2023. 11. 13.

Dr. Légrády Péter

SZTE SZAOK Belgyógyászati Klinika

Glomerulonephritisek

A glomerulus – filtrációs barrier

www.unckidneycenter.org

1
 2023. 11. 13.

A glomerularis betegségek
fogalma és osztályozása
• a veseparenchyma összetevői közül
elsősorban, de nem kizárólagosan a
glomerulusokat érinti
• végstádiumú veseelégtelenség (ESRD)
15-20 %-a
• minden klinikai tünetekkel járó esetre
5-10 szubklinikus megbetegedés jut

A glomerulonephritisek osztályozása
– klinikai

1. Tünetmentes proteinuria 4. Gyors progressziójú nephritis

és/vagy haematuria - a nephritises tünetek mellett
a vesefunkció gyors
2. Nephrosis syndroma beszűkülése jellemző
- proteinuria >3.5 g/nap - napok, hetek alatt dialízis
- hypalbuminaemia (albumin < 30 g/l) kezelést igénylő
- generalizált oedema
- hyperlipidaemia veseelégtelenség

3. Heveny nephritis – acut, hirtelen kezdet 5. Idült nephritis

- haematuria - haematuria
- mérsékelt proteinuria - mérsékelt proteinuria
- vesefunkció romlás - hypertonia
- hypertonia - vesefunkció lassú, évek alatt
- oedema történő beszűkülése

2
 2023. 11. 13.

A glomerulonephritisek osztályozása
– etiológiai
I. Immunpatogenezisű glomerulopathiák
• Podocytopathiák - T-sejt dysfunkció, citokinhatások (pl. minimal
change NP, primer FSGS – ebben lehet keringő faktor is)
• Immunkomplex lerakódás vagy in situ képződés következményes
komplementaktivációval (membranosus nephropathia)
• Autoantitestek (a-GBM, ANCA, a-DNA)
Immunfolyamatot elindító ok: infectio, gyógyszer, nehézfém,
neoplasia, szisztémás autoimmun betegség (secunder GN),
idiopathiás
II. Nem immunpatogenezisű glomerulopathiák
• diabetes mellitus (sec. FSGS-t is okozhat)
• egyéb microangiopathiás betegségek (pl. malignus hypertonia)
• dysproteinaemiák (MM)
• örökletes tényezők (podocyta betegség)
5

A glomerulonephritisek
feloszthatók

• Primer GN-ek
– csak a glomerulusokban van szövettani
elváltozás

• Secunder GN-ek
– a glomerulusok mellett más
szervekben (tüdő, agy, máj stb.) is
kimutatható elváltozás

3
 2023. 11. 13.

A glomerulonephritisek osztályozása
– pathológiai (Glassock)
I. Nem proliferatív glomerulopathiák - proteinuria, nephrosis sy
nincs sejtdússág, GBM, subepithelialis eltérések
* membranosus nephropathia
jelentős
* FSGS proteinuriával
* minimal change nephropathia

II. Proliferatív glomerulopathiák – nephitis sy

sejtdússág – endocap., mesangialis prol., membranoprol.,
extracap. prol. - félhold
* IgA nephropathia (mesangialis prol.)
haematuria /
* infekció asszociált prol. glomerulonephritisek hypertonia
(postsreptococcalis, Staphylococcus associált GN)
* pauci immun glomerulonephritisek
* anti-GBM nephritis

Egy kis segítség a klinikusnak

Nephrosis Nephritis
minimal change dis. ++++ -
membranosus GN ++++ +
diabeteses gl.sclerosis ++++ +
amyloidosis ++++ +
FSGS +++ ++
fibrilláris GN +++ ++
mesangioproliferativ ++ +++
membranoproliferativ ++ +++
proliferativ (foc./diff.) ++ +++
akut diffuz proliferativ + ++++
extracapillaris (RPGN) + ++++
8

4
 2023. 11. 13.

Miért nehéz a diagnosztikája?

Nephrosis syndroma felismerése sokszor hónapokat vesz

igénybe:
* laborvizsgálatból kimarad a szérum összfehérje,
albumin és vizelet vizsgálat

* kardiológiai kivizsgálás

* árulkodó lehet a magas lipid szint és az oedema

jellege
Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

A glomerulonephritisek
diagnosztikája
1. Anamnesis, fizikális vizsgálat
2. Laboratóriumi vizsgálatok (szérum és vizelet)
- immunpanel
- hepatitis, HIV vírus szerológia
Infekció vagy fertőző góc?
- elektroforézis immunfixatióval Malignus betegség?
Autoimmun betegség?
- vizelet rutin, proteinuria (PCR),
vizelet üledék (dysmorf vvt-k)
3. Hasi UH (vesék mérete, echodússága, ascites)
4. Alap góc- és tumorkutatás, csont rtg
5. Vese szövettani vizsgálata – mielőbb nephrológiai-pathológiai centrumban
- diagnózis
- idiopathiás/sec. esetek elkülönítésben segít – terápia megtervezése
- prognózisról nyújthat információt
Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

10

5
 2023. 11. 13.

Nephrosis syndroma

• proteinuria >3.5 g/24 óra

• hypalbuminaemia <28 g/l
• oedema
• hyperlipidaemia
• lipiduria

11

Pathogenezis és klinikum
Megnövekedett glomeruláris permeabilitás

Ig vesztés Hormonok, antikoag. faktorok vesztése,

nyomelemek, vitaminok prokoag. faktorok fokozott hepatikus szintézise
vesztése

Infectiokra való hajlam Thrombosis hajlam

Albuminuria Fokozott thrombocyta

aggregabilitás

Malnutritio Atherosclerosis Hyperlipidaemia

Hypalbuminaemia Fokozott liporotein

szintézis
RAAS aktiváció
Oedema
Só- és víz reabsorpció
Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

12

6
 2023. 11. 13.

Oedema nephrosisban

www. stepwards.com

Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

13

Nephrosis syndroma -
proteinuria
• Glomerularis permeabilitás 
– méret-szelektiviás (molekula nagyság, nagy
molekula tömeg)
– töltés-szelektivitás (töltés szelektív, ha
nagyobb a neutralis vagy kationos
komponensek mennyisége, mint az
anionosoké)
– 24 órás proteinürítéssel a protein/kreatinin
hányados jól korrelál

14

7
 2023. 11. 13.

Nephrosis syndroma -
hypalbuminaemia
• A mechanizmus nem tisztázott (normális
körülmények között a máj növeli a protein
szintézist, ha az albuminvesztés nő).
• CAPD-es betegekben az albuminvesztés 4-5
g/nap és nincs hypalbuminaemia, ilyen szintű
proteinuria mellett hypalbuminaemia alakul ki.
• Nem mindig van jó összefüggés a proteinuria
foka és a hypalbuminaemia között.

15

A nephrosis syndroma
következményes elváltozásai

• hypercoagulabilitás
– anti-thrombin III és plasminogen vesztés a
vizelettel
– haemoconcentratio

• fertőzésveszély
– gammaglobulin vesztés a vizelettel

16

8
 2023. 11. 13.

Nephrosis syndroma -
hyperlipidaemia
• a cholesterin, a triglycerid és a phospholipidek 
• HDL-cholesterin 
• LDL májképzése megnövekedett
• az alacsony plasma onkotikus nyomás direkt fokozza a
hepatocyták lipoprotein képzését (hypothesis: a
hypercholesterinaemia foka fordítottan függ össze a
plasma onkotikus nyomás csökkenésével)
• nincs megerősítve, hogy a hypercholesterinaemia
(mint CV rizikótényező) miatt nagyobb volna a CV
szövődmények aránya nephrosis syndromában

17

Nephrosis syndroma -
hypertensio

• nem kritériuma a NS-nak !!

• hypertensióval és NS-val gyakran járó
glomerularis betegségek:
– diabeteses nephropathia
– FSGS
– membranoproliferativ GN
– mesangioproliferativ GN

18

9
 2023. 11. 13.

Nephrosis syndroma –
thromboemboliás szövődmények
• nagyobb arányban fordulnak elő atériás és
vénás thromboemboliás események (különösen
a mély- ill. a renalis vénákban)
• a hypercoagulabilitás pathomechanizmusa
tisztázatlan
– csökkent antithrombin-III plazma koncentráció (endogen
anticoagulans)
– emelkedett plasma fibrinogen szint
– megnövekedett thrombocyta aktivitás

19

Nephrosis syndroma –
v. renalis thrombosis
• deréktáji fájdalom
• haematuria
• emelkedett LDH
• megnövekedett veseméret
• néha tünetmentes (esetleg pulmonalis embolia jelzi)
Dg.: venographia
Th.: heparin, majd warfarin

20

10
 2023. 11. 13.

Nephrosis syndroma
- D-vitamin hiány

• csökkent Ca felszívódás
• csökkent ionizált Ca koncentráció
• osteomalacia
• secunder hyperparathyreosis

21

Glomerulonephritisek kezelése –
általános elvek, fogalmak

Kezelés célja: betegség aktivitás megszűntetése.

Remisszió: nincs aktivitási jel

Relapsus: kiújulás, újra aktivitási jelek

Indukciós kezelés: első ISU kezelés

Fenntartó kezelés: megkezdett ISU kezelés folytatása

ISU = immunszupresszáns

22

11
 2023. 11. 13.

Glomerulonephritisek kezelése –
általános elvek

I. Lehetséges kiváltó ok eliminálása

• infekciók célzott kezelése, pl. tonsillectomia
• kiváltó okként felmerülő gyógyszerek elhagyása
• neoplasiák: komplex onkológiai terápia

II. Immunszuppresszív kezelés (idiopathiás/primer esetekben)

• szteroid
1 mg/tskg prednisolon = 0.8 mg/tskg methylprednisolon per os
szükség esetén előtte 3x500-1000 mg methylprednisolon i.v.
• alkiláló szerek: cyclophosphamid, chlorambucil
• calcineurin inhibitorok: cyclosporin (vagy tacrolimus)
• antimetabolitok: azathioprin (vagy mycofenolát mofetil)
• plasmaferesis

23

Glomerulonephritisek kezelése –
általános elvek, tüneti

Renoprotekció, proteinuria csökkentése

- fehérjeszegény diéta
- ACEI vagy/és ARB
- SGLT2-inhibitor
- nem szteroid MRA (pl. finerenon)
- antihypertensiv th, proteinuriában (> 30 mg/nap) a 120-129/70-
79 Hgmm 65 év alatt, és 130-139/70-79 Hgmm 65 év felett
Oedema csökkentése
- sómegszorítás
- diuretikumok: thiazid, aldosteron antagonista, furosemid
- mannitol, humán albumin, ultrafiltrálás
Antikoagulálás
- 20-25 g/l se albumin alatt
- nagy dózisú steroid
- korábbi thromboemboliás esemény
Lipidcsökkentés – statin
Újabb vizsgálatok: D-vitamin

24

12
 2023. 11. 13.

Glomerulonephritisek kezelése –
általános elvek, ISU
Általános elvek:
- cost/benefit mérlegelése

ne adjuk, ha a klinikai kép (anamnesis, szövettan, UH) a

veseparenchyma előrehaladott, irreverzibilis károsodására utal
- góckutatás, infectiok szanálása
- kezelés alatt jelentkező infekció esetén

* CHP, chorambucil, CyA, azathioprin felfüggesztése

* szteroid adása folytatandó, a dózist általában emelnünk kell

Szteroid érzékeny: beteg jól reagál

Szteroid dependens: szteroid nem hagyható el teljesen
Szteroid rezisztens: beteg nem reagál
25

Nem proliferatív glomerulopathiák

1. Minimal change nephropathia
podocytopathiák
2. FSGS
antitest mediált -
3. Membranosus nephropathia immundepozitumok

glomeruláris filtrációs barrier

Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

26

13
 2023. 11. 13.

Minimal change nephropathia

Gyerekekben <10 év – 90%

>10 év – 50% (FSGS gyakorisága nő)
Felnőttekben 10-15%
3. leggyakoribb ok
Etnicitás ázsiaiakban és kaukázusiakban relatíve gyakoribb
(FSGS relatíve gyakoribb a feketékben)

95 MCD felnőtt retrospektív analysise:

kor: 45 év
HT: 43 %
AKI: 18% (ált. prerenalis súlyos NS-ban)
haematuria: 29%

Jellemző klinikum: hirtelen kezdet, felső légúti vagy szisztémás infekció után! – többi
nem proliferatív kórkép: elhúzódóbb kezdet (kivéve FSGS tip lesio)
szelektív proteinuria
Waldman M et al. CJASN 2: 445-53, 2007.
Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

27

Minimal change nephropathia

I. Idiopathiás – leggyakrabban

II. Secunder
- tumorok (HL, NHL)
MCD után hónapokkal, évekkel is megjelenhet a
lymphoma! (38% - átlag 2 évvel az MCD után)
- gyógyszerek (NSAID, lithium, biszfoszfonátok, sulfasalazin,
gamma-interferon)
- infekciók
- allergiás betegségek (allergiás anamnesis MCD 30%-ában)
relapsust allergiás reakció előidézheti
oligoantigén diéta remissiot indukált egyes steroid
rezisztens MCD-ben

Audard V et. Al. Kidney Int 69: 2251-60, 2006.

Lagrue G et al. Kidney Int Suppl. 27: S147, 1989.
Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

28

14
 2023. 11. 13.

Minimal change nephropathia

Pathogenesis:
• T sejt dysfunkció – podocytopathia
(a barrier negatív töltésének elvesztése)

Diagnózis:
• klinikum
• proteinuria szelektív
• biopsia: felnőttben, ill. gyermekben steroid rezisztencia esetén
Pathológia:
• FM: minimális eltérés (tubulusokban lipidcseppek)
• IF: hiányzó immundepozitumok
• EM: diffuse podocyta lábnyúlvány fúzió

29

Minimal change nephropathia

30

15
 2023. 11. 13.

Fénymikroszkóp: Elektronmikroszkóp:
- csak 1-2 sejt capillaris - normális GBM
gomolyagonként - nincs immundeposit
- capillarisok lumene nyitott - podocyta lábnyúlvány fúzió (nyilak)
- capillaris falvastagság normális
- nincs mesangialis expansio vagy
hypercellularitás a capillaris gomolyagok
középső v. széli részein (nyilak)

Helmut Rennke, MD

31

Terápia primer esetben

Kezelés célja: remisszió (nincs aktivitás jel) elérése és fenntartása
I. Bázis kezelés: szteroid (indukcióhoz egymást követő 3 napon iv. kb 10 mg/ttkg inf.)

II. Relapsus (visszaesés) kezelése (30-60%)

1. Alkalmi relapsus (70%)

ok: - infekció
- szteroid gyors leépítése
kezelés: szteroid ismétlése, lassabb ütemű leépítése

2. Szteroid dependencia (15%) – nem hagyható el

3. Gyakori relapsus (15%)

2-3.: kiegészítő kezelés:
- alkilálószer: cyclophosphamide
- calcineurin inhibitor (cyclosporin, tacrolimus)
- antimetabolit (mycofenolat mofetil)
- rituximab
- levamisole
Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás (kiegészítve)

32

16
 2023. 11. 13.

Focalis segmentalis
glomerulosclerosis

33

FSGS beosztás
I. Primer/Idiopathiás
II. Secunder
1. Adaptív strukturális – funkcionális változások glomeruláris hypertrophia vagy
hyperfiltráció miatt
- Csökkent vesetömeg: soliter vese, vese dysplasia, reflux nephropathia
- Kezdetben normális vesetömeg: obesitas, diabetes, magas vérnyomás,
sarlósejtes anaemia
2. Vírus-asszociált: HIV, parvovírus
3. Gyógyszer, drog-asszociált: heroin, alpha-interferon, anabolikus steroid, lithium,
pamidronát
4. Malignitáshoz társuló: lymphoma
5. Más glomerulonephritisekhez társuló: pl. IgA nephropathia
III. Familiáris (nephrin, podocin, alpha-aktinin 4, WT-1, stb.)

Primer/sec. elkülönítésben segít:

Klinikum: - primer: gyorsabban alakul ki a proteinuria,
nephrosis sy-t okoz
- sec. ált. nincs nephrosis sy, lassan növekvő
proteinuria és romló vesefunkció
Szövettan: - primerben kiterjedt (>80%) lábnyúlvány fúzió

Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

34

17
 2023. 11. 13.

FSGS epidemiológia és klinikum

- primer: ált. súlyos nephrosis sy

- sec.: ált. nincs nephrosis sy

- proteinuria – nem szelektív

- haematuria – kb. 50%

- hypertonia – nem ritka, főleg sec. esetekben

- veseelégtelenség 25-50%
Magyarországon az idiopathiás nephrosis sy 2. leggyakoribb oka

USA idiopathiás nerphrosis sy 35%-a, feketékben 50%-a

Sethi S et al. Clin Kidney J 7: 531-7, 2014, Chun MJ et al. JASN 15(8): 2169-77, 2004
Rydel JJ et al. Am J Kidney Dis 25: 534-42, 1995. , Thomas DB et al. Kidney Int 69: 920-6, 2006.

Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

35

Focalis segmentalis
glomerulosclerosis

Nem egy
betegség, számos
különböző
pathomechanikai
ok állhat a
háttérben!

36

18
 2023. 11. 13.

Focalis segmentalis
glomerulosclerosis
Podocyta proteinek
Eddig ismert gének
• NPHS1 /nephrin
• NPHS2 / podocin
• α-ACTN4 / α-actinin-4

Újabb gének
• INF2 / inverted formin 2
• MYH9 / nonmuscle myosin
heavy chain 9

Krizet al. Trends Mol Med 2005; 11(12): 527-530

37

Focalis segmentalis
glomerulosclerosis
Az ismert gének

NPHS1
congenitalis FSGS eredetileg

NPHS2
gyerekkori megjelenésű FSGS
transzplantáció után ritkább kiújulás

Felnőttkori FSGS sokkal komplexebb

polygénes ?
sokféle mutáció

38

19
 2023. 11. 13.

Focalis segmentalis glomerulosclerosis

Patogenezis: podocyta károsodás a fő, ezt okozhatja:

- citokin
- keringő permeabilitási faktor
- hyperfiltratio
- mutáció (nephrin, podocin)

39

Focalis segmentalis glomerulosclerosis

Diagnózis:
• klinikum (a proteinuria nem szelektív)
• vesebiopsia
Pathologia:
• FM: focalis, segmentalis hyalinosis, sclerosis
a megfelelő glomerulusszám fontos (juxtamed. glomerulusok)
• IF: IgM, C3 lerakódás - trapping
• EM: focalis laesio, podocyta lábnyúlvány laesio, nincs IK
Variánsok: - tip laesio (tubularis pólus) – jó prognózis
- collapsing (HIV) – rossz prognózis
- perihilaris (hyperfiltratio)
- cellularis (segmentális endocapillaris hypercellularitás)
- NOS (non othervise specified)

40

20
 2023. 11. 13.

Focalis segmentalis glomerulosclerosis

pathologiai osztályozása
1. FSGS NOS variáns: - az összes
többi variánst ki kell zárni

2. FSGS perihilaris varián: - legalább

egy glomerulusban perihilaris hyalinosis D’Agati V Semin Nephrol. 23(2):117-34., 2003.
sclerosissal vagy anélkül, hyperfiltratiós

3. FSGS tip variáns: - a lézio a

glomerulus vizelezelvezető polusához közeli
kacsok 25%-t érinti, a lézió a proximális
tubulus eredésének közelében

4. FSGS cellular variáns: - legalább

egy glomerulusban a kapillaris kacsok
legalább 25%-át érintő endocapillaris
hpercellularitás

5. FSGS collapsing variáns: - legalább

egy glomerulusban podocyta hypertrophiával
és hyperplasiával járó kapillaris kacs
collapsus, az összes többi FSGS variánst
felülírja
D’ Agati D, Fogo AB, Bruijn JA, Jenette JC:Pathologic Classification of Focal Segmental Glomerulosclerosis.
A Working Proposal. Am. J. Kidney Dis 43: 368-382, 2004.
Dr. Kemény Éva: Focalis segmentalis glomerulosclerosis típusai és szövettani variánsai - előadás, DNN

41

Összeeső FSGS (fénymikroszkóp): összeeső glomerulosclerosis néhány nyitott kaccsal a

scleroticus területen (hosszú nyilak); ez HIV nephropathiára típusos, de előfordul idiopathiás
formában is . A collapsus mértékét a Bowman tér nyitottságából lehet megbecsülni. Vacuolisatio
és epithel sejt tömörülés (rövid nyilak) is gyakoriak.
Helmut Rennke, MD

42

21
 2023. 11. 13.

Focalis segmentalis glomerulosclerosis

Kezelés:
I. Secunder
- primer ok kezelése
- tüneti terápia (diéta, ACEI/ARB, metabolikus eltérések
kontrollja)
I. Primer
Steroid: kevésbé reagál minta a minimal change NP, így
hosszabb ideig nagy dózis
de nagy adagú, tartós steroid – 50% tartós remissio
- nagy dózis 1-4 hónapig
- majd remissio után fokozatos dóziscsökkentés,
min. 6 hónap kezelés

43

Focalis segmentalis glomerulosclerosis

Kezelés: Primer
Kiegészítő ISU:
steroid dependencia, rezisztencia
* CNI (cyclosporin, tacrolimus)
6 hónapig adjuk, mielőtt kimondjuk a terápia
rezisztenciát
ha reagál, minimum 12 hónapos kezelés
szérum mélyszint ellenőrzés!
* Egyéb ISU
MMF
rituximab
SRNS-ban 25 év alatt genetikai vizsgálat javasolt!
SRNS = szteroid rezisztens nefrózis szindróma

44

22
 2023. 11. 13.

Membranosus GN

Klinikum:
• nephrosis sy – a felnőttkori nephrosis sy leggyakoribb oka
• lehet tünetmentes proteinuria (20-40%)
• ritkábban hypertonia, vesefunkció beszűkülés, haematuria

I. Primer – 70-80%

II. Secunder - 20-30% - kiváltó ok kezelése

- malignus betegségek (szolid npl-k: tüdő, GI, emlő, prostata)
tumorkutatás kötelező!!! (60 év felett 19.4%, 60 év alatt
4.1)
- autoimmun betegségek (lupus nephritis, thyreoiditis)
- gyógyszerek (arany, penicillinamin, captopril, NSAID)
- infekciók (hepatitis B, syphilis, malaria, schistosomiasis, lepra)
- egyéb (sarcoidosis, DM)

45

Membranosus nephropathia pathogenezis

Idiopathiás – 70%-ban kimutatható egy podocyta ellenes antitest, az M-típusú

PLA2-R (podocyta) ellenes antitest, mely IgG4 alosztályba tartozik
keringő antitest a felnőttkori idiopathiás MN 70%-ában
az antitest kimutatása fontos:
- MN idiopathiás eredetének
megerősítése
- aktivitást mutatja
- terápiás hatás monitorozása

Diagnosztika bővült: * serum anti-PLA2R szint

szenzitivitás: 70%
specificitás: >90%
* szövettani PLA2R és IgG1-4 festés
Beck LH Jr et al.: M-Type phospholipase A2 receptors as target atigene in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009; 361:11-21

46

23
 2023. 11. 13.

Membranosus nephropathia - pathogenezis

Anti-PLA2R: anti-foszfolipáz A2-R

Anti-THSD7A: anti-thrombospondin type-1 domain containing 7A
Anti-Nell-1: anti-epidermal growth factor- like 1 protein (tumor kutatás!)
Anti-SEMA3B: anti-Semaphorine 3B (gyerek populáció)
Anti-NCAM: anti-neural cell adhesion molecule 1
Anti-EXT1/EXT2: anti-exostosine 1-2 (autoimmun betegségek pl. lupus V)
Beck LH Jr et al.: M-Type phospholipase A2 receptors as target atigene in idiopathic membranousBódi
nephropathy. N Engl
et al. Hypertonia és JNephrológia,
Med 2009;2021.
361:11-21
25(4)

47

Membranosus nephropathia

Pathogenesis:
• Immunkomplex betegség
Diagnózis:
• klinikum
• proteinuria ált. nem szelektív (klinikumban ritkán nézzük)
• anti-PLA2R1 pozitivitás diagnosztikus –VESEBIOPSZIA NEM
• vesebiopsia anti-PLA2R1 negativitás esetén, ill. egyéb betegség
gyanúja esetén (lupus stb.)
Pathológia:
• FM: diffuse capillaris megvastagodás, ezüst festéssel tüskeképződés
• IF: granuláris IgG, C3 immundepozitumok, primer esetekben
gyakori PLA2R1 festés poz., IgG4 dominancia/kodominancia,
• EM: subepithelialis immundepozitumok (stádiumok)

48

24
 2023. 11. 13.

Membranosus GN – kialakulás

www.renalfellow.blogspot.cohttps://abdominalk
ey.com/membranous-glomerulonephritis/m

www.unckidneycenter.org

49

Membranosus GN

www.unckidneycenter.org

50

25
 2023. 11. 13.

Membranosus GN

Immunkomplex
depozitum

www.renalfellow.blogspot.com

51

A membranosus nephropathia
klinikai lefolyása
Spontán komplett remisszió (CR): 20%
Spontán részleges remisszió (PR): 25-40%
Végállapotú veseelégtelenség: 5 év: 14%
10 év: 35%
15 év: 41%
Prognosztikus faktorok: tubulointerstitialis károsodás
serum kreatinin
proteinuria
glomerularis sclerosis
életkor
nem
Prognosztikus markerek: vizelet 2M, C5b-9, IgG

52

26
 2023. 11. 13.

Membranosus GN
Kezelés: Membranosus nephropathia
Sec. ok keresése,
kezelése
Idiopathiás MN

Nem-nephroticus Nephrosis Csökkent eGFR

proteinuria syndroma

Rizikóbecslés
(risk score, LMWH
proteinuria,
B2-M ürítés)

low risk high risk

Julia M Hofstra et al.: Management of patients with

supportiv terápia membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2011; 0: 1-4. ISU terápia (?)

53

Membranosus GN
Rizikóbecslés: azonnali ISU csak magas rizikójú esetekben
Nephrosis sy + legalább 1 az alábbiak közül:

- proteinuria tartósan > 4g/nap, a kezdeti érték 50%-a felett perzisztál és a komplex vesevédő terápia
mellett nem mutat lassú csökkenést 6 hónapos megfigyelési idő alatt (1B)

- a nephrosis sy súlyos vagy életet veszélyeztető tünetei, szövődményei esetén (1C)

- a szérum kreatinin a kezdeti értékhez képest 6-12 hónap alatt ≥ 30%-kal emelkedett, de az eGFR
>25-30 ml/min/1.73 m2 és ez más komplikációval nem magyarázható (2C)

Nem javasolt ISU kezelés

- szérum kreatinin tartósan >309 umol/l vagy az eGFR <30 ml/min./1.73 m2
és a veseméret kisebb (<8 cm)

vagy

- társuló súlyos vagy potenciálisan életveszélyes infekció esetén

Dr. Bajcsi Dóra anyagából, 6. Szegedi Hypertonia Napokon tartott előadás

54

27
 2023. 11. 13.

Proliferatív GN

• A glomerularis cellularis proliferatiót

jellemzi az IK-k depositiója a mesangialis
subendothelialis területeken.

• A hypocomplementaemiás vesebetegnek
mindig van proliferatív GN-e, de nem minden
proliferatív GN hypocomplementaemiás.

55

Infectio asszociált glomerulonephritisek - bakteriális

Satoskar et al. Nature Reviews Nephrology 16: 32–50, 2020

56

28
 2023. 11. 13.

Infectio asszociált glomerulonephritisek - bakteriális

Patológiai jellemzők és kimenetel

1. APSGNP
FM: endocap. sejtdússág
IF: granuláris C3 > IgG capillaris mentén és mesangiálisan
EM: supepithelialis hump depositumok, lehet mesangialis
(subendothelialis) is
- általában nem igényel immunszupressziót, esetleg súlyosabb esetekben
- jó prognózis
2. SAGN
FM: széles spektum
- endocap. sejtsússág
- mesangialis sejtdússág
- necrotisáló lesiok
FM: C3- IgA kodominancia cap. mentén és mesangialisan
EM: subepithelialis, mesangialis, (subendothelialis) depositumok
- rosszabb prognózis
- infekció kezelése
3. Endocarditis asszociált GN – lehetnek crescent laesiok
- infekció kezelése

57

Post-Streptococcalis (postinfectiosus) glomerulonephritis

Klinikum:
- antistreptolizin magas
de * tonsillopharyngitis 10%-nál
* bőr infectiok 50%-nál lehet neg.
- anti- dezoxiribonukleáz B, antihialuronidáz érzékenyebb
- átmeneti hypocomplementaemia (90%) C3 alacsony, C4 normális
- lehet cryoglobulinaemia
- tünetek:
* proteinuria * haematuria
* hypertonia * oedema
* oliguria, azotaemia * fejfájás (HT, oedema)

58

29
 2023. 11. 13.

Post-Streptococcalis (postinfectiosus) glomerulonephritis

Prognózis:
- ha típusos poststreptococcalis GN:
* a prognózis kiváló, a döntő többség spontán gyógyul
* oliguria egy hét, a komplement csökkenés 6 hét,
a haematuria hat hónap alatt gyógyul
- 1% - félholdas GN, 4% - ESRD

Kezelés:
- tüneti kezelés
* só-, és folyadék megszorítás * mérsékelt fehérjemegszorítás
* ágynyugalom * antihypertensivum, diureticum
* antibiotikum: csak poz. tenyésztés
esetén, ill. kontaktok profilaxisa
- gyors progressziójú GN - kombinált ISU

59

IgA nephropathia - epidemiológia

- leggyakoribb primer GN
- ESRD 16%-a
- kelet-ázsiaiak > kaukázusiak > feketék
- 2:1 férfi: nő Észak-Amerikában és Európában (ázsiaiakban 1:1)
- betegség kezdete: 2-3. évtized
- 10 éves vese túlélés 90% normál vesefunkció esetén
- DE 20-30% ESRD 20 éven belül

Anzdata Registry 2014

Lv J et al. Nephrology 2008; 13:242-6.
Berthoux Fet al. JASN 2011; 22: 752-61.

60

30
 2023. 11. 13.

IgA-nephropathia
(diffúz mesangialis proliferatív)

I. Primer
II. Secunder:
- infekciók: HBV, CMV, EBV, HIV, Yershinia, Camplylobacter
- szisztémás autoimmun betegségek: SLE, Henoch-Schönlein-sy
- májbetegségek: cirrhosis hepatis
- bélbetegségek: coeliakia, IBD
- hematológiai betegségek: ciklikus neutropenia, kevert
cryoglobulinaemia
- dermatológiai betegségek: dermatitis herpetiformis, erythema
nodosum, psoriasis
- oftalmológiai kórképek: uveitis,, scleritis
- tumorok: vesecc., mycosis fungoides
- egyéb: silicosis, sarcoidosis

61

IgA nephropathia - klinikai kép

- 40-50% egy vagy rekurráló makroszkópos haematuria

„synpharyngic”

- 30-40% mikroszkópos haematuria, gyakran proteinuria, eGFR

csökkenés, gyakori a hypertonia
leggyakoribb: krónikus nephritis sy

- <10% - ritka: nephroso-nephritis sy, RPGN

62

31
 2023. 11. 13.

IgA-nephropathia
(diffúz mesangialis proliferatív)
Pathogenesis:
IgA1: csökkent glikolizáció, szializáció (bakteriális LPS szerepe felmerül)
* a csökkent glikolizációjú kapocsrégió autoantigén lesz:
immunkomplex képzés IgG-vel, ill. IgA-val
* terminális galaktóz, ill. sziálsav hiánya miatt fokozott kötődés
a mesangialis sejtekhez
* IgA1 makromolekuláris komplex képzés
* IgA1 keringésből való eliminációja csökkent
Pathológia:
mesangialis proliferatív GN
- FM: mesangialis sejtproliferáció
- IF: granuláris IK depozitum (IgA) a mesangiumban (cap. –ban)
- EM: granuláris mesangialis depositumok, vékony basalis membran

63

IgA nephropathia - Pathológia

- domináns/kodomináns
mesangialis IgA depozíció +/-
IgG, IgM depozíció
-C3: C alternatív út
-C4d: lectin út

Oxford classificatio: MEST-C

M- mesangialis hypercellularitás
E – endocap. hypercellularitás
S – segmentalis glomerulosclerosis
T – TA/ISF
C - félholdak

64

32
 2023. 11. 13.

IgA-nephropathia
(diffúz mesangialis proliferatív)

www.unckidneycenter.org

65

IgA nephropathia - kezelés

- komplex vesevédő terápia – scleroticus esetekben csak ez

ACEI/ARB
SGLT-2 gátlók
Egyéb: D-vitamin, diéta, statin, metabolikus egyensúly
- steroid? – proteinuria > 1 g/nap, megtartott eGFR esetén nem
scleroticus, hanem aktivitási jelek a szövettanon
esetén szóba jöhet, max. fél – egy évig
ISU: félholdas GN
- Új: budesonid
Prognózis
nagy variációk – 20 évvel a betegség felismerése után
* 20-30%: ESRD
* 40-50%: csökkent eGFR
* mindössze 30-35%: ép vesefunkció
66

33
 2023. 11. 13.

Membranoproliferatív mintázat – etiológiai klasszifikáció

1. IC, Ig mediált MP mintázat

- infectio – főleg HCV infectio (cryoglobulinaemiával társulva),
endocarditis
- autoimmun betegség – pl. lupus, RA, Sjögren sy
- monoclonalis Ig depositio, fibrillaris nephropathia
2. Complement alternatív út dysreguláció – C3 glomerulopathia
- dense deposit betegség
- C3 glomerulonephritis
3. Nem IC/Ig mediált, nem C mediált
- irradiációs nephritis
- TTP/HUS gyógyuló fázisa
- anti-foszfolipid sy
- gyógyszer indukálta
- ritkább okok: csv tx után, sarlósejtes anaemia, alpha1-AT hiány

67

IC és komplement mediált GN-k

membranoproliferatív mintázattal

Mastrangelo et al. Front. Pediatr., 12 May 2020

68

34
 2023. 11. 13.

Membranoproliferatív mintázat - DDD

Dens depozit betegség

- gyakran kezdődik
* acut nephritisként, nephroso-nephritisként
* néha nephrosis sy-val
- Fontos a complement diagnosztika és a C3 nephritis factor
szintjének meghatározása, komplement dg-a
(genetika is)
- agresszív lefolyású
- a felnőttek 50%-a 8-10 év múlva uraemiás
- nagyon ritka a spontán remissio
- partialis lipodistrophia is gyakran társul

69

Membranoproliferatív mintázat –régi klasszifikáció

II-as típus

70

35
 2023. 11. 13.

Membranoproliferatív mintázatú GN - kezelés

I. tüneti terápia (RAS blokkoló is) +

II. ha lehet, oki kezelés (antivirális kezelés, infectio szanálása)
2. Idiopathiás ICGN

- indolens, nem súlyos (jó eGFR, nem nephroticus proteinuria) ill. chr.
esetek (eGFR <30 ml/min.), elég a tüneti terápia
- nephrosis sy – steroid (ha kontraindikált, CNI)
- nephritis sy, beszűkült vesefunkció – steroid első lépésben, ez
kiegészíthető: MMF, cyclophosphamid, rituximab
- RPGN, féloldas: steroid és cyclophosphamid
3. C3 glomerulopathia (kezelés, ha vesefunkció rossz, aktív üledék vagy
proteinuria >1 g/nap)
- steroid és MMF
- ha nem reagál – eculizumab (anti-C5a)

71

Az előadás diái részben Dr. Bajcsi Dóra tantermi

előadásából származnak.

72

36