(ล.

๒๙)

คําขอรับชําระหนี้
คดีหมายเลข………….ที่.………/๒๕……… ……………………………………….
ศาล…………………………………….. วันที่…………..…………...…..……..
...…………..…………………………….…………………………..…..โจทก
คดีลมละลายระหวาง
.....…………..………………………………………………………..….จําเลย
ขาพเจา……………………………………….…………….…เกิดป.….…………...…….…….
อายุ…………………..ป อาชีพ………………….……….ตั้งบานเรือนอยูบานเลขที่………….…………...
ถนน………………………….…ตรอกหรือซอย………….……………ที่ใกลเคียง…………….………….
ตําบล……………….….………อําเภอ.………..…..….…….…………จังหวัด………….…...……….……
โทรศัพท…………………………..เชื้อชาติ……….…………………สัญชาติ…….……….….……ขอยื่น
คําขอรับชําระหนี้ตอเจาพนักงานพิทักษทรัพย มีขอความดังตอไปนี้
ขอ ๑. เมื่อวันที่…………………………………พ.ศ. ๒๕……..……..ศาลมีคําสั่งให
พิทักษทรัพยของ……..………………………………..………………..…………………………….ลูกหนี้
(จําเลย)……………….……นั้น ลูกหนี้ไดเปนหนี้ขาพเจาอยู………..….…….…บาท……..………สตางค
เปนคา………………………………………….......ดังปรากฏในบัญชีที่ขาพเจาไดยื่นมาพรอมกับคําขอหนี้
ขอ ๒. ในวันที่ศาลไดมีคําสั่งพิทักษทรัพยลูกหนี้นั้น ขาพเจาเปนหนี้ลูกหนี้อยู
……………………..…บาท…………….สตางค เปนคา……………………………………….และเมื่อหัก
กลบลบกันแลวลูกหนี้ยังคงเปนหนี้ขาพเจาอยู……….….…..บาท…….……...สตางคซึ่งลูกหนี้หรือผูหนึ่งผู
ใดยังหาไดชําระไม
ขอ ๓. หนี้สินที่ขอชําระหนี้มี…………………………..……………………………………...
………………………………………..………..เปนประกัน ดังปรากฎในบัญชีที่ไดยื่นมาพรอมกับคําขอนี้
มี
ขอ ๔. ขาพเจาขอรับชําระหนี้ฐานเปนเจาหนี้ ไมมี เปนประกัน เปนจํานวนเงิน
…………………………..บาท.……………สตางค
เพราะฉะนั้น ขอเจาพนักงานพิทักษทรัพยรับคําขอรับชําระหนี้ของขาพเจาไวพิจารณาและ
เสนอใหศาลมีคําสั่งใหขาพเจาไดรับชําระหนี้ ตามพระราชบัญญัติลมละลาย พุทธศักราช ๒๔๘๓ ตอไป
นัดพรอมตรวจคําขอ ทราบแลว ……….…………………………………...ผูขอรับชําระหนี้
…….…/……../..……. ( )
เวลา น. …………………………
………………………………………/………/.…….
 บัญชีรายละเอียดแหงหนี้สินและทรัพยสินอันเปนหลักประกันในคําขอรับชําระหนี้ของ………………………………………………………..เจาหนี้
เรื่อง…………………………………………………………………………..

รายละเอียดแหงทรัพยสินอันเปนหลักประกัน
อันดับ รายการ จํานวนเงิน หลักฐานประกอบหนี้ วันที่ไดรับทรัพย ทรัพยหลักประกัน ราคาเงิน เงื่อนไขในการ หมายเหตุ

ขอรับชําระหนี้

………………………………………………………………………….ผูขอรับชําระหนี้