PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

A. SKPD : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ANDI SALAHUDDIN, S.Pd.
2. NIP : 198507012010011020
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bone, 1 Juli 1985
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Muda
8. Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III.d
9. Instansi / Satuan Kerja : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan / SMKN 1 Sungai Loban
10. Masa Kerja Gol : 12 tahun
11. Digaji menurut : PP No 15 Tanggal 13 Maret Tahun 2019. Gaji Pokok Rp 3.518.100
12. Alamat : Jalan Annur Gg. Bahagia 1 No. 87 RT. 05 Desa Pasar Baru Kec. Kusan Hilir
Kab. Tanah Bumbu - Kalsel

B. Menerangan dengan sesungguhnya

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 ANDI SALAHUDDIN 07-07-1985 27-11-2010 PNS DIRI SENDIRI D
2 MARNAWATI 20-03-1987 27-11-2010 PNS ISTRI D
3 ANDI NURFAIZAH ISLAMI 29-11-2011 - PELAJAR ANAK KANDUNG D
4 ANDI AFIA NAJAH 10-05-2013 - PELAJAR ANAK KANDUNG D
5 ANDI ALIM FATTAH 10-12-2021 - BELUM SEKOLAH ANAK KANDUNG T

C. Jumlah anak yang ditanggung 2 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

D. Jumlah anak yang dimasukkan ke dalam tabel sesuai Kartu Keluarga.

Sungai Loban, 6 Desember 2023

Yang Menerangkan

ANDI SALAHUDDIN, S.Pd.

NIP 198507012010011020
Catatan :
Keterangan :
D = Ditunjang
T = Tdk Ditunjang