Nội dung của mô đun:

BÀI 5: HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ CÁCH GHI CHÉP

Mã bài: MĐ05.03
Chuẩn đầu ra bài học/ mục tiêu bài học:
1. Vận dụng kiến thức về mục đích, nguyên tắc để ghi chép HSBA trong tình huống lâm
sàng (CĐRMD 1,5)
2. Thực hiện được ghi chép các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc đúng quy định và chính xác
trong tình huống lâm sàng (CĐRMD2,4,6)
3. Rèn luyện tính cẩn thận, chính xác khi ghi chép các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc NB
(CĐRMD 5)
4. Thể hiện được tính tích cực trong học tập. Có khả năng độc lập và phối hợp tốt trong
làm việc nhóm. Quản lý thời gian, tự tin phát biểu trong môi trường học tập. (CĐRMD 6).

Để đạt được những chuẩn đầu ra trên, sinh viên cần:

Kiến thức:
1. Trình bày được mục đích, nguyên tắc ghi chép HSBA.
Kỹ năng:
2 Vận dụng kiến thức về nguyên tắc ghi chép HSBA để ghi chép các biểu mẫu theo đúng
quy định và chính xác.
Mức độ tự chủ và trách nhiệm:
3. Thể hiện được tính tích cực trong học tập. Có khả năng độc lập và phối hợp tốt trong
làm việc nhóm.

Nội dung bài:

1. Đại cương
Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại
một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó.
Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều
trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc
đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ.
Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt VIỆC SỬ DỤNG VÀ GHI
CHÉP HỒ SƠ.
2. Mục đích của và nguyên tắc của việc ghi chép hồ sơ
2.1. Mục đích:
- Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định.
- Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.
- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh
về phương pháp điều trị và phòng bệnh.
 - Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện
- Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.
- Theo dõi về hành chính và pháp lý.
2.2. Nguyên tắc chung:
- Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có
những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung.
2.2.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ
- Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh
(họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị).
- Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình
thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi
vào hồ sơ bệnh nhân.
- Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng
ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung
chung (bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến
triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.
Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.
- Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.
- Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân mổ hay làm
các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ
tên và địa chỉ.
2.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ.
- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc
vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.
- Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không
được cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.
- Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về
phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu TRỮ.
3. Giới thiệu các loại giấy tờ , hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép.
3.1. Các loại hồ sơ giấy tờ:
- Bệnh án
- Bảng theo dõi bệnh nhân.
- Mẫu bảng kế hoạch chăm sóc.
- Các loại phiếu theo dõi khác.
3.2. Cách theo dõi và ghi chép:
3.2.1. Bệnh án.
Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua đó thầy
thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình
phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân. Bệnh án gồm hai phần
chính sau:
a) Phần hành chính:
Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ
quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.
b) Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép.
3.2.2. Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân
hoặc kế hoạch chăm sóc.
a) Thủ tục hành chính.
Ðiều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo
dõi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần. Bệnh viện, khoa, phòng,
giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.
b) Cách ghi và kẻ trên bảng:
- Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều
- Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2
lần đo mạch dùng bút màu đỏ.
- Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động
giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.
- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.
- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh
theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm.
- Ðiều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.
- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.
* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết,
điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng,
những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.
3.2.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân.
- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).
- Ghi đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân,
tuổi, giới, chẩn đoán.
- Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng.
- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)
- Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.
- Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.
3.2.4. Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II).
- Ghi rõ, đầy đủ vào các mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân,
tuổi, giới, chẩn đoán.
- Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rõ ràng
 - Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trong
ngày.
- Cột kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh
nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ
sau).
- Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều
dưỡng đối với bệnh nhân.
- Cột đánh giá. Ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế
hoạch và mục tiêu chăm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và
mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.
4. Bảo quản hồ sơ bệnh án
- Tất cả hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo.
- Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ gìn cẩn thận
sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo
quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số
giường, buồng khoa.
- Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác.
- Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính cách riêng tư của bệnh
nhân.
- Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ.
BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHIẾU CHĂM SÓC
Khoa:.................................

Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới:

Phòng Số giường: Ngày vào viện:
Chẩn đoán:............................................................................................................................

..............................................................................................................................................

NGÀY,
THÁNG DIỄN BIẾN XỬ TRÍ CHĂM SÓC – ĐÁNH GIÁ KÝ – GHI TÊN
ĐIỀU DƯỠNG

Mẫu phiếu chăm sóc

 BỘ Y TÉ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Viện, Khoa:...................... PHIẾU THEO DÕI
Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới:
Phòng: Số giường: Ngày vào viện:
Chẩn đoán:.............................................................................................................................

................................................................................................................................................

Ngày
Tháng

Mạch
l/phút,
Nhiệt độ

160 41º

140 40º

120 39º

100 38º

80 37º
60 36º

40 35º

Huyết
áp

Nhịp
thở

Nước
tiểu

Phân

Cân
nặng

Ytá ĐD
Mẫu phiếu theo dõi
 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC
1. Chuẩn bị
- Nghiên cứu lý thuyết hồ sơ bệnh án và các loại giấy tờ .....
- Nghiên cứu tài liệu, nghiên cứu tình huống và trả lời các câu hỏi theo yêu cầu của
giáo viên trong các tình huống. (Sử dụng giấy A1 để trả lời câu hỏi, Viết tên SV
trong nhóm phía sau hoặc bảng viết ra giấy A1)
- Chủ động tổ chức thực hiện giờ tự học và học nhóm.
- Mạnh dạn liên hệ với giảng viên (cố vấn học tập) để được tư vấn, hỗ trợ về vấn đề
tự học, tự nghiên cứu qua các địa chỉ Email, gọi điện ...
- Chuẩn bị các phương tiện trình bày, thảo luận nhóm khi đến lớp (bài chiếu slide
hoặc bài viết ra giấy A1 hoặc A0)
- Phân công người trình bày, thư ký, người giám sát (luân phiên nhau), viết vào sản
phẩm tự học.

2. Nghiên cứu tình huống lâm sàng.

Bệnh nhân Ngô Huy Hoàng 77 tuổi. Nghề nghiệp: Hưu trí. Địa chỉ: Xuân Khê –
Lý Nhân – Hà Nam. Đến khám bệnh tại khoa khám bệnh ngày 19/03/2018.
Lý do vào viện: Đau nhiều khớp
Chẩn đoán: VKDT RF (+), thoái hóa khớp gối 2 bên, viêm dạ dày, phì đại TLT
Sau khi khám, được chuyển đến phòng 207 – khoa CXK điều trị tiếp.
8h sáng ngày 16/8/2015, BS đi buồng có nhận xét:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Da không xanh, niêm mạc hồng.
- Không đau ngực, không khó thở NT 20l/p
- Tim nhịp đều, f= 75l/p
- Phổi ran ẩm
- Gan lách không to, ăn uống kém
- DHST: HA: 140/80mmHg. Mạch: 75l/p. Nhịp thở: 20l/p. Nhiệt độ: 38 độ C.
- Xét nghiệm: RF: 67.1 IU/mL. CRP: 4,225 mg/dL
- Y lệnh:
+ Aminoplasma 5% 500ml. truyền TM 30g/p
+ Medrol 4mg x 2 viên (uống sau ăn sáng)
+ Briozcal 1250mg/125UI x 1 viên ( uống sáng)
+ Adalat LA 30mg x 1 viên (uống 1 lần sáng)
+ Nexium Mups 40mg x 1 viên (uống 1 lần trước ăn sáng 30 phút)
+ Paracetamol 500mg x 2 viên ( chia 2 lần S – tối)
3. Yêu cầu giải quyết các vấn đề của tình huống:
- Viết các thông tin của người bệnh vào các loại giấy tờ có trong hồ sơ bệnh án.
5. Viết báo cáo và gửi sản phẩm tự học
 Gửi sản phẩm tự học đến địa chỉ Email: SPTH_KTDD_MD05@gmail.com. Tiêu đề:
KTDD_MD05.05 (bài 05, mô đun 05): nếu sản phẩm tự học làm trên máy tính
LƯỢNG GIÁ
Chọn đáp án đúng cho các câu sau bằng cách khoanh tròn chữ cái đầu câu.
1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng hay được sử dụng trong công tác:
A. Đào tạo
B. Đánh giá chất lượng điều trị
C. Chứng từ pháp lý
D. Nghiên cứu khoa học
2. Người bệnh cấp cứu hồ sơ phải được lập và hoàn chỉnh ngay trong vòng:
A. 24 giờ
B. 48 giờ
C. 60 giờ
D. 72 giờ
3. Hồ sơ người bệnh nội trú , ngoại trú cần phải lưu trữ ít nhất:
A. 1 năm
B. 3 năm
C. 5 năm
D. 10 năm
4. Hồ sơ người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất:
A. 5 năm
B. 10 năm
C. 20 năm
D. 25 năm
Sử dụng thông tin trong tình huống dưới đây để ghi vào giấy tờ phù hợp có trong
bệnh án.
Một người bệnh nam 46 tuổi đến khám tại khoa khám bệnh vì tình trạng đau ngực nặng.
Các dấu hiệu chức năng sống của người bệnh: Huyết áp là 140/90 mmHg, mạch 120
nhịp /phút; tần số thở 20 nhịp/phút thân nhiệt 37o3. Bác sỹ và điều dưỡng cho người
bệnh vào phòng chờ.