Autoimmun kötőszöveti

betegségek. Diagnosztikus
lépések szisztémás
kötőszöveti betegségekben

dr.Temesszentandrási György
SE. III.Belgyógyászati Klinika
 Polyszisztémás autoimmun
betegségek
Systemás lupus erythematodes
Rheumatoid arthritis
Sjögren syndroma
Systemás sclerosis
Inflammatorikus myopathiák
Kevert kötőszöveti betegség (MCTD)
Systemás vasculitisek
Antifoszfolipid syndroma
Nem--differenciált collagenosis
Nem
Szervspecifikus autoimmun betegségek I:

Endocrin betegségek:

Pajzsmirigy: Hashimoto thyreoiditis, "Silent" thyreoiditis, Basedow-Graves kór, B-G

kórhoz társult autoimmun orbitopathia (endocrin ophthalmopathia)
Mellékpajzsmirigy: Hypoparathyreosis
Mellékvese: Addison kór
Hasnyálmirigy: Diabetes mellitus (IDDM, I. Typ.)
Gonadok: Azoospermia
Hypophysis: Autoimmun hypophysitis (Hypophysis hypofunctio), Polyglandularis
autoimmun syndromák.

Tápcsatorna:

Chronicus atrophias gastritis, Colitis ulcerosa, Crohn betegség, autoimmun

chronicus aktív hepatitis, primer biliaris cirrhosis,
Szervspecifikus autoimmun betegségek II:

Szem: Ophthalmia sympathica, phacogen uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada

szindróma, endogén uveitisek.
Idegrendszer: Sclerosis multiplex, Myasthenia gravis, Guillan-Barré
szindróma,
Szív: Postinfarctusos szindróma, autoimmun cardiomyopathiák
Vese: anti-GBM-nephritis, Goodpasture szindróma, idiopathiás
glomerulonephritisek
Vér: Autoimmun haemolyticus anaemiák, gyógyszer indukálta
haemolyticus anaemiák, aplasticus anaemiák, Idiopathias
thrombocytopenias purpura, immunneutropeniák,
Tüdő: idiopathiás tüdőfibrosis, eosinophil pulmonalis kórképek
Bőr: Psoriasis, pemphigus vulgaris, bullosus pemphigoid, dermatitis
herpetiformis, vitiligo, alopecia
 Autoimmun betegségek
immunpathologiai jellemzői
Saját antigének ellen irányuló immunreakció
Antigé
Antig én: megváltozott vagy változatlan
szerkezetű saját fehérje
Immune effek
effektor mechanizmusok
mechanizmusok::
autoantitestek
autoanti testek,, autorea
autoreaktív
ktív T-lymphocyták
lymphocyták
Akut vagy szubaubakkut gyulladás
A célszervben működészavar,
működészavar, átmeneti vagy
tartós szöveti károsodás
Anti--inflammator
Anti inflammatorikus
ikus,, immunmodul
immunmoduláns
áns terá
terápia
 HLA--ass
HLA asszzoci
ociációk
ációk néhány immun
immun--
mediált
medi ált betegségben
HLA--B27
HLA Spondylarthritis ankylopoetica, reaktív
arthritis
HLA--DR3
HLA Sjögren syndroma
HLA--DR2
HLA Systemás lupus erythematosus
HLA--DR4
HLA Rheumatoid arthritis
HLA--DQ2
HLA Coeliakia
HLA--B8
HLA SLE, Graves
Graves--Basedow kór
HLA--B7
HLA Autoimmun haemolyticus anaemia
Szisztémás autoimmun betegségek
közös klinikai jellemzői
Többszörös szervi érintettség
Jellegzetes tünetkombinációk (alcsoportok) –
egyénenként változó klinikai kép
Hullámzó kórlefolyás (exacerbatiók
(exacerbatiók és remissiók
változása)
A kórképek többségében női predominancia
Gyakran súlyos, életveszélyes kórképek
Immunszerológiai profil ((autoantitestek
autoantitestek))
 Az SLE ARA kritériumai
1. Arc erythema (vespertilio)
2. Discoid lupus
3. Fényérzékenység
Legalább 4 kritérium- nem
4. Nyálkahártyafekély feltétlenül egyidejű-
5. Arthritis fennállása szükséges (ill. a
jelenlévő tünetek más
6. Veseérintettség etiológiájának kizárása fontos)
7. Serositis (pleuritis, pericarditis)
8. Neuro-pszichiátriai tünetek (epilepszia, pszichózis)
9. Hematológiai eltérések (leukopenia, lymphopenia,
thrombocytopenia, AIHA)
10. Immunológiai eltérések (anti-DNS)
11. ANA pozitivitás
 SLE arthritis

Korrigálható deformitás
Jaccoud arthropathia:
szalaglazaság,
hypermobilitás
SLE – pillangó erythema
SLE – photosensitiv erythema
SLE – discoid bőrelváltozás
 Szisztemás lupus erythematosus

Jacoud's arthropátia
alopécia
discoid lupus

diffúz proliferatív
glomerulonephritis

myelitis transversa

stroke retina vasculitis

 Antiphospholipid syndroma
Primer vagy secunder (SLE, RA, polymyalgia
rheumatica)
Artériás és vénás thrombosisok, ismétlődő
spontán vetélés vagy késői intrauterin elhalás
Stroke, myocardium infarctus, bélinfarctus,
hypadrenia, ASO, gangraena, mély vénás
thrombosis, pulmonalis embolia. Dementia,
focalis neurológiai tünetek, epilepsia, vitium,
infertilitás, koraszülés. Katasztrofális
antiphospholipid syndroma.
Anti--cardiolipin antitest, lupus anticoagulans
Anti
(megnyúlt aktivált partialis thromboplastin idő)
Minden korai vascularis eseménynél gondolni
kell rá!
 Rheumatid arthritis
diagnosztikai kritériumai
1. Reggeli ízületi merevség (> 1 óra)
2. Három vagy több ízületi régió gyulladása
3. A kéz ízületeinek gyulladása legalább egy régióban
4. Szimmetrikus ízületi gyulladás
5. Rheumatoid csomók
6. Radiológiai elváltozások
(erosiók, sávos decalcificatio a kézfelvételen)
7. Rheumatoid faktor jelenléte a szérumban

Biztos diag: legalább négy kritérium

Korai rheumatoid arthritis
Régóta fennálló RA
Jellegzetes deformitások RA-
RA-ban

Gomblyuk-deformitás

Hattyúnyak -
deformitás
 Rheumatoid arthritis –
extraarticularis tünetek
Tenosynovitis
Rheumatoid csomó
Pulmonalis fibrosis
Rheumatoid vasculitis
Secunder Sjögren syndroma
syndroma,, episcleritis
episcleritis,,
scleritis,, scleromalacia perforans
scleritis
Idegrendszeri érintettség
compressiós neuropathia
polyneuropathia / mononeuritis multiplex
craniocervicalis instabilitás
Secunder amyloidosis
 Rheumatoid csomó

Főleg a végtagok feszítő felszínén elhelyezkedő subcutan csomók

Általában súlyosabb kórlefolyást jeleznek. Ritkán szívben, tüdőben is lehetnek
Rheumatoid vasculitis
Systemás sclerosis (scleroderma)
Fogalma:
Microvascularis károsodás, következményes
keringési zavar
Fokozott kötőszövet termelés (fibrosis)
Humorális és celluláris autoimmunitás
Formái:
Lokalizált cutan SSc
Diffúz cutan SSc
Systemás sclerosis
 Lokalizált cutan SSc
Bőrjelenségek a könyöktől, térdtől distalisan és
az arcon
Kezdet alattomos, progresszió lassú
Jellemző autoantitest:
autoantitest: anti
anti--centromer
Fő klinikai tünetek: Raynaud jelenség,
pulmonalis hypertensio,
hypertensio, gastrointestinalis
tünetek (nyelőcső dysmotilitás,
dysmotilitás, görögdinnye
görögdinnye--
gyomor (angiodysplasia
(angiodysplasia),), bél
bél--hypomotilitás
hypomotilitás,,
malabsorptio
CREST syndroma:
syndroma: calcinosis cutis
cutis,, Raynaud,
Raynaud,
esophageal dysmotilitás
dysmotilitás,, sclerodactilia
sclerodactilia,,
teleangiectasia
Raynaud jelenség
Digitalis ischaemia
Systemás sclerosis – gangraena
GERD

29
„Görögdinnye” gyomor
 Diffúz cutan SSc
Bőrtünetek a könyöktől, térdtől proximalisan és a
törzsön is
Viszonylag hirtelen kezdet, gyors progresszió
(átlagosan 3 év), később spontán remissio is
lehet
Jellemző autoantitest: anti-
anti-Scl70
Főbb klinikai tünetek: fibrotizáló alveolitis,
fibrotizáló myocardium laesio, scleroderma
renalis crisis, Raynaud jelenség, általános
tünetek, fogyás, arthralgia, myalgia, pericarditis
 Myositisek (inflammatorikus
myopathiák)

Polymyositis
Dermatomyositis
Inclusion body myositis
Tumorhoz társuló myositisek
Juvenilis dermatomyositis
Dermatomyositis – sál jel
Dermatomyositis – sál jel
Dermatomyositis – heliotrop
bőrkiütés a szemhéjakon
Dermatomyositis – Gottron papula
 CPK emelkedés okai

fizikai munka, im
im.. injectio,
injectio, láz, hidegrázás,
izomsérülés,
M.Sacer,, izomdystrophiák,
M.Sacer izomdystrophiák, myasthenia
myasthenia,, ALS,
myocarditis,, AMI, tüdőembolia
myocarditis tüdőembolia,, agyi infarctus
infarctus,,
hypo ill. hyperthyreosis,
hyperthyreosis, gyógyszerek
Polymyositis-dermatomysitis
Polymyositis-
diagnosztika

1. izomtünetek
2. CPK emelkedés
3. EMG
4. szövettan
5. myositisre jellemző antitestek
+1: bőrtünetek
 Sjögren syndroma

Prevalencia: kb. 1:1000

Prevalencia:
Nő:férfi arány: 9:1 – 20:1
Típusos kezdet: perimenopausa
Jellemző HLA
HLA--asszociáció:
asszociáció: DR3, B8
Igen gyakori a társulása egyéb szisztémás
autoimmun kórképekkel („secundaer
(„secundaer
Sjögren syndroma
syndroma”, ”, „overlap” syndromák)
syndromák)
 SS - Kórlényeg
Focalis lymphocytás sialadenitis és
dacryoadenitis
Spectrum:
Lokális glandularis tünetek (szem-
(szem-, szájszáradás)
Szisztémás glandularis (epithelialis) tünetek
(pharyngitis, laryngitis, bronchitis, vaginitis sicca,
gastrointestinalis, pulmonalis, hepato-
hepato-biliaris,
bizonyos renalis és pajzsmirigy érintettség)
Szisztémás extraglandularis tünetek (polyarthritis,
Raynaud jelenség, vasculitis, glomerulonephritis,
polyneuropathia, cytopeniák, általános tünetek).
Lymphoma
Sjögren syndroma - nyálmirigy
Sjögren syndroma - nyálmirigy
Sjögren syndroma - parotis
megnagyobbodás
Sjögren syndroma - xerostomia
 Sjögren syndroma –
keratonjunctivitis sicca
 Kevert kötőszöveti betegség
(MCTD)
Kevert kötőszöveti betegség (mixed
connective tissue disease – MCTD)
SLE--re, systemás sclerosisra,
SLE
polymyositisre és rheumatoid arthritisre
utaló eltérések keveredése
De: önálló kórkép!
Nem tévesztendő össze: nem differenciált
kötőszöveti betegséggel ill. „overlap”
szindrómákkal
Diagnosztikus kritériumok (1987)
1. Szerológiai kritérium: anti-
anti-U1RNP
antitest jelenléte
2. Klinikai tünetek:
Kézduzzanat
Synovitis
Raynaud jelenség
Myositis
Diagnózis: 1. pont + 2. pontból legalább 3
 Systemás vasculitisek
Chapel Hill klasszifikáció (1994)
Kisér--vasculitis
Kisér
Wegener granulomatosis
Microscopos polyangiitis ANCA-asszociált vasculitis
Churg--Strauss syndroma
Churg
Henoch--Schönlein vasculitis
Henoch
Cryoglobulinaemiás vasculitis
Cutan leukocytoclasticus vasculitis
Középnagy erek vasculitise
Polyarteritis nodosa
Kawasaki kór
Nagyerek vasculitise
Takayasu arteritis
Óriássejtes arteritis
Bőrvasculitis - purpura
Polyarteritis nodosa
Livedo reticularis
Takayasu--arteriitis
Takayasu
Aortaív syndroma
Arteritis temporalis
 Kisér--vasculitis
Kisér
Pathognomikus manifesztációk:
Purpura
Glomerulonephritis
Alveolaris haemorrhagia (alveolaris capillaritis)
ANCA--asszociált:
ANCA
Wegener granulomatosis
(↔ polyarteritis nodosa:
Microscopos polyangiitis (↔
középnagy erek)
Churg--Strauss vasculitis
Churg
Immunkomplex--asszociált:
Immunkomplex
Henoch-Schönlein vasculitis (IgA)
Henoch-
Cutan leukocytoclasticus vasculitis
Krioglobulinaemiás vasculitis
Secundaer vasculitisek (SLE, RA, SS)
 Wegener granulomatosis

Csontos szájpad perforatio

Nyeregorr
Orrdestrukció
Wegener granulomatosis –
cavitaris tüdőelváltozás

BrighamRAD
Database Harvard
University
Wegener granulomatosis –
szemészeti érintettség
 Mikor gondoljunk szisztémás
autoimmun betegségre?
Polyarthritis, arthralgia, myositis
Raynaud jelenség, fényérzékenység, purpura,
bőrvasculitis, gangraena, livedo reticularis
Szem--, szájszáradás
Szem
Fogyás, gyengeség, hőemelkedés, láz
Anaemia, leukopenia, thrombopenia
Nephritis, nephrosis syndroma, gyors progressziójú
vesefunkció--romlás aktív vizeletlelettel
vesefunkció
Mononeuritis multiplex
Ismétlődő spontán vetélés, thrombosis
Gyorsult We, emelkedett CRP, emelkedett összfehérje,
polyclonalis gamma-
gamma-globulin szaporulat
 Mikor gondoljunk autoimmun
kórképre?
• Ismeretlen eredetű láz (FUO)
• Bizonyos jellegzetes bőrtünetek
• Nem gyógyuló tüdőgyulladás, visszatérő pleuritis,
pericarditis
• Ismeretlen okú veseelégtelenség
• Mással nem magyarázható, CPK emelkedéssel
kísért izomfájdalom
• Ismeretlen okú ízületi fájdalom, ízületi gyulladás
 A szisztémás autoimmun
betegségek diagnosztikája I.

Jellegzetes klinikai tünet van-

van-e?
Részletes anamnézis (szülészeti – APS,
családi anamnézis, fertőzésre utaló tünetek)
Ezek mással magyarázhatók-
magyarázhatók-e?
Ízületi fájdalom ≠ arthritis
Anaemia okai
Fizikális vizsgálat !! (belszervi
(belszervi,,
mozgásszervi, tájékozódó neurológiai,
szemészeti, pszichiátriai…)
 A szisztémás autoimmun
betegségek diagnosztikája II.
Laboratóriumi vizsgálatok:
Először mindig az alapvizsgálatok:
Süllyedés – de: infectio, myeloma, tumor…
CRP – aktivitást tükröz: RA, egyes vasculitisek, SSc
bizonyos esetei, de nem tükröz: SLE, myositis
Vérkép – anaemia egyéb okai, leukopenia hátterében
gyógyszerhatás
Vizelet rutin! – proteinuria, mikroszkópos haematuria,
cylinderek
Májenzimek, vesefunkció, elektrolitok,
CPK - myositis
 A szisztémás autoimmun
betegségek diagnosztikája III.
Speciális immunszerológiai vizsgálatok:
Antinuclearis antitestek – indirekt
immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő
jellegű – egészségesekben is 5 %- %-ban
pozitív, idős korban akár 15 % is.
ANA – homogén mintázat
ANA – pettyezett mintázat
ANA – nucleolaris mintázat
 A szisztémás autoimmun
betegségek diagnosztikája III.
Speciális immunszerológiai vizsgálatok:
Antinuclearis antitestek – indirekt
immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő
jellegű – egészségesekben is 5 %- %-ban
pozitív, idős korban akár 15 % is.
• Indikáció: SLE, SS, SSc
SSc,, MCTD, PM/DM, NDC
Rheumatoid factor – humán IgG Fc része
ellen termelődő autoantitest – IgM osztályt
vizsgáljuk – egészségesekben is 5 5--10 %
%--ban
pozitív
• Indikáció: RA, spondylarthropathia
spondylarthropathia,, SS, PMR,
kisér--vasculitisek
kisér vasculitisek,, NDC
 A szisztémás autoimmun
betegségek diagnosztikája IV.
Anti-dsDNA – SLE
Anti-
Anti--CCP (ciklikus citrullinált peptid) - RA
Anti
Anti--ENA (extrahálható nuclearis antigén)
Anti
SSA (Ro), SSB (La): SS, SLE
Sm – SLE
U1RNP – MCTD, SLE
Scl70 – diffúz cutan SSc
Anti-centromer – limitált cutan SSc
Anti-
Anti--cardiolipin, lupus anticoaguláns – anti-
Anti anti-phospholipid
syndroma
Anti--Jo1… - polymyositis, dermatomyositis
Anti
Anti--neutrophil cytoplasmaticus antitest (ANCA) –
Anti
Wegener granulomatosis, microscopos polyangiitis,
Churg--Strauss syndroma
Churg
 A szisztémás autoimmun
betegségek diagnosztikája V.
További vizsgálatok:
Complement--3, -4:
Complement
• Csökkent: SLE, SS, SSc,
SSc, egyes vasculitisek (+ egyes GN
típusok, endocarditis
endocarditis,, sepsis
sepsis)) – complement consumptio
immuncomplex folyamatokban
• Emelkedett: RA … - akut fázis fehérje
Cryoglobulin::
Cryoglobulin
• HCV-
HCV-hez társult cryoglobulinaemia
cryoglobulinaemia,, SS, SLE, lymphoma,
lymphoma,
infectio
Differenciál--diagnosztika
Differenciál
HBsAg, anti
HBsAg, anti--HCV
HCV,, anti
anti--HIV,
HIV, Borrelia,
Borrelia, Yersinia,
Yersinia,
vírusszerológia,,
vírusszerológia
Procalcitonin
Egyéb infectológiai diagnosztika (tenyésztés, PCR…)
 A szisztémás autoimmun
betegségek diagnosztikája VI.
Képalkotó vizsgálatok
Rtg
• Gyulladásra nem jó!
• Jó: régebb óta fennálló RA vs arthritis psoriatica, SLE,
köszvény. Sacroileitis
• Mellkas felv.: tüdővasculitis, pneumonitis
CT, MRI
• Pl: SLE agyi érintettség, RA, sacroileitis korai jelei
Echocardiographia, hasi UH, szemészet,
neurológia, góckutatás, ENG, EMG,
izombiopszia, vesebiopszia, idegbiopszia,
ajakbiopszia, bőrbiopszia, egyéb biopszia,
DEXA, csontszcintigráfia, csontvelő vizsgálat…
 Diagnosztika céljai
Szisztémás autoimmun kórkép?
Pontos diagnózis?
Alcsoport beosztás (más prognózis, más rizikó, más
kezelés, más betegség?)
Differenciál diagnózis:
Tumor (myeloma
(myeloma multiplex, leukaemia
leukaemia,, lymphoma,
lymphoma, szolid tumor)
– paraneoplasiás sy
Infectio (TBC, hepatitis B,C, HIV, endocarditis
endocarditis,, bacterialis,
bacterialis,
vírusos, gombás infectio
infectio))
Gyógyszer--mellékhatás, allergia
Gyógyszer
Hyper//hypothyreosis
Hyper hypothyreosis,, coeliakia
coeliakia,, IBD, sarcoidosis
Aktivitás megítélése (célzott kezelés,
immunszuppresszió).
immunszuppresszió ). Krónikus károsodás megítélése
(szupportív
szupportív,, kiegészítő kezelés). Társbetegségek
figyelembe vétele.