TRANSPORTUL POTASIULUI Gerhard Giebisch, Erich E, Windhager si Peter S, Aronson Traducere si adaptare: Asst Uni. Or Daniela Adriana liescu- Universitatea de Medicina si Farmacie,Caro Davila" Bucuresti ECHILIBRUL POTASIULUI $I UTILIZAREA GENERALA A POTASIULUI LA NIVEL RENAL Modificari ale concentratilor de K* pot avea efecte majore asupra functiei celulare si organului Distributia de K* in organism diferi semnificativ de cea a Na‘-ului. In timp ce Na’ este in general extracelular, K’ este cel mai abundent cation intracelular. Aproape 98% din con- finutul total al organismului de K* (50 mmol/kg corp) este in interiorul celulei; doar 2% se giseste in lichidul extracelu lar (LEC). Organismal mengine [K"] plasmatics intre limite strnse de 3.5 si 5.0 mM. ‘Tabelul 37-1 sintetizeazA cele mai importante functii fizi- ologice ale ionilor de K’. [K"] crescuti in interiorul celulelor simitocondriilor este esengiala pentru menginerea volumului celular, pentru reglarea intracelulara a pH-ului si contro- lul functiei enzimatice celulare pentru sinteza ADN-ului si proteinelor, si pentru cresterea celulard. [K"] extracelulara relatiy sczutd este necesara pentru mentinerea unui gradi- ent de K’ abrupt de-a lungul membranei celulare care este in mare parte responsabil de potentialul membranar al celu- Ielor excitabile si non-excitabile. Prin urmare, modificari ale [K’] extracelulare pot cauza dezechilibre severe ale excitatiei si contractiei. Ca regula generala, fie dublarea [K°] plasma tice normale sau reducerea acesteia la jumatate determina dezechilibre severe in functionarea muschiului scheletic si cardiac. Dezechilibrele ritmului cardiac potential amenin{a- toare de viata care rezulta din cresterea{K"] din plasma sunt in mod particular importante (Cac ). Depletia cronici de K* duce la dezechilibre metabolice severe. Acestea includ urmatoarele: (1) incapacitatea rini- chiului de a forma urina concentraté (Cadranul 38-1); (2) tendinta de a dezvolta alcalozi metabolica (pp. 834-835); si, strans asociat dezechilibrului acido-bazic, (3) 0 crestere marcata a excretiei renale de amoniu (9p. 831-835). Homeostazia K’-ului include echilibrul extern al K’-ului intre mediu si organism, si echilibrul intern al K’-uluiintre compatimentele intra- si extracelulare Figura 37-1 ilustreaza procesele care guverneaza echili- brul K™-ului si distributia acestuia in organism: (1) aportul gastrointestinal (GI), (2) excre{ia renala si extrarenala, si (3) distributia interna a K’-ului intre compartimentele de lichid intra- si extracelulare. Primele doua procese realizeaza 792 echilibrul extern al K’-ului (ie. timp ce ultimul realizeaza echilibrul intern (ex. celulare versus extracelulare). mrganism versus med), in ichide tea Echilibrul extern alK’-ului Relatia clintre aportul alin -ntar de K° si excrefia acestuia determina echilibrul extern | K ului, Aportul alimentar de K° este aproximativ egal cel de Na’, 60 pana la 80 mmol/zi. Acest aport este aprox. ativ egal cu intregul continut de K” din LEC, care este de ami 65 pana la 75 mmol. Pentru a rimane constant con} sutul plasmatic de K’, organismul trebuie si-l excrete prin .eca nisme renale si extrarenale cu aceiasi rata ca si inge a de K*. Mai mult, deoarece aportul alimentar de K” poat varia considerabil, este important ca mecanismele excret i K° si se adapteze adecvat aportului variabil de K’ Riv chiul este in principal responsabil de excretia de K’, desi actu! GI poate juca si el un rol minor. Rinichiul excret? 90° pana la 95% din aportul zilnic de K’; colonul exer 3 5 pind la 10%. Chiar daca colonul isi poate regla excr a de K* ca rispuns la anumiti stimuli (eg. hormoni adre’ -xgici modificarea aportului alimentar de Kk’, sciderea cap iti de exctetie a K-ului), colonul — per se ~ este inca). bil Si creasci suficient de mult secrejia de K* pentru an nfine echilibrul extern al K’-ului Echilibrul intern al K'-uluiMentinerea in limite no: K’] intracelulare si extracelulare necesita nu numa brul K’-ului extern tocmai descr, i io distributie in organism, Majoritatea K*-ului este in interiorul = mai ales celulele musculare, care reprezinta o mar parte din masa corpului ~ cu cantititi mai mici in ficat, ase s celulele sangyine rosii, Distribujia inegal pronunta inte continutul intra- si extracelular de K" are implicatii por tante cantitativ. Din totalul de confinut intracelular & de ~3000 mmol, o variajie de maxim 19% in plus sau in ninws din LEC ar cauza modificari de 50% ale [K*] extrac: \ulae, ‘cu consecinfe severe pentru funcfia neuromuscula: (veri d K" ingerat se deplaseaza tranzitoriu in celule pentru depozitare inainte de excretia renal 2 De Ce se intimpli cand organismul este incareat cu departe, cea mai comuna sursa de aport de K” este mentar. Cand ingerim saruri de K’, atat intestinul subjice(CAPITOLULT © Tansporil potas’ © 793 TABELUL 37-1 Rolul fiziologic al ionilor de potasiu A, Rolurile potasiului intracelular Menfinere volum celular Pierre neta de K° > ratatinare cellars Cistig net de K° > balorizare celuara glare invcelulré a pH-ului _(K"}plasmaticscdzuta > acidozs cellars : {K°] plasmatic evescuta > alealoza celuara Func enzimaticecelare _Dependentaenzimatc8 a Kuki: ex unele ATPaze,succinst dehidrogenaze "ADN/sintezé protec, crestere Lipsa de K* > reducere a sitezei proteice, erestere slaba B, Rolurile raportului [K*] transmembranar “Potenjial membranar de repaus _[K'],/[k'], redus > depolarizare membranara (KV/IK°1, crescut > hiperpotarizare membranara Activitate neuromuscular’ [1] plasmatica respiratorie {1 plasmatic’ crescuta: excitabiltate muscular cresculd; ulterior, slabiciune musculard (paralzie) ‘Activitate cardiac’ (K'] plasmaticd scdzuté: repolarizare prelungits; conducere incetinité;actvitate anormal a pacemakerulu, ducénd la tahiaritmi Ui] plasmaticd crescuts: repotarizare crescuté; conducere incerta, ducénd la bradiaritmilsi stop cardiac Rezstenta vasculara [K'] plasmatica scazuta: vasoconstrictie Muschi 2600 mmol Ficat ==>} 250 mmol tec cant [—| OF Os 300 mmol sc¥zuti slabiciune muscular, paraizie muscular, distensie intestinal, insuficient’ (K*] plasmatic crescuté: vasodilstatie Aport Gi 70 mmol/zi es fs ay cea somnol =, lee Reso LY Seat ® 800mmol/zi [| 50 mmol/zi = Filtrat 810 mmolizi Figura 321 Distbutia si balanfa K'-ului in organism. Concentraile intracelulare de K" sunt simiare in toate fesutune din cele patru chenare vile. Valorie din chenare sunt aproximar. CSR, colle sanguine roi 08) eat si colonul (p. 910) absorb K'-ul. K”-ul nu provine poate reprezenta pentru organism o in turd de K* care humai din surse externe, ci cantititi substantiale pot intra ar putea produce hiperkaliemie daci nu ar fi fost mecanisme in LEC din tesuturi lezate (Cadranul 37-2). O asemenea care tamponeaza gi in cele din urma excreta K’-ul sliberare de K’ din lichidul intracelular in cel extracelular Aproape patru cincimi din aportul de K° ingerat circula Poate duce la cresterea, chiar letala, a [K"] plasmatice (ex. temporar in celula, astfel incdt [K"] plasmatica sA creasca hiperkaliemie). Cu toate acestea, chiar si o mast bogati doar modest, cum este indicat in partea de sus a TeSua a i] plasmatics (ent) Na renali ccumulatv a K* peste nivelul bazal incarcarii de Kt impuse 10 Thai Ore Figura 372 Manipularea Kulu dupa o incdrcatur acuta. (Date din Cogan MG: Fluid and Electrolytes: Physiology and Pathophysiology. Norwalk CT, ‘Appleton & Lange, 1981) 37-2, Daca nu ar fi aceasta translocare, [K"] plasmatica ar putea atinge nivele ameninfatoare. Transferul de exces de Kin celule este rapid si aproape complet dupa o ora (parte de jos a Fig. 37-2, curba aurie). Cu o anumita intarziere rinichii incep sa excrete surplusul de K* (parte de jos a Fig, 37-2, curba maro), eliminand din celula temporar. Ce proces mediaza influxul temporar de K* in celula in timpul incarcarii cu K"? Aga cum este aratat in Figura 37-3, hormonii insulina, epinefrind (agonist B-adrenergic), si aldosteron promoveazi tofi transferul de K* din lichidul extracelular in cel intracelular prin pompa ubicuitar’i Na-K. © 37-1 Intr-adevar, lipsa insulinei sau a unui sistem reni- ni-angiotensind-aldosteron deficitar pot compromite sem- nificativ toleranta fata de incarcarea cu K’ si predispune la hiperkaliemie. Similar, administrarea de blocante B-adrener agice (in tratamentul hipertensiunii) altereaza sechestrarea tunel incarcari acute de K* Dezechilibrele acido-bazice de asemenea afecteaza distri- butia interna a K”-ului. Ca regula, acidemia duce la hiperka liemie intrucat fesuturile elibereaza K’. Bliberarea de K” se poate considera ca fiind un schimb al K’-ului intracelular pentru H extracelular, cu toate cd acest schimb nu este mediat de o singura proteind de transport (p. 645). Mai degraba, schimbul aparent K-H este cel mai probabil rezul- tatul indirect a doud efecte ale pH, (Fig. 37-4). Acidoza extra celulard inhib schimbul Na-H $i cotransportul Na/HCO; ambele crescand (H’], (ex. scazind pH) si scizind [Na’] Acidoza intracelulara compromite atat pompa Na-K cat si cotransportorul Na/K/Cl NKCC2, ambele transportand K’ in celula. In plus, pH, scazuta diminueza legarea K’-ului de anioni intracelulari nedifuzabili, promovand efluxul de K In paralel, (Na‘], scdzuta reduce rezerva de Na’ intracelular ce va fi scos afara de pompa Na-K si astfelinhiba influxul de excesul depozitat ft intacelulare Tanspartor GU rs Receptor epinefrinic Aldosteron | a Epinefring le —W- as hre 55) lanl din medulard ee: ™Celule glomerular din cortical Figura 323. Preluace de Kin celule ca rispuns la [K']plasmatic’ isicath K° de catre pompa Na-K. Toate aceste mecanisme » romo- veazi hiperkaliemia. @ N37-2 Dimpotriva, alcalemia determina celulele sa preis K’ & duce astfel la hipokaliemie. pH-ul extracelular si | CO, crescute intensifica intrarea Na’-ului in celula prin sc imbul Na-H si cotransportul Na/HCO,. Stimularea rez (ati a pompei Na-K cauzeaza apoi hipokaliemie prin stiv wlarea transferului de K” in celule, Pe de alta parte, efectul : vod carii_ [K"] extracelulare asupra homeostaziei acido bazice apare de asemenea ca schimb de K* pentru H’, De exsmple hiperkaliemia determina alcaloza intracelulara (p. 015) si acidoz extracelulara (p. 835). In sens contrar, depleia de K cauzeaza acidoza intracelulara si alcaloza extracelulaa (pp 834-835).4 [H1) inhibi preluarea de k*| de citre pompa Na-K si cotransportorul Na/KICI. 7 | Citosol celuls muscular’ O SS pH, scizut inhibs schimbul] No-H si contransportal Na/HCO,, cauzand sciderea pH, si [Na’}, Figura 374 Efectole acid In anumite conditiiclinice, cresterea osmolalitatii extra- 100% din incdreitura filtrats Fioua a8 5 cantitatea de K’ prezent la capatul tubulului proximal, dar gi cantitatea de K° filtrat secrejie de K” a AHDs este prima etapa dintr-un proces cunoscut ca recirculare medu- lari'a K™ului (Fig. 37-6), A doua etapa a recircularii medulare a K'-ului este reab: sorbtia K’-ului de catre bratul ascendent segmental subtire AHAS) si gros (AHG), care depoziteazi K* in interstitiul medular. K”-ul interstitial toemai depozitat contribuie la [K interstiiala crescuta. Impreuna, AHAs si AHG ale anselor justamedulare reabsorb mai mult K* decit secreta bratul descendent, astfel incat de-a lungul ansei are loc reabsorbtie neta de K® care contribuie la captarea medulara a K’-ului, A treia etapa de recirculare medulara a K’-ului este rea. bsorbtia K’-ului de DCM. Indiferent daca sistemul secretor distal de K* (TCI, TCC, DCM initial) reabsoarbe K° (vezi 37-5A) sau secreta K’ (vezi Fig. 37-58), ductele colec toare medulare reabsorb K”-ul si contribuie astfel la captarea medulara a acestuia CuprivirelaexcretiaK’-ului~amputeacredecirecircularea K-ului la nivel medalar este ineficienta deoarece K"-ul iese din brajul ascendent si DCM doar pentru a reintra in nefron inamonte, in AHDs, Cu toate acestea, recircularea medulara Aceast CAPTOLULT © Tansprtpotasuki — 797 si captarea concomitenta de K* ar putea fi importanta in ‘maximizarea excretiei, cind aportul de K* este mare. In aceste conditi, secretia de K" de catre sisteml secretor distal al K"-ului este intensa aga incat [K"] din lumenul DCM si poata creste 2200 mM. Astfel, captarea crescuta de K* in interstitiul medular minimizeaza diferenja de [K] dintre Jumenul DCM si mediul peritubular, reducand pierderile pasive de K* din DCM. TRANSPORTUL POTASIULUI LA NIVEL CELULAR $I MOLECULAR Reabsorbtia pasiva de K’ de-a lungul tubulului proximal urmeaza circularii de Na* si lichide Tubulul proximal reabsoarbe cea mai mare parte din K” filtrat, proces ce are loc prin dowd mecanisme paracelu- lare (Pig. 37-7A): electrodifuzie si atractia solventului Reabsorbjia paracelulara pasiva a K’-ului prin electrodifu- ie (pp. 146-147) este foarte dependenta de [K"] luminal si voltajul transepitelial (V.). Reabsorbjia apei tinde si creasca [K*] in lumen, generind un gradient transepitelial favorabil care determina absorbjie pasiv’ din lumen in singe prin difuzie de-a lungul caii paracelulare, Mai mult, pe masurd ce lichidul curge prin tubulul proximal, V,, trece de la negativ la pozitiv in lumen (vezi Tabelul 35-1 gi p. 759), care de asemenea favorizeaz reabsorbia de K’ prin electrodifuzie intermediata de rezistenta scazuta a cii paracelulare, In plus, o parte din K* poate fi reabsorbit prin atractia solventului (p. 467) de-a lungul joncjiunilor strinse. Cu cit este mai crescuta reabsorbtia lichidului in tubulii proximali, cu atit este mai mare si reabsorbtia K-ului prin electrodifu- zie si atractia solventului, Intr-adevar, una din proprietatile distincte ale reabsorbtiei de K* din tubulii proximali este dependenta puternica de reabsorbtia neta de lichid. Astfel interventiile care deprima reabsorbtia de lichid aproape intotdeauna inhiba reabsorbjia de K Chiar daca tubulul proximal reabsoarbe K* prin calea paracelulara, acesta are citeva cai celulare de circulare a K’ ului care nu participa direct la reabsorbjia K’-ului (veri Fig 37-7}: (1) pompa bazolaterala Na-K, un element comun tuturor celulelor tubulare; (2) canalele apicale si bazolaterale de K’ si (3) cotransportoral bazolateral K/Cl (KCC). Conductanta K’-ului prin membrana bazolaterala'o depa- seste cu mult pe cea din membrana apical, si se pare ca sunt canale diferite responsabile pentru conductanfa K*-ului in este douti membrane, Probabilitatea de deschidere a cana lelor bazolaterale dle K” creste semnificativ cu rata de transfer @ pompei Na-K. In concordant, majoritatea K'-ului preluat de pompa Na-K este recirculat prin membrana bazolaterala prin canalele de K* si KCC, si nu ajunge in lumen. Acest canal bazolateral de K* apartine clasei de canale rectifica- toare spre interior — ROMK ~ caracterizate de sensibilitate la ATP: scaderea [ATP], intensificd activitatea canalului (p. 198). Aceasti reglare dati de [ATP], este cel mai proba- bil implicata in cuplarea dintre pompa bazolaterala Na-K si canalele de K’. O rata crescuta a pompei ~ care ar putea avea loc cind intratea crescuta a Na’-ului apical mareste Na"], ~ ar scddea [ATP], ugurind inhibitia pe canalele de K*. Daca nu ar fi fost aceasta comunicare dintre pompele‘A. TUBULUL PROXIMAL, Lumen so” WN ° Tardiv © TUBULUL COLECTOR CORTICAL (TCC): CELULA PRINCIPALA oe Wey Canalut ENaC D_ TUBULUL COLECTOR CORTICAL (TCC): CELULA «-INTERCALATA Figura 327 Modele colulae ale tansportulul de K° de-a lungul nefronuli bazolaterale Na-K si canalele apicale de K’, continutal de K’ din celulele tubulilor proximali ar fi fluctuat dramatic in timpul schimbarilor de transport net al Na’-ului in contrast cu starea de activitate crescuta a canalelor bazolaterale de K’ canalele apicale de K” sunt in mare parte pasive in condiii normale. Se pare ci devin totusi active cand celulele tubulare se uma, posibil cand intarea de Na’ din lumen creste rapid, asa cum se intampla in cotransportul Na/glucozi. Aceste canale, care pot rispunde la alungire membranara, permit K’-ului si pariseasca celula, hiperpo- larizand membrana apicala si prin urmare sustinind forja motrice pentru cotransportul spre interior de Na/ glucoza. €) Na7-4 Reabsorbtia K’-ului in ANG are loc preponderent pe cale transcelulard prin utilizarea cotransportului secundar activ de Na/K/Cl ‘Aga cum a fost discutat la pagina 796, AHDs, in special cele cu origine in nefronii juxtamedulari, secret K* (vezi Fig 37-6). Aceasta secretie de K* din interstitiul medular in Jumenul AHDs este pasiva, determinata de [K"] crescuta din interstitial medular si posibila datorita permeabilitatii sub- stanfiale pentru K°. Atat lumenul AHDs cit si interstifiul devin tot mai bogate in K* spre varful papilei In AHAs, K° circula pasiv din lumen in interstii\. prin calea paracelulara, Forta motrice majora pentru aceast. reab- sorbjie pasiva de K* este gradientul lumen-interstti I K’- lui, care creste progresiv pe masura ce lichidele circu 1 spre cortex deoarece [K"] interstitial scade progresiv citre esta AHG reabsoarbe predominant K* prin mecanisme ‘rans celulate (vezi Fig. 37-78). Ve pozitiv din lumen (pp 758), €9N37-9 impreuna cu permeabilitatea parac lular relativ crescuta pentru K’, ar putea in principiu si per iti ca reabsorbtia pasiva de K’ sa aibe loc prin calea paracelul: “i. Cu toate acestea, [K*] interstitiala crescuta datorita captarii edu Tare de K” se opune acestui proces. Astfel, este incert cit de mult K* reabsoarbe AHG prin calea paracelulara Cea mai mare parte de K* este reabsorbita de AH prin calea transcelulara folosind NKCC2 apical (p. 122). [ ovada majora pentru un astfel de mecanism este interdeper dents mutuald intre transportul de Na’, Cl si K’. Eliminard din lumen oricare din cei trei ioni, se anuleaza reabsorbtio trans celulara de K’. Cu toate acestea, deoarece inhibind NKCC2 se anuleaza de asemenea V,, povitiva din lumen (). 75”), aceasta inhibitie blocheaza pasiv si reabsorbtia paracclulari dek. NKCC2 apical este exemplul tipic de transportor activ secundar (p. 115). Exprimat in termeni electriei, potential ‘membranei apicale este cu 10 - 12 mV mai pozitiv decit potentialul de echilibru al K’-ului, astfel inet K”-ul ar aveagradientele combinate din interior ale Na® si Cl-ului de-a Tungul membranei apicale depagese cu mult pe cel al K’-ului, ‘energia este adecvata pentru preluarea cuplati.a tuturor celor trei specii de ioni. In cele din urma, un transportor primar activ (i.e, pompa Na-K) din membrana bazolaterala duce la transportul secundar activ de K* din membrana apicala, Inhibarea pompei bazolaterale Na-K duce la o [Na’,§i [CI crescuti, asa incit transportul apical de Na/K/CI inceteaza. 0 trasiturd caracteristicd a NKCC2 este sensibilitatea la o clasi de diuretice care au locul principal de acfiune la nivelul AHG. Prin urmare, administrarea asa numitelor diuretice de ansi cum sunt furosemidul si bumetanidul blocheaza reab- sorbtia neta de Na’, Cl si K’ Conductanta apicala a K*-ului mentionata mai sus ~ care se referd in special la ROMK (veri ‘Vabelul 6-2, familia Nr. 2) 1 BKe, (vezi Tabelul 6-2, familia Nr. 2) ~ este de asemenea importanta pentru functionarea NKCC2 (vezi Fig, 37-78) Functia principala a canalului de K° apical este de a oferi un mecanism pentru reciclarea unei bune parti de K’ din celuli sitre lumen, aga incat [K"] luminala si nu scada atat de mult cit si pericliteze cotransportul de Na/K/Cl(p. 757), Cu toate acestea, o parte din K'-ul care intra in celui prin NKCC2, iese prin membrana bazolaterala, ceea ce explica reabsorbtia transcelulari de K Prezenfa canalelor de K* apicale de as menea explica de ce inhibarea cotransportului Na/K/Cl ~ fie prin diuretice de ansi (e.g. furosemid) fie prin eliminarea din lumen a oricarui ion cotransportat ~ cauzeazi AHG si se angajeze in secretie neti de K”. Influxul activ de K* nu se mai ‘opune scaparii de K” din celula in lumen. Secretia de k* din celulele principale i intercalate ale TCI si TCC implica influx activ de K* de-a lungul membranei bazolaterale Portiunea inifiald a tubulului distal clasic (ex. TCD) secreta K dar cu o rata relativ scizuta, Totusi, o rata crescuti a secretiei de K” in lichidul tubular este una din caracteristicile distincte ale portiunii terminale a tubulului distal clasic (ie, TCN gi TCI) si TCC. Dintre cele doua tipuri celulare din TCI si TCC celula principala este in special responsabila de secretia de X, realizind acest lucru printr-un proces transcelular (vezi ig. 37-7C). Cele trei elemente cheie ale celulei principale sunt (1) pompa Na-K pentru influxul activ de K* la nivelul membranei bazolaterale, (2) 0 permeabilitate apicala relativ srescuta (si variabila) datorata canalelor ROMK, si (3) 0 forta favorabila pentru iesirea K’-ului de lungul membranei apicale. In plus, K’ se poate deplasa din celui in lumen prin KCC apicale (p. 123), Bfectele nete sunt deplasarea activa a K’-ului din singe in celula si pasiva din celulé in lumen, Modificari ale oricareia din cele tei elemente Potafecta secretia de K’ Stiri de flux luminal crescut (ex. diureza osmotic’, sau administrarea de medicatie diuretica tiazidicd sau de ansi ) mitese secretia de K” printr-un mecanism transcelular ce implica celule - si B-intercalate (p. 729) si celule princi Pale. €)N37-5 Mare parte din acest K” dependent de flux Gireula din celula in lumen prin canalele BK... care sunt mai active cind fluxul luminal creste. Aceasta dependena de flux asecretiei de K’ ajuta la explicarea pierderilor urinare de K’ care au loc freevent in stari de flux distal crescut ‘motrice electrochimi CCAPMTOLUL 3 + Trancportulptauii 799 Reabsorbtia K’-ului de catre celulele intercalate implica influx apical prin pompa H-K Ultrastructural, TCI si TCC sunt aproape identice (p. 729); cle sunt compuse din celule principale ~70% (care secret K*) si celule intercalate ~30% (din care o parte reabsorb K"), Asa cum a fost discutat mai sus, TCI, TCC si DCM reabsorb K* ca rispuns la depletia de K* (vezi Fig. 37-5A), Acesti reabsorbtie de K° este transcelulara (vezi Fig. 37-7D), mediata de celulele a si B-intercalate in doua etape: (1) 0 etapa activa mediata de pompa H-K apicala ATP-dependent (pp. 117-118) similara cu cea prezenta in membrana apicala a celulelor parietale din glandele gastrice (pp. 865-866) si (2) © etapa pasiva mediata de canalele de K* bazolaterale, care Permit K-ului si iasa. Depletia de K* produce o crestere mareati in abundenja a pompelor H-K, crescand astfel rea- bsorbtia de K’, Cu toate acestea, cresterea activitatii pompei HL-K duce la accelerarea secretiei de H’, care contribuie la dezvoltarea alcalozei hipokaliemice. Reabsorbtia K”-ului in DCM este atat pasiva cat si activa Capacitatea de secretie a K’-ului scade de la ductul cort cal la DCM. Intr-adevar DCM este responsabil pentru rea- bsorbtia K-ului, care contribuie la recircularea medulara de K° (vezi Fig. 37-6). Aceasta pierdere de K’ din Jumenul DCM poate avea loc prin miscarea pasiva prin calea para- celulari ~ care are permeabilitate semnificativa pentru K ~ determinati de un gradient de concentratie de K*favorabil [K*] lumenal din DCM este crescut din doua motive, Primul, segmentele imediat din amonte (ex. sistemul secretor distal eK) tocmai au secretat K°, Al doilea, reabsorbtia continua de lichid din tubulii colectori medulari, particular in pre- zenja unor nivele crescute de arginin vasopresina (AVP), cresc si mai mult [K"] din lumen. Pe lingi reabsorbtia pasiva de K pompele H-K apicale (similare cu cele din celulele intercalate, cum este celula o.-intercalaté in Fig. 37-70) pot ‘media reabsorbtia activa, in special in influx scazut de K* intake. REGLAREA EXCRETIEI RENALE DE POTASIU aoe AGE EURENALEIDEIROTASIUE, Tabelul 37-2 sintetizeaza factorii care moduleaza secretia de «Pot fi grupat in factoriluminali si peritubular (ex. inva Juind membrana bazolaterala) Fluxul luminal mérit creste secretia de K’ Unul din cei mai potenti stimuli de secretie ai K*-ului este rata fluxului de lichid in sistemul secretor distal de K” (ex. TCL si TCC). In aproape toate circumstantele, cresterea fluxului luminal creste secretia de K’ (Fig. 37-8) gio relatie similara eexistd intre fluxul de urina finala gi excretia de K’. In concor- anja, flusul urinar crescut care are loc cu expansiuinea volu- mului extracelular, diureza osmotica, sau cu administrarea de agenti diuretici diversi (eg., acetazolamida, furosemid, tiazide) duce la excretie crescuta de K’ ~ kaliureza. Dependenta puternica de flux a secretiei distale de K* este consecinfa cresterii gradientului de K* dintre celula si lumen si permeabilitatii apicale pentru K* a celulelor q-intercalate800 SECTUNEAAVEA + sistomuluinar TABELUL 37-2 Factori luminali si peritubulari care moduleaza secretia de K” de catre ‘sistemul secretor distal de K"* FACTOR! LUMINALL Amo 7° Rata de flux A INa'] vcr *STHCOa] Voltaj luminal negativ Diuretce care actioneazé in amonte de TCI/TCC FACTOR! PERITUBULARI [ric AIK ater] aca] Ba Amilorid Aion 2 influx K* [ri pH aIKT Epinefrina pH Aldosteron AVP “Tel g1 TEC, ¢ porunea proximal a DCM 50 Dieta bogata in K* 40 Rata de secretie ie 30 Dieta normald de K* OSenigs Sica UeVi2g toitag acti'g0 Flux distal (oL/min) Figura 37.8 Efectul fuxull (ex livare de Na’) asupra excroqioi de K” (Date din Stanton BA, Giebicch G: Renal potassium transport In Windhager EE [ed]: Handbook of Physiology, Section & Renal Physiology. New York, Oxford University Press, 192, pp 613-874) (vezi Fig. 37-7), B-intercalate si principale (vezi Fig. 37-70), Cand fluxul luminal este scdzut, K"-ul care circula din celula in lumen determina cresterea [K*] luminal, care se opune mai departe difuziei de K” din celula si limiteaza secretia total de K’. Cand fluxul luminal creste si duce in aval K’-ul tocmai secretat, [K'] luminala scazuta ce a reaultat mareste gradientul de K° de-a lungul membranei apicale si in conse ‘cna creste fluxul pasiv din celula in lumen. In plus, pe linga producerea acestui gradient marit, fluxul Iuminal crescut activeaza canalele BK.,, care maresc permeabilitatea apical pentru K* asa cum a fost consemnat mai sus (P. 799). Fluxul luminal crescut, creste de asemenea livrarea d: Na’ catre celulele tubulare, marind astfel [Na*] luminal si p elu area de Na” de catre celulele principale (p. 765). Acest «port sporit de Na’ in celulele principale stimuleaz pompa ) a-K, intensificd influxul bazolateral de K’, si mai departe «este secretia de K’. Sensibilitatea fata de Na” a secretiei de K este ‘cea mai pronunfata cind [Na’] luminala este <35 mM. cum este cazul adesea in TCC. Aproape uniform, fluxul nar miarit este asociat cu excretie crescuti de Na’ (natriv ezi), ‘asa ineat cresc atat excretia de K* cat gi de Na’ Potentialu transepitelial crescut negativ luminal creste secrefia de K’ Etapa apical a secrefiei de K* in TCI si TCC are lo prin difuvzia de K° din celula principala in lumen, un proc: care depinde de gradientul electrochimic apical al K’-ulu (veri Fig. 37-7C). Cresteri ale [Na‘] luminale ~ intens icind intrarea Na’-ului prin canalele epiteliale de Na* (F (aCs) (pp. 758-759) ~ depolarizeazd membrana apical’, vor: znd iesirea K”-ului din celuli in lumen (ex. secretie «= K°) In sens contrar, scaderea [Na’] luminale hiperpola. zeaza membrana apicala, inhibind drept urmare secretia dX ‘Agentul diuretic amilorid (pp. 758-759) are acela._efect asupra secretiei de K” precum si de scidere a [Na’] lt nina Prin blocarea ENaCs apicale, amiloridul hiperpola eat ‘membrana apicala si reduce gradientul electrochimic entra secrejia de K’. Mai mult, inhiband intrarea apicala «© No’, amiloridul scade Na’ intracelular si reduce activitatea » »mpei Na-K bazolaterala, Deci, amiloridul este un diuret - care cru Kul {CI-] luminala scazuta intensifica secretia de K” Sciderea Cl--ului luminal ~ inlocuirea cu un anion (e SO’ satt HCO3) pe care tubulul il reabsoarbe slab ~ prom’ veazi pierderea de K* in urina, independent de schimbar le V negativ din lumen, Substratul acestui efect poate fiw 1 KCC din membrana apicala a celulelor principale din TCL i TCC (©), Scaderea (CI luminale creste gro ent Cl-ului dintre celula si lumen, care probabil stip aleazi cotransportul K/Cl, si creste astfel secretia de K, @ 375 (vezi Fig, 37 Aldosteronul creste secretia de K* Atit mineralocorticoizii (p. 1026) cat. gi glucocor icoizi (pp. 1018-1019) cauzeaza kaliureza. Hiperaldostero sisml primar duce la pierderea de K° si hipokalemie, in | mp ce jena adrenocorticala (ex. deficit de mineraloco.ticoiti icocorticoizi) duce la retentia de K" si hiperkale MineralocorticoiziAldosteronul, prineipalul miner locor ticoid nativ, induce secretia de K’ in TCI si TC 37-1 in mod particular cind efectele sunt_pre Aldosteronul si dezoxicorticosteronul acetat (DOC mineralocorticoid sintetic puternic, crese transcript genelor care mares reabsorbia de Na’ si secundar, crett de K* in celulele principale ale TCI si TCC (p. 76°). Trei factori actioneaza in concordan{a pentru promovare fiei de K’. Primul, aldosteronul, in decurs de citeva 0”: reste influxul de K* bazolateral prin stimularea pompe! angite \), unNa-K. Pe parcursul citorva zile, nivele crescute de aldosteron duc de asemenea la amplificarea marcati a ariei membrane bazolaterale din celulele principale, precum si o crestere corespondenta a numaului de molecule din pompele Na-K. In sens contrar, adrenalectomia cauzeaza reducerea semi cativa a ariei suprafetei bazolaterale si pompelor Na-K in celulele principale. Al doilea factor, mineralocorticoiii st muleaza ENaCs apical (p. 766), astfel depolarizand mem- brana apicala si crescnd forta motrice pentru difuzia K"-ului din celula in lumen. Al treilea, aldosteronul creste conduc- tanta membranei apicale pentru K’ Dat fiind, mecanismul de actiune al aldosteronului, am putea crede ca excretia renali de K° si Na’ ar trebui sa fie invers proportionale. Cu toate acestea, gradul cu care aldos- teronul creste excrefia de K* depinde puternic de excretia de Na’, Deexemplu, cind aportul si excrejia de Na’ sunt scazute, relentia de Na* indusi de aldosteron reduce fluxul luminal silivrarea Na’-ului la nivele atat de scizute incat excretia de K? nu reugeste sa creascd, In sens contrar, in conditii de flux ridicat (eg. cu o incarcitura crescuti ce Na” sau dupa admi- nistrarea de diuretice care actioneaza pe AHG sau TCD), aldosteronul creste excretia de K’ Cresterea simultand a aldosteronului si angiotensinei I(ANG 11) sunt alt exemplu de caz in care excretia de K° si Na’ nu sunt invers proportionate. In hipovolemie, cand ambele nivele, de ANG II si aldosteron sunt ridicate, kina- zele intracelulare, inclusiv WNK4 si SPAK, determina acti yarea ENaC dar inhibitia ROMK, asa incit reabsorbtia de Na’ este crescuta firs 0 crestere masiva a secretiei de K” un rispuns adaptativ adecvat care tinde si relacd rezerva de Na’ cu pierderi minime de K’. In contrast, cind este mai degrabi hiperkalemia decit hipovolemia cea care creste se tia de aldosteron (pp. 1027-1029), nivelele de ANG IT «resc. Aci, mecanismele de semnalizare celular activeaza att EnaC cit si ROMK, in mod adecvat secretia de K’ Administrare pe termen lung a mineralocorticoizilor sau hiperaldosteronismul primar netratat duc la o serie de eve. nimente cunoscute ca sciparea de sub influenga aldostero- nului. Aldosteronul duce la retentie de Na* si in consecinfa Ja expansiune in volum. In cele din urma, expansiunea in volum duce la scaderea reabsorbtiei proximale de Na’ (vezi Fig 34-10), care cregte livrarea de Na’ in TCI si TCC, si in final creste excretia de Na° spre nivele prealdosteronice. Aste, rinichiul poate scapa de efectul aldosteronului de reti- nere a Na’-ului, cu pre{ul extinderii volumului extracelular si aparitiei hipertensiunii. Totusi, livrarea crescuti, de Na* tre celulele principale continua si stimuleze secretia de K Odata cu depletia de K°, din organism, secretia de K° stimu laté de aldosteron descreste in cele din urma, gi nefronul distal poate reveni la reabsorbtia neta de K’, dar cu pretul hipokalemiei continue, Slucocorticoizi In conditii fiziologice, glucocorticoizii srese exerefia de K* (Pig. 37-9). Corticosteronul si dexa- metazona, un glucocorticoid sintetic, produc acest efect in Principal prin cresterea fluxului in sistemul secretor distal de K* (ex. TCI si TCC), Deoarece glucocorticoizii cresc Tala de filtrare glomerulara si probabil scad permeabilita- ‘ea pentru apa a sistemului secretor distal de K’, ei marese ‘antitatea de lichid si Na’ care rimne in aceste segmente. Aceste dou efecte asupra fluxului, singure, cresc secrefia CAPTTOWUL 7 © Tansperulpoiasuti 801 ‘Unda P nu este detectabil, -complexul QRS este p Intervalul PR este prelungi {Compiex ECG normal Figura 329 Efectele modifcdrii K"] plasmatice pe electrocardiogram’ (ECG). Aceste cincitrasee ara inregistar ECG ale derivate! precordiale V, de K~ Intr-adevar, cind sistemul secretor distal de K* este perfuzat cu o rata constanta, glucocorticoizii nu au nici un fect asupra transportului de K’. In plus, administrarea unor doze nefiziologic de mari de glucocorticoizi poate stimula direct transportul de K* intru- it glucocorticoizii se leaga de receptorii mineralocorticoizi,ena 802 secTIUNEAs CADRANUL 37-1 Hiperkalemia si inima lelor miocardice (pp. 493-496) - poate futila clinic in detectarea [«'] plasmatice crescute. Pe masurd ce [k'] plasmatic’ incepe si creased (Fig. 37-9, traseul ECG pentru 6 mM) unda T devine inal st ascufita, suming ‘forms simetric’ ,sub forma de cortIntervalul PR devine prelungit, ior unda P se aplatizeaza treptat in cele din urma, unda P dispare {vezi Fig. 37-9 trageul pentru 8 mM), Mai mult, complexul QRS, care reprezint® depolarizarea ventricular, se largoste gi fuzioneaza cu nda T,formand un pattern de unda sinusoidal La concentratii mai ‘mar, se poate dezvotta fibilatia ventriculara, 0 aritmie letal (vezi Fig. 37-9, traseul pentru 10 mM). Aceste modificri ECG nu au loc pce, (ECG) - misurarea activi electrice a celu- Intotdeauna in aceasta ordine precisa, gi anumiti pacienti cu hip kalemie pot progresa foarte rapid cate fibrilaie ventrculara. Ore modificare ECG care rezult3 de la hiperkalemie necesité ater e clinic’ imediaté Sader ale K') plasmatice afecteaza de asemenea ECG-ul. Je cexemplu, scaderi moderate ale [K'] la ~3 mM determina cregte oa intervalului QT si aplatizarea undei T Valori mai scdzute ale (K°] uc 4a aparifia unde! U (veri Fig. 37-9, traseul pentru 15 mM), care rey °- 2intd repolarizarea tardiva a ventricullor. Cea mai sever mans tare ahipokalemiel este tahicardia sau fibatia ventriculara (nu te prezentata) CADRANUL 37-2 Implicatii c! .e: Evaluarea hipo- si hiperkalemiei la pacient capitol pentru a infelege cele mai frecvente cauze gtratamentul p= aplica in mad direct principle fiziologice ciscutate in acest hipo- §hiperkalemie. ipokalemia Organismul poate pierde K’ din tre locurrnici, tract Gi, si pile. Pierderilerenale au loc cel mai frecvent la pacieni care iu diure tice (e9, furosemid gi tazide) care actioneaza la nivele mai sus de sistemul secretor distal de K° (ie, TCI, TCC, si portiunea proximala 2 DCM). Piardeile de K* pot apérea de asemenea la persoane cu sfeciuni al tubullr renali sau altar ale sistemuluirenind-angi ‘otensind-aldosteron (eg, hiperaldosteronism). Deoarece secrefile intestnale au o {K"] crescuts,diareea severd este o cauzd comun’ de hipokalemie. Deplefa importanta de K’ prin piele poate aparea {in dou situa (1) antrenament inten into zi calduroass gi umeds poate cauze deshidatare gi hipokalemie prin pierderes muir lis Ge transpiratie;g (2) arsur severe extinse pot determina tran sudarea prin piele a unei cartitti mari de lichid ce confine K° In ‘ambele cazur,lchidul pierdut este mai bogat in K° in comparatie cu plasma {K'] plasmatics sed2uta poate apérea de asemenea ca rezltat al lteraritcistibutiei de K* din organism fd pierdert nete din ‘cantata totalé de K’ Cauze comune includ alcaloza, soculcateco- laminic (ex jn timpul unui stres acut al organismulu, de exemply infarct miocardic acut) $i administrarea de insuina far replete de "in timpultratamentuli cotoacidozei disbetce. Pacienj pot dezvoltahipokalemie din cauza unui aportalimen: tar inadecvat de K.Cei care primesc canta mari de soli saline intravenoase (Ferd K°) pot de asemenea pierde K’. Anumite per- soane din zonele rurale inger8 argilé (comportament numitpicca), care se leagé de K*in tracul Gl si previne absorbtia de K Hiperkalemia Probabil cea mai frecvents cauz8 de valoare crescutd in laborator 2 [k’] este pseudohiperkalemia, valoarefals crescuts care ezulta din hemolizatraumaticé 2 celulelor sangvine rogiintimpul recotérit de singe. Celulele sangvine rosii elibereaza in snge rezervele intracelulate de K’, iar laboratorul raporteazs fals 0 {K"] plasmaticd Crescutd, Pacienti cu boli mieloproliferative ce asociazé cresteri foarte maria numarului de trombocite gi leucocite pot de asemenea ‘avea [K’] plasmatic’ fas crescutd din cauza eliberdriide Kin timpul formar cheagului tn tubul de recoltare. ‘Aportul excesiv de K" rareori cauzeaz’ hiperkalemie la pe 23 rele cu rinichi s8ndtogi. Totusi, chiar si la acest indivia, un | lus crescut de K’ poate determina hiperkalemie tranzitorie (ver 0 97-2, imaginea de sus), deseori prin utlizarea prost avizat’ 2 ine solu intravenaase inadecvate. Distributia anormala de K° j ate duce la nivele plasmatice ridicate la pacienti cu acidoza gi © or ca rezulat al blocajuli B-adrenergic.Intoxicatiadigitalica, un o- 2:d cardiac care inhib pompa Na-K (p17), este alté cauz’ ro | de hiperkalemie care rezulté din redistribujia K’-ului. Rupturi ce! lare ‘masive pot elibera cantitat importante de K' in spatiul extrac: sla ‘Aceasté aliberare poate avea loc la pacienti cu hemliza in as culard (ex. de la 0 transfuzie sangvind inadecvat8), arsur I uni prin adrobite, rabdomiolza (distructie muscular8 masiva curr este cea din trauma sau sepsis), sdngerdri GI cu absorbtia intes ale ulterioard a lichidului bogat ink’, sau distruger ale fesutuli tu oral sau celular sanguine leucemice de chimioterapie. Excrefia renal inadecvata de K’ este cauza principal’ © une [k'] plasmatice sustinut crescutd. Hipoaldosteronismul €) #3 8 5i dozele mari de amilord pot fi responsabile, nsa insuficienta* naié ‘avansata datoraté unui numar vast de afectiuni este cea mai “ec venta cauza, Tratamentul hiperkalemiei depinde de severitatea prob’ ei Pentru hiperkalemie sever (ex. [K'] > 8 mM) insotita de moc cir ECG, medicul infuzeaza imediat gluconat de calciy intra -nos pentru a contracara efectele electofiiologice ale hiperkal ie. (Ca creste pragul pentru potenjialele de actiune gi scade © te biltates membranara). Administrarea simultand de glucoz’ §. lind duce la preluarea unei pari de K° din spatiulextracelul intracelular. In plus, daca pacientul este acidozie, administra 9 de NaHCO, poste promova preluarea celularé de K. Toate aces! sunt imasuri temporizatoare, Pentru a elimina excesul de K” din org: sm medicul administreaz’ 0 rgind orala neabsorbabila schimb: are de cationi Na-K (ex. sulfonat polistiren de sodiv). Rasina se 29 de K° gil transporta afaré din organism prin tractul Gl, Cu ate acestea, ragina actioneaza dupa céteva ore. Astfel, pentru pac enti cu hiperkalemie si modificari ECG, masurle temporizatoare c i98 timp pentru ca ragina $3 actioneze. Pentru pacienti cu insufi ont renalé, dialza este adesea necesaré pentru ca [K"] plasmat' 38 revind la normal{in ciuda prezentei 11B-hidroxisteroid dehidrogenazei 2 in celulele jintite de aldosteron (p. 766). ‘Aportul crescut de K’ promoveaza secretia renalé de K° Aportul alimentar de K* Cresterea aportului alimentar de K’ determina, cu o intarziere, cresterea excretiei urinare de K" (vezi Fig. 37-5B). Daca perioada de aport crescut de K’ este prelungita, se dezvolté o stare de toleranta (adaptare la K?) in care rinichii devin capabili si excrete cantitafi mari de K’ — chiar doze letale inainte - doar cu o crestere mica a [K'] plasmatice. Kaliureza ce urmeazi unei incarciri acute sau cronice de K’ este rezultatul secretiei crescute de K" in TCI si TCC (compari cele trei curbe din Fig. 37-5 laacelagi lux), un proces sare are loc prin trei mecanisme. Primul, o crestere tranzito rie a [K"] plasmatice, chiar daca este menjinuta pe perioade scurte de timp, este un stimul eficient pentru excrefia K-ului Mecanismul este influxul crescut de K* de catre pompa Na-K de-a lungul_membranei, bazolaterale a celulelor principale, ispuns impartasit de majoritatea celulelor din organism. Cum este cazul stimularii mineralocorticoizilor, ultrastructura TCI si TCC se coreleaza cu schimbari ale ratei de transport a K Uului indusa de aportul alimentar ridicat de K°. Prin urmare, o dietd bogati in K* ~ independent de efectele aldosteronului ~ cauzeazi amplificarea suprafefei membranei bazolaterale din celulele principale. In al doilea rnd, {K"] plasmatica crescut stimuleaz’ celulele glomerulare din cortexul adrenal si sinteti- zeze si elibereze aldosteron (p. 1028). Acest mineralocorticoid este un stimul puternic pentru secrefia de K* atit ale rinichiu lui de catre celulele principale (p. 799) cat si de citre colon (p. 909). Al treilea, incarcarea acuta de K* inhiba reabsorbyia proximala de Na* si apa si creste fluxul si livrarea de Na? in Sistemul secretor distal de K* proces care stimuleazi secretia de K* In plus, independent de cresterea plasmatics de K> sau aldosteron, ingestia alimentara de K* poate stimula excretia renald a acestuia, care sugereaz un mecanism determinat de hand, posibil implicind perceperea K’-ului ingerat de catre Intestin, si eliberarea de factori umorali Ca raspuns la restrictia de K’, K° (veri Fig. 37-5), Rata de excretie urinara eK" poate scidea ctr 1% pang la 3% din incarcatura filtrata prin trei mecanism Primul, [K"] plasmatica scazuta suprima secretia de K* a celulelor principale din TCI si TCC (vezi Fig. 37-5, curba de jos) atat prin reducerea preluarii bazolaterale de K* de citre pH74 A scoehs > alia = © —— : does —> NU yaa ty. = 2 deschis—> 4 Timp (s) Figura 3740. Efectele acidoze! int 'B PROBABILITATEA DE DESCHIDERE 100 075 A Probabiltatea de deschidere acanalulii 050 2) 025 0.00 = 68 70 72 14 pH citoplasmatic lulre supra activitaiicanalului de K’ din membrana apicald a celulei principale. In A, inept arata curenf ale und singur canal de K” de la portunidinspre interior spre exterior, u diferite valor ale pr-ului din partes ,citoplasmatics: Aga cum este aritat in B, canalele nu sunt aproape riciodats deschise [a valor ale pH-ului de 79 sau mai mic. (Date din Wang W, Geibal J, Giebisch G: Regulation ‘of small conductance K channel nthe apical membrane of rat cortical collecting tubule. Am J Physiol 258-F494~ F502, 1360) 1h volum Aport crescut de apa (diureza apei J }Reabsorbtia| pproximala roximala Secrejie distal de K’ al Na’, depolarizand astfel membrana apicala si determinind © forta motrice mai mare pentru efluxul de K° din celula in lumen; si (2) AVP creste permeabilitatea apicala pentru K° Cu toate acestea, AVP reduce de asemenea flusul urinar, yi astfel inhiba secretia de K". Prin urmare, cele doua efecte opuse ~ 0 stimulare directa a secretiei de K* si o reducere legata de flux a secretiei de K” ~ se pot anula reciproc. Factori antagonist stabilizeaza secretia de K” Efectul net al unui dezechilibru specific pentru excrefia de K* in urina finala reprezinta adesea reaultatul interactiunii a doi sau mai multi factori. Schimbarile de flux frecvent amp- lificd indirect sau atenueazi rispunsul direct al sistemului secretor distal de K* la un anumit stimul. Secretie distal de K’ = Figura 321 Efectele iteracjunifactorilor antagonist asupca secrtiel de K”. AFG a fia glomeruare Efecte de atenuare Figura 37-11 arata patru exer ple de dezechilibre care afecteaza excretia de K’, dintre care pimele trei (acidoza, expasiunea in volum, si aport crescut «© 2p8) sunt caracterizate de competitia dintre efectul in vbitor direct pe secretia de K* si un elect stimulator ind ect al fluxului crescut (vezi Fig. 37-11A-C), Al patrutea es mplu contractia volumului extracelular (vezi Fig. 37-11), are de asemenea dou efecte asupra secretiei de K’. Prim , com tractia volumului creste nivelele de ANG II, care la ride ereste eliberarea de aldosteron si secretia de K’. C toate acestea, combinatia de angiotensina si aldosteron ciescute (p. 801) pot scidea activitatea ROMK, rezultand 0 secrete mai mica de K* decat atunci cand aldosteronul este creseut singur. Al doilea, hipovolemia scade fluxul distal si livrare distala de Na’, care inhib sistemul secretor distal ce Kexcrefia de K" tinde si rimana icat de aldosteron, constanta in ciuda nivelului Ffecte aditive in urmatoarele trei exemple, actiunile ditecte ale unui agent si efectele legate de flux sunt aditive. Inprimul rind, alcaloza metabolic ~ cum a fost discutata -stimuleaza direct sistemul secretordistal deK* Suplimentar, distribuirea de HCO slab reabsorbabil in alcaloza metabo. licd creste fluxul distal, potentand astiel excretia de K Inal doilea rand, hiperkalemia stimuleaza direct sistemul secretor distal de K°. In plus, deoarece [K"] plasmatici cres- cut inhiba reabsorbtia de Na’ si lichid in tubulul proximal, Aluxul distal creste, potentand iarasi excretia de K CAPTOLULST + Tersporu posi BOB, In al treilea rand, administrarea de diuretice care actio- neaza la un nivel mai sus de TCI si TCC creste livrarea de Na’ catre sistemul secretor distal de K" si drept urmare sti- muleazd secretia de K'. Mai mult, contractia volumului indusd de diuretic creste nivelele de aldosteron, care din nou Potenjea7a excretia de K’. Hipokalemia este agadar un efect secundar posibil daunator al tratamentului diuretic. REFERINTE BIBLIOGRAFICE Referintele bibliografice si notele marcate in text cu simbolul @ se gisesc in varianta electronica