వ గత మ దర

1. మండలం :

2. పం య :

3. సం :

4. లం :

5. లం ంబ :

ల వర

1. ల :

2. తం / భర భర :

3. ఆ ంబ :

4. ష ంబ :

5. ంబ :

( ం అ ం ం అ ఉండవ )

6. ం అ ం ంబ :

( ం ,ఆం ధ ం ,ఆం ధ పగ ణ ం ఉండవ )

7. ం IFSC :

జతపరచవల న

1. ఆ

2. ష

3. ం సకం ద

DECLARATION

______________________________అ ఇంత ఎ వం వ గత మ

మం ద ,ప త ం ఎ వం డ ద .

దర సంతకం

న న వర అ స ఉన వ య .

పం య ర ద సంతకం లం సంతకం