华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会

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初始审查申请

项目信息

项目名称

主要研究者/职称 科室

联系人 联系电话

本中心受试者例数 总受试者例数

组长单位

1.
递交材料清单
2.
（注明版本号和版本日 3.
期） 4.
5.
研究方案信息

项目类型 □IIT □纵向课题 □横向课题 □临床新业务新技术

□国家 □省市 □学术团体 □基金会 □国际组织

项目来源
□院、校课题 □企业 □研究生课题 □自筹 □其他

资助单位名称（如有）

研究设计 □干预性研究 □观察性研究

□药物 □医疗器械 □试剂 □生物制剂/疫苗 □操作/手术方式

研究产品
□行为 □基因（转基因、干细胞、重组 DNA 等）□其他

生物标本 □不需要 □采集生物标本 □利用以往保存的生物标本

受试者 □健康志愿者 □患者

弱势群体 □有 □无

签署知情同意书 □受试者签字 □法定代理人签字 □口头 □免除知情同意

研究者签字

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 华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会

本人与该研究项目不存在利益冲突。
主要研究者声明
我将遵循 GCP、方案以及伦理委员会的要求，开展本项临床研究。

主要研究者签字 日期

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