasma mult mai mare la pacientul cu BRT fata de individul normal. Clearance-ul inulinei este o masurd a RFG Markerul glomerular ideal pentru masurarea RFG ar fi o substanta X, care si aibii aceeasi concentratie in filtratul glo- merular ca si in plasma si care, de asemenea, si nu fie reabsorbita, secretata, sintetizata, descompusa sau acumulata de tubi (Tabelul 34-1), In Ecuatia 33-4, am vazut c& Aportin spat Hliminare Px REG = Ux: V (34-1) agin ag an mL min ‘mL min Px reprezinta concentratia substanfei in plasma, REG este suma volumelor fluxului filtratului din plasma in toate spatiile Bowman, Ux este concentratia substantei in urind, iar V reprezinta fluxul urinar. Reorganizand ecuatia, obtinem neg = Ux* Gs (34-2) ml__ (mg/ml (ml/min) m (mg/ml) Observati cd Ecualia 34-2 are aceeasi form’ ca ecuaia pentru clearance (vezi Feuatia 33-3) gi este identicd eu Ecuatia 33 Prin urmare, clearance-ul plasmatie al unui marker glomer- 739Inulina este un polimer de fructoz’ exogen aseminator amidonului, care se extrage din anghinarea de Ierusalim (topinambur), si are o greutate molecular de 5.000 Da. Inulina se filtreaza liber in glomerul si nu este nici reabsor- biti, nici secretata de tubii renali (Fig. 34-14). Inulina inde- plineste totodata conditiile suplimentare pentru un marker glomerular ideal enumerate in Tabelul 34-1. Pornind de la premisa ci RFG nu se modifica, trei teste demonstreazi dececlearance-ulinulinei esteun marker precis al REG. In primul rand, aga cum se arata in Figura 34-18, rata de excretie a inulinei (U,,-V) este direct proportional cu TABELUL 34-1 Criterii in utlizarea unei substanfe pentru mésurarea RFG ‘Substanfa trebuie s& poaté fi fitrata liber in glomeruli 2, Substanfa nu trebuie si fie reabsorbita sau secretata de tubil renal 13, Substanfe nu trebuie s3 fie sintetizat8, descompusé sau ‘acumulata tn rinchi 44, Substanta trebuie sé fe inert fiziologic(netonic si s nu iba efecte asupra functiel renale). Arteriols ‘A PROCESAREA INULINE! Arteriols Capitar glomerular Spatiul Bowman _cantitatea excretat in uring (Ujn- V) este ‘egald cu cea fltrat, concentratia plasmaticd a inulinei (P,,), dupa cum reies: din Ecuatia 34-2, Panta din Figura 34-18 reprezinti clearan:e-ul inulinei. inal doilea rind, clearance-ul inulinei este inde yen- dent de concentratia plasmatic’ a inulinei (vezi Fig. 34 10) ‘Aceasta concluzie a subinfeles deja in Figura 34-18, in care panta (anume, clearance-ul inulinei) nu fluctueaza ode 3 cu Pj. In al treilea rand, clearance-ul inulinei este indepe: dent de fluxul urinar (vezi Fig. 34-1). Dat fiind un anu. P,, dupa ce corpusculii renali filtreaza inulina, cantitatea tala de inulina din urina nu se modifica. Astfel, diluarea a stu ‘marker glomerular intr-o cantitate mare de urina sav con: centrarea sa intr-un volum mic nu afecteaza cantitatea tala de inulina excretati (U,V). Daca fluxul urinar este are, concentratia urinara a inulinei va fi scitzut proportic ial si invers. Deoarece (Uj, -V) este fix, $i (Uig: V)/P a este Existi dovezi directe din doua surse care afirma clea rance-ul inulinei reprezinta REG. Mai intai, prin co ecta rea filtratului dintr-un singur glomerul, Richards si legit au demonstrat in 1941 c& in spatiul Bowman din riv-chiul mamiferelor, concentratia inulinei este aceeasi cu c+ din plasma. Astfel, inulina este filtrata liber. Apoi, prin _erlv zarea individuald a tubilor cu anumite cantititi de i ulina 1B DEPENDENTA EXCRETIEI INULINE! DE INULINA PLASMATICA 2500 Panta reprezint’ 2000 spul (care primesc restul de ~80%). edict ilo de Modificari ale ariei supratetei capilare glomerulare — dato rita modificirilor in contractilitatea celulelor mezangicle (ved pag. 727) = pot produce modificari substantiale in compo nenta S;a Ky, Aceste celule rdspund hormonilor extrarenal ca angiotensina II sistemica (ANG I), arginin vasopresina‘A FLUX PLASMATIC GLOMERULAR SCAZUT Reema 2S Capilar compromis 35 Prosiunea (am Ho) ——eeEeEeEeEeE———EE B FLUX PLASMATIC GLOMERULAR NORMAL 50 35 Presiunea (mmHg) 25 ° © FLUX PLASMATIC GLOMERULAR CRESCUT 50 35 Presiunea (mmHg) 25 Ameen 7 Ht Arteriola aferenta —> Arteriols Distanta de-a lungulrefeleide eforenta capilare glomerulare (AVP) si parathormonul. Celulele mezangiale produc si cativa agenti vasoactivi, precum prostaglandinele gi ANG IL FLUXUL SANGUIN RENAL Huxul sanguin renal (FSR) este de ~1 l/min din debitul cardiac total de 5 l/min. Raportat la greutatea rinichilor, acest flux sanguin atinge ~350 ml/min pentru fiecare 100 g de fesut, ceea ce este de 7 ori mai mare decit fluxul sanguin al ctierului, raportat la. greutatea acestuia (vezi pag. 558). Fluxul plasmatic renal (FPR) este PP: (34-5) 1 Ht) FSR Lao valoare a hematocritului (Ht) de 0,40 (vezi pag. 102), FPR normal” este ~600 ml/min, CCAPITOLUL34 + itvareagomeniar ini sanguin andl 745) D AFG vs, FLUX PLASMATIC 190% din normal 125 REG (mtmin) 100% din normal 600 Flux plasmatic renal (r/min) EFF vs. FLUX PLASMATIC 600 Flux plasmatic renal (l/min) Fiura3¢6 Desendenja AFG de fun plasmatic €)NBE-10 Fluxul plasmatic glomerular crescut duce la cresterea RFG 1a un flux plasmatic glomerular mic (Fig. 34-64), echilibrul filtrarii are loc la jumatatea distal a capilarului. La un flux plasmatic glomerular mai mare (adica normal la om), profilul fortelor de ultrafltrare nete (P,;) de-a lungul capilarului glo: merular se intinde considerabil spre dreapta (vezi Fig. 34-08) astfelincit punctul de echilibru si fie atins intr-un loc afla, de fapt, dincolo de capatul capilarului. Incapacitatea de a atinge echilibres (decechilibrul filtrarii) are loc atunci cind debital crescut al plasmei in capilar depaseste capacitatea aparatu- lui de filtrare de a elimina fluidul si creste simultan presi. nea capilara oncoticd, Drept urmare, Mec creste mai lent pe Jungimea capilarului. Pe masura ce fluxul sanguin creste de la un nivel scdzut (vezi Fig. 34-64) Ia normal (vezi Fig. 34-68), punctul de echilibru al filtrarii se deplaseaza distal (adica spre arteriolaTAG —SECTIUNEAAVEA © sist eferenta). Aceasti deplasare are dowd consecinte importante: in primul rand, de-a lungul capilarului, Pur (si, prin urmare, filtrarea) rimane mai mare atunci cand fluxul sanguin este ‘mai mare. In al doilea rind, o portiune mai mare a capilaru- lui glomerular este expusi unei forte motrice nete in favoa- rea filtrarii, ceea ce mareste suprafata utila de filtrare. Astfcl, capatul capilarului care este ,neutilizat” la debite scizute ale plasmei se afl, de fapt, ,in rezerva pentrua contribui atunei cand fluxul sanguin devine mai mare. O crestere suplimentara a fluxului plasmatic extinde pro- filul nc chiar mai mult, astfel incit Pie este tot mai mare in fiecare punct de-a lungul capilarului (vezi Fig. 34-60). RFG a unui singur nefron (REGSN) reprezinti suma evenimentelor individuale de fltrare de-a lungul capilarului, Astfel, RFGSN este proportional cu suprafata galbend care reprezinta pro dusul dintre Py, si lungimea efectiva (adica utilizati) de-a lungul capilarului. Deoarece zonele galbene cresc progresiv de la Figura 34-64 la Figura 34-6C, RFGSN creste odata fluxul plasmatic glomerular. Totusi, aceasta crestere nu este liniar8, Comparativ cu situatia normal, REG-uril pentru ambii rinichi cresc doar moderat odati cu cresterea EPR, dar scad foarte mult cu scitderea FPR (vezi Fig, 34-60). Intr-adevar, afectiunile clinice care provoaca o scidere acuta a perfuziei renale duc la 0 scadere brusca a REG. Relajia dintre RFG si FPR defineste, de asemenea, un parametru cunoscut sub numele de fractie de filtrare (FF), care reprezinta volumul de filtrat care se formeaz dintr-un. anumit volum de plasma care intra in glomeruli insumate REG FPR (34-6) Deoarece REG normal este de ~125 ml/min, iar FPR normal este de ~600 ml/min, FF normal este ~0,2. Pentru ci RF satureaza la valori mari ale FPR, FF este mai mare la fluxuri plasmatice mici decat la fluxuri plasmatice mari, Dependenja REG de PFR este analogi dependentei O; alveolar si transportului CO; de fluxul sanguin pulmonar (vezi pag. 671-673). Rezistenta arteriolelor aferente si eferente controleaza atat fluxul plasmatic glomerular, cat $i RFG Microvasculatia renala are doua caracteristici unice. In primul rind, acest pat vascular are dowd zone majore de control al rezistenei, arteriolele aferente si eferente. In al doilea rand, are doua paturi capilare in serie, capilarele glo- merulare si peritubulare. Ca 0 consecinta a acestei athitec- turi unice, apar scideri semnificative de presiune de-a lungul ambelor tipuri de arteriole (Fig. 34-7), presiunea capilara glomerulard este relativ ridicata pe tot parcursul, iar presiu- nea capilara peritubulara este relativ scizuta. Constrictia sau relaxarea selectiva a arteriolelor aferente gi eferente permite un control foarte fin al presiunii hidrostatice in capilarul glomerular si, implicit, al filtrarii glomerulare. Figura 34-84 oferd un exemplu idealizat in care schim- bam reciproc rezistenta arteriolelor aferente i eferente, p trind rezistenta arteriolara totala ~ si, astfel,fluxul plasmatic glomerular ~ constant. Comparativ cu o situatie initiala in care rezistentele arteriolelor aferente si eferente sunt egale (vezi Fig. 34-84, cadranul superior), constrictia arteriole’ 100 [Observati scAderile br ved] 80 presiune de-a lungul a: eri- Presiune lelor aferente si eferen: vascular’ (mm Hg) © 40 Figura 347 Profiul presiuni de-a lungul vaselor renal aferente concomitent cu relaxarea arteriolei eferente Poo (veri Fig, 4-84, cadranul median). Invers, con: arteriolei eferente concomitent cu relaxarea arteriol ate rente creste Poo (vezi Fig. 34-8A, cadranul inferior Din aceste rispunsuri idealizate ale Pgc, se poate anticiy ictia crestere a rezistentei arteriolare aferente va conduc a 0 scidere a RFG, iar o crestere a rezistentei arteriolare e rente ar trebui si aiba efectul contrar. Totusi, modificarile | violo n rezistenfa arteriolara aferenta si eferenta nu enti, de obicei, constanta rezistenta arteriolara totala, ste modificirile rezistentei arteriolare conduc, in gen al, lt ‘modificari ale fluxului plasmatic glomerular, care, a: cum s-a discutat mai sus, poate influenta RFG, indepenc nt de presiunea capilara glomerulara. Figura 4-88 si C prezinti oarecum mai realist « ectele asupra FPR si REG pe masuri ce modificam rezisten) 1 unei singure arteriole. La 0 crestere selectiva a rezistentei art ioare dferente (veri Fig, 34-8B), scad atat presiunea capilar: cit si FPR, ceea ce duce la o scidere monotona a REG, Dim trivi o crestere selectivii a rezistentei arteriolare eferente (vi big 34-8C) provoaca o crestere abrupta a presiunii capil: « glo merulare, dar si o scadere a FPR. Drept urmare, de-e lungul gamei rezistentelor mai scazute, RFG creste odata cu c-serea rezistentei eferente, deoarece predomina 0 Poe in eres te. Pe de alta parte, la rezistente mai mari, RFG incepe si scadi pentru ci predomina efectul FPR in scidere. Acest: ciecte contrare asupra presiunii capilare glomerulare gia FPR xplici dependenta bifazati a RFG de rezistenta eferenta. Exemplele din Figura 34-88 si C, in care este c/escutt doar rezistenta aferenta sau doar cea eferenta, sunt 0: secu artificiale, In timpul stimularii simpatice, sau ca rispuns lt ANG II, cresc atat rezistenta aferenta, ct si cea eferen i. Prt urmare, FPR scade. Efectele opuse, in general, ale «ester ambelor rezistente, aat aferente (vezi Fig. 34-80), ci shel rente (veri Fig. 34-SC), asupra RFG explica de ce combinaret celor doua menfine REG relativ constant, in ciuda s=ideri FPR.‘A MODIFICAR| RECIPROCE ALE REZISTENTEL ARTERIOLARE AFERENTE §1 EFERENTE Rezistenta Presiunea Rezistenta arteriolara capilarului artetiolaréPresiunea Presiunea —_aferentd glomerular eferent —_capitari attercirenale relativa — (Poc) relativs —peritubulard pear ceieneammmeasea Beenie cegale 10. 10 100 © 20 B_CONSTRICTIA DOAR A ARTERIOLEI AFERENTE 400 100 800 300 5 600 AFG Poc FPR (ami, 200 + (mm 50 400 (mi/ min) Ha) min) 100 25 200 ° ° ° 4 Rezistenta arteriolar relativ REG scade pentru ca sead atat presiunea capilars glomerular’, cat i fluxul plasmatic renal © CONSTRICTIA DOAR A ARTERIOLE! EFERENTE 400) 0p el 00 m4 soo FFG | Poe j FPR (al 200-4 (im 50 400 rn) | Ha) rin woo] a5 200 ele ° Rezistenga arteriolara relativa RFG scade predlomina FPR in scldere RIG creste deoarece predomind presiunea capilara in crestere. ‘CAPITOLUL 34. Fives loner ful sanguin renal = 747 Figura34-8 Rolu rezstentelarterolare aferente si eerente asupra presiunit $i flucunior. In A, suma rezistenelor arteriolare aferente § eferente este Intotdeauna 2,19 timp ce in B gC, rezstenfatotala se modifies fn anumite situatii clinice, predomina modificarile fie in rezistenta arteriolard aferenta, fie in cea eferenta. Un exemplu frapant este cel al scaderii rezistentei arteriolare aferente ~ gi a cresterii mari a FPR — care se produce odata cu pierderea de {esut renal, ca in cazul unei nefrectomii la un donator de rinichi. In consecinta, RFG in rinichiul ramas aproape se dubleaza (vezi Fig. 34-88). Un alt exemplu este o situatie care apare la pacientii cu insuficienta cardiac congestiva la care existd, din acest motiv, o tendinja spre perfuzie renala scizuta si ~ din motive neinfelese foarte bine ~ niveluri foarte crescute ale prostaglandinelor vasodilatatorii (PGE: si PGI,). La acesti pacienti, REG depinde in mare masura de dilatarea arteriolara aferenta mediata de prostaglandine. Intr-adevar, blocarea sintezei prostaglandinelor cu medica- mente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS; vezi pag. 64) conduce adesea la o scadere acuta a RFG la acesti pacienti Un exemplu de efect arteriolar eferent apare la pacientii cu insuficienta cardiacd congestiva asociata cu perfuzie renal uti. RFG la acesti pacienti depinde in mare masura de constrictia arteriolara eferenta datorita nivelurilor crescu- te de angiotensin, Administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) acestor pacienti duce adesea la o scidere brusci a RFG. Daci ne imaginam ci varful curbei RFG din Figura 34-8C reprezinté pacientul inainte de tratament, atunci reducerea rezistentei arteriolei eferente ar face, intr-adevar, ca RFG si scada. Capilarele peritubulare furnizeaza nutrienti tubilor si recupereaza fluidul reabsorbit Capilarele peritubulare au origine in arteriolele eferente ale glomerulilor superticiali si juxtamedulari (vezi Fig. 33-10). Capilarele din glomeruli superficial formeazi o retea densi in cortex, iar cei din glomeruli juxtamedulari urmeaz tubii in jos in medulard, unde capitarele sunt cunoscute sub numele de vasa recta (vezi pag. 722-723). Capilarele peritu- bulare au doua functii principale. In primul rand, aceste vase furnizeaza oxigen si nutrienti celulelor epiteliale. In al doilea rand, sunt responsabile de preluarea din spatial interstitial a fluidului si substantelor care vor fi reabsorbite la nivelul tubilor renali Fortele Starling care guverneazs filtrarea in alte paturi capi- lare se aplica si ici (Fig. 34-91). Cu toate acestea, in capilarele peritubulare, tiparul este unic. In capilarele sistemice stan: dard’ for{ele Starling favorizeazs filtrarea la capatul arteriolar si reabsorbtia la capatul venos (vezi pag. 471172). Capilarele glomerulare se aseamana cu portiuinea de inceput a capilare: lor standard: fortele Starling favorizeaza intotdeauna filtrarea (vezi Fig. 34-98, zona galbena). Capilarele peritubulare se aseamana cu portiunea finala a capilarelor standard: fortele Starling favorizeaza intotdeauna reabsorbtia (see Fig. 34-9C, zona maro). Unicitatea capilarelor peritubulare este data de faptul cA sunt precedate de capilarele glomerulare si de arteriola148 SSECTIUNEA AVEA © Sistemulurnar A CAPILARELE GLOMERULARE $I PERITUBULARE Arteriola eu Arteriolé ferent Spatiul Bowman /fapilar peritubular B FLUX PLASMATIC GLOMERULAR NORMAL, 50 35 Presiune (em Hg) 29 ° i ‘Arteriol’ + arte 8 ferent’ Distanja de-alungul refelei de efere ta capilare glomerulare _ PRESIUNEA NETA DE ABSORBTIE DE-A LUNGUL CAPILARELOR PERITUBULARE 50) Pot Ree. «o a oan ay ree wd A ee reat ot Distanta de-a lungul ccapilarului peritubular Fiqwast3 Forel Sorina de- lung calor pertuovore. 3 N34-1 cferenta. Filtrarea glomerulara concentreaza proteinele plas- matice si mareste astfel presiunea oncotica a singelui care intra in reteaua capilara peritubulard (yc) la ~35 mm Hg. In plus, rezistenta arteriolei eferente scade presiunea hidros tatica intravascular (Pp) la ~20 mm Hg (vezi Fig. 34-94). Presiunea oncotica interstifiala (x) este de 4 pana la 8 mm Hg, iar presiunea hidrostatica interstitial (P,) este, probabil, de 6 pana la 10 mm Hg, Efectul net este o mare presiune de reabsorbtie neti la inceputul capilarelor peritubulare. De-a lungul capilarului peritubular, f scade moderat din cauza reabsorbliei fluidului sdrac in proteine din interstitiu fn capilar, iar presiunea hidrostaticd probabil scade si ea moderat. Chiar si asa, fortele Starling raman ferm in favoarea reabsorbiei pe intreaga lungime a capilarului peritubular, scizand de la ~17 mm Hg la capitul arteriolar la ~12 mm Hg la capatul venos (vezi Fig. 34-90. Forfa de reabsorbtie neta la inceputul capilarelor peritubu- lare este supusi modificarilor rezistentei arteriolare din amonte si FF. De exemplu, expansiunea volumului FEC (Fig, 54-10) inhiba sistemul renind-angiotensina (vezi pag. $41~ 812), conducind la o scidere a rezistentei arteriolare eferente relativ mai mare decat a celei aferente si, prin urmare, la 0 crestere a Pre. Scaderea rezistentel arteriolare totale determina © crestere a FPR, care este mai mare decit cresterea RFG, 1}, Rezistenta arteriole eferente t Presiunea hidrostatic 9 intrarea in capilarul per ular 4 Presiunea oncotic la intrarea in capilarl peritubular Preluare scazuta a fluidului de catre capilarele peritube re] Figura24-10Efectul expansiuni volumului asupra proluifuidul deci capilarele peritubular.producind astfel o scadere a FF. De aceea, in interiorul capi- larului glomerular rimane mai mult fluid, iar singele care intra in capilarele peritubulare are o presiune oncotica care nu «ste atit de mare cumar fi inalte conditii (ex. rpe-<35 mm Hg). Sciderea rezistentei arteriolare eferente produce si cresterea Pye (eX. Poe > 20 mm Hig). Drept consecinta a unui fx. sciizut sia unui Pye, crescut, capilarele peritubulare preiau mai putin fluid interstitial (vezi pag. 763-765). @)N34-6 Secvent inversi de evenimente are loc in timpul contractiei volumului siin insuficiena cardiaca cronica. Capilarele limfatice se gasese in principal in cortex, in asociere cu vasele sanguine. Ele ofera cale important de indepartare a proteinelor din fluidul interstitial, Proteinele se scurg continuu din capilarele peritubulare in lichidul inter- stitial. Fluxul limfatic renal total este mic gi atinge <1% din FPR. Fuuxul sanguin din cortexul renal depaseste fluxul din medulara renala Misuratorile fluxului sanguin regional din rinichi arata ca -90% din singele care piraseste glomerulii prin arteriolele eferente perfuzeaza {esutul cortical. Restul de 10% perfuzeazi medulara renala si doar 1-2% ajung la papila renala. Fluxul sanguin relativ redus din medulara, o consecinta a rezistentei crescute din vasa recta, este important pentru reducerea la minim a indepartari fluidului din interstitiul medular hiper- tonic si, astfel, pentru producerea unei urini concentrate (veai pag. 813-815). Clearance-ul acidului para-aminohipuric este o masurd a FPR Dupi cum s-a discutat in Capitolul 33, pentru orice solvit (X) pe care rinichii nici nu-1 metabolizea7a, nici nu-l produc, singura cale de intrare in rinichi este artera renal si singurele tute de iesire sunt reprezentate de vena renala si de ureter (vedi Fig. 33-7): ax ae X Pea “FPR)= (Pky FPR) +( Ux -V) (90-7) fol BL al aol ml Ecuatia de mai sus (0 re-enunjare a Ecustiei 33-1) este 0 aplicate a principiului lui Fick folosit pentru masurarea flux ului sanguin regional (veri p: Pentru a estima FPR arterial (FPR,) ~ sau, mai simplu, FPR ~ am putea utiliza, in principiu, clearance-ul oricarei substante pe care rinichii © excreta in urina intr-o cantitate masurabila, cu conditia a objinerea de probe de plasma arteriala sistemica, plasma Yenoasi renali si urina si fie posibila. Desigur, problema o teprezinta recoltarea de singe din vena renala. Gu toate acestea, putem evita necesitatea recoltarii singelui din vena renala daca alegem o substanta pe care rinichii 0 liming eficient,astfelincat si nu mai ramana aproape nimic din ea in vena renala. Acidul para-aminohipuric (PAH) este astiel de substanta (veri pag. 731-752). Deoarece PAH este ‘acid organic care nu este prezent in mod normal in corpul lunan, trebuie administrat prin perfuzie intravenoasa conti- ‘ui. O parte din PAH se leaga de proteinele plasmatice, dar CAPITOLUL 34 + Fara glomerular sith sanguin renal 749) © cantitate semnificativa rimane liber dizolvata in plasma si, prin urmare, se filtreaza in spatiul Bowman. Totusi,rinichiul filtreaza doar ~20% din FPR (adicd FF = ~0,2), iar o mare parte din PAH ramane in plasma care intra in arteriolele eferente, PAH difuzeaza din reteaua capilara peritubulara si atinge suprafata bazolaterald a celulelor tubulare proximale. Aceste celule au o capacitate mare de a secreta PAH din singe in lumenul tubular la gradient mare de concentratie. Acest sistem secretor al PAH (vezi pag. 779-781) este eficient — atata timp cat nul coplesim prin perfuzarea unei cantitit prea mari de PAH ~ si astfel, aproape nimic din cantitatea de PAH (~10%) nu rimane in singele venos renal. Putem, asadar, presupune cd intreaga cantitate de PAH prezentati rinichiului apare in urind PAH excretat PAH filtrat + PAH secretat in urina in glomerul nba ; (34-8) {in exemplul din Figura 34-11, concentratia PAH filtrabil din plasma sanguina arteriala (Pp, este de 10 mg/dl sau 0,1 mg/ ml. Daca FPR este 600 ml/min, atunci incarcatura arterial a PAH din rinichi este 60 mg/min. Din aceasta cantitate 12 mg/min apare in filtratul glomerular. Daca tubii secretd Arteriolé eferenta eae omen io Capilar glomerular Spatiul Bowman Figura 341 Procesatea renala a PAH,750 SECTIUNERAVEA * Sstemlurinat cantitatea rimasa de 48 mg/min, atunci intreaga cantitate de {60 mg/min din PAH prezentata rinichiului apare in urind, In exemplul idealizat din Figura 34-11, aceasta inseamna ca in timpul unui singur pasaj al singelui, rinichii elimin’ 100% din cantitatea de PAH care le este prezentati. In practica, rinichii excreta doar ~90% din incArcatura arteriala a PAH, daci Pray: nu depaseste 12 mg/dl. Excretia a 90% si nua 100% din incarcitura arteriala a PAH reflect cei 10% din FSR care perfuzeaz medulara, unde tubii nu secret PAH. ‘Atata timp cit nu perfuzim o cantitate prea mare de PAH = adicd, atita timp cit practic nicio cantitate de PAH nu rimane in singele venos renal ~ Fuiatia 34-7 se reduce la ecuatia pentru clearance-ul PAH, aga cum apare in Tabelul 33-28: TeiaheW Geree Ree (34-9) Pout Daca aplicim aceasta ecuatie exemplului din Figura 34-11, oh Opes comme lrala) oUmplmun a Crom /mniny TomgidL ~ O.lmg/ml (34-10) Pentru a calcula FPR, trebuie si recoltim 0 proba de urina, pentru a obtine (Up -W) si 0 proba de singe, pentru a obtine P,,y. Totusi, proba nu trebuie si fie de sénge arterial. De exemplu, se poate obfine singe venos din brat, intrucit muschiul scheletic extrage cantitati neglijabile de PAH. CONTROLUL FLUXULUI SANGUIN RENAL $I FILTRAREA GLOMERULARA Autoreglarea mentine FSR si RFG relativ constante © caracteristica importanta a circulatiei renale este capaci tatea sa remarcabila de a mentine FSR si RFG in anumite limite, desi tensiunea arteriala medie poate fluctua intre ~80 vascular’ j relative 4 0 i venoasa eferenta nn (mi/min) 4g a : (mm Hg) Figura 34:2 Avtoreglarea FSR gi a AFG. (Dato cu priv la FSR din ‘Arendsharst W), Finn WF, Gottschalk CW: Autoregulation of renal blood flow in the rat kidney. Am J Physiol 228:127-133, 1975) si 170 mm Hg (Fig, 34-12, cadranul median si infer or) Stabilitatea fuxului sanguin ~ cunoscutd drept autores are (vezi pag. 481) — este si o caracteristica a paturilor vo un vvolum circulant efectiv scdzut Poate depinde de mobilizarea Ca’ din depozitele interne Insensibilé la substanfele blocante ale canalelor de Ca” ‘Artera renalé giarteriola aferenté Constricfie Arterola eferenta Constrictie Celulele mezangiale Contraciie cu Influx de Ca®* reducerea Ky Mecanismul FTG Sensibilitate crescuta Fluxul sanguin medular cortical Reducere: Mediicat dupé Arendshorst W), Navar LG: In Scr Mobilizarea Ca" din depozitele interne Responsivitate crescuta a arteriolei aferente la semnalul venit dinspre macul Poate fiindependent de modificarile din luxul sanguin RW, Gottschalk CW (eds): Diseases of the Kidney, vol Sth ed Boston, Lite, Brown, 1999, p 65-11n caz de $0c) provoaca o secretie masiva de ADH pe calea stimulilor nonosmotici (vezi pag, 586). Doar in aceste con- ADH poate produce vasoconstricie sistemica si contri- buie, astfel, la mentinerea valorilor tensiunii arteriale (veri pag. 553). Peptidul natriuretic atrial Miocitele atriale elibereaza ANP @ rispuns la presiunea atriala crescuti si, prin urmare, a yolumului circulant efectiv (vezi pag, 843). ANP provoaci vasodilatatia marcata a arteriolelor aferente i eferente, cres- cind astfel fluxul sanguin cortical si medular, si scade sensi bilitatea mecanismului FTG (vezi Tabelul 34-3), Efectul net este 0 crestere a FSR si a RFG. De asemenea, ANP influen- {eaza indirect si hemodinamica renala, prin inhibarea secre- fieide rening (astfel reducind nivelurile ANG II). Chiar si fira si afecteze RFG, nivelurile mici de ANP pot fi natriuretice prin inhibarea reabsorbtiei Na’ la nivelul tubilor, In primul rnd, ANP inhiba secretia de aldosteron acorticosuprarenalei (reducand, astfel, reabsorbtia Na’; vezi pag. 765-766). In al doilea rind, ANP actioneaza direct in sensul inhibirii reabsorbtiei Na’ de citre ductul colector medular interior (vezi pag. 768). La niveluri mai mari, ANP seade tensiunea arteriald sistemica si creste permeabilitatea ‘apilara. ANP are un rol in raspunsul diuretic la redistributia FEC sia volumului plasmatic in torace, care are loc in timpul aborului spatial si a scufundarilor in apa (veri pag. 1233) Ati agenti vasoactivi moduleaza FSR si RFG Multi alti agenti vasoactivi moduleaza FSR si RFG cand sunt injectai sistemic sau aplicati local in vasele renale, In ciuda unui volum considerabil de cercetari asupra unor astfel de actiuni hemodinamice, rolul individual al fiecarui agent vaso. activ ca rispuns la stimuli fiziologici i fiziopatologici ramane neclar, datorita urmatoarelor trei observatii (1) citiva agenti cu actiuni contrarii sunt secretati adesea simultan; (2) blocarea unui mesager vasoactiv specific poate avea un efect relativ mic asupra hemodinamicit renale; si (3) un singur agent vasoactiv poate actiona diferit sau chiar contrar, la concentratii mici sau mari. Cu toate acestea, agentii renali si ‘xtrarenali pot coopera pentru a da un rispuns adecvat fizio- logic si complet la un spectru larg de provocari. € N34-7 Fpinefrina Secretati de celulele cromafine ale medularei adrenale (vezi pag. 1030), epinefrina exercita efecte depen- dente de dozi asupra rinichiului, similare celor ale norepi- nefrinei (vezi pag. 752). @) N34-8 Dopamina Fibrele dopaminergice se termina in rinichi, iar *eceptorii de dopamina sunt prezenti in vasele sanguine. In plus, celulele tubului proximal produc, dar si exprima recep. tori de dopamina. Efectele renale ale dopaminei ~ vasodila~ tatia si inhibitia reabsorbtiei Na’ de catre tubi ~ sunt opuse efectelor epinefrinei si norepinefrinei. Endotelinele Endotelinele sunt peptide cu actiune vaso constrictoare puternicd (vezi pag. 480) dar cu un timp de {njumatatire foarte scurt. Actiunea hemodinamica a endote linelorse limiteaza la efecte locale, deoarece o parte mica din acest hor moni ajung in circulatia generala. In rinichi, ativa agenti — ANG Il, epinefrina, doze mai mari de ADH, trombinele si stresul de forfecare ~ declangeaz secretia de endoteline din endoteliul vaselor corticale renale gi celulele mezangiale. Endotelinele actioneaza local pentru a contracta muschii netezi ai vaselor renale si, prin urmare, reprezinta cel mai probabil o conexiune in refeaua complexa a mesage- rilor locali dintre endoteliu si muschiul neted. Cénd sunt administrate sistemic, endotelinele contracta arteriolele afe- rente $i eferente si reduc coeficientul de ultrafltrare (K,). Rezultatul este o scadere abrupta a FSR si REG. Prostaglandinele In rinichi, celulele musculare netede vasculare, celulele endoteliale, celulele mezangiale, celulele tubilor 5i celulele interstitiale ale medularei renale sunt deo- sebit de importante pentru sintetizarea local a prostaglan- dinelor din acidul arahidonic, pe calea ciclooxigenazei (vezi Pag. 62-64), Bfectele prostaglandinelor sunt complexe gi depind de valoarea de referinta a vasoconstrictiei exercitate de ANG I, Intr-adevar, prostaglandinele par si aiba mai ales tun rol protector si sunt importante cind este amenintata integritatea circulatiei renale, In mod special, efectele intra- renale locale ale prostaglandinelor previn vasoconstrictia excesiva, mai ales in timpul stimularii simpatice crescute sau @ activarii sistemului renind-angiotensina. Sinteza si secretia accelerate de prostaglandina sunt responsabile de menfine- rea unui flux sanguin relativ constant si a RFG in conditi Uunor niveluri mari de ANG II (ex. in timpul unei interventii chirurgicale, ca urmare a pierderii de singe sau in timpul depletiei de sare). Leucotrienele Celulele musculare netede vasculare renale si glomerulii ~ precum si leucocitele si trombocitele sangu- ine ~ sintetizeazi anumite leucotriene din acidul arahidonic pe calea lipoxigenazei (vezi pag. 6-65), probabil ca raspuns Ja un proces inflamator. Acesti agenti vasoactivi care actio- neazi local sunt vasoconstrictori puternici; injectarea lor reduce FSR si REG. Oxidul nitric Celulele endoteliale renale utilizeaz’ nitric oxid sintaza (NOS) pentru a produce oxid nitric (NO; vezi pag. 66) din t-arginind. NO are un puternic efect relaxant asupra muschiului neted si ~ in conditii fiziologice, lipsit de sires — produce vasodilatatie renali semnificativa. NO probabil apari de efectele vasoconstrictoare excesive ale lunor agenti ca ANG II si epinefrina. Injectarea de inhibitori NOS in circulatia sistemica duce la constrictia arteriolelor aferente si eferente, crescind rezistenta vasculara renala producind o scidere sustinuta a FSR si REG. Mai mult, inh bitorii NOS diminueaza vasodilatatia declansata. de ratele scizute ale aportului de fluid citre macula densa, ca parte a mecansimului FTG. REFERINTE BIBLIOGRAFICE Referintele bibliografice si notele marcate in text cu simbolul @ se gisesc in varianta electronic