BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU-R01

Permainan : CATUR Daerah: KOTA BELUD

Negeri
Jantina
: SABAH
: LELAKI
Bahagian: DAERAH
Kumpulan Umur : 12 TAHUN
R01
Nama Pemain : SHUHAIMIE
Tingkatan / Tahun : TAHUN 6
Bangsa : DUSUN gambar ukuran
Alamat Pemain : KG TABURAN, JLN KUDAT, 89150 KOTA BELUD, SABAH. passport terbaru
(Alamat Rumah)
Tarikh Lahir : 08.02.1982 No. Telefon ( rumah ) : -
Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 04.01.2016 No. Bimbit : 019-8698986
No. Surat Beranak : SB 201905
No. Kad Pengenalan:

MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : ARAS BIN ABD LATIF No. K/P : TIDAK BERKENAAN KP TENTERA: 1096525

No. Telefon Pejabat : - No. Telefon Bimbit : 019-8698986

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : THAM HUNG CHIN

No. Telefon Sekolah : 088-976522
Nama Sekolah : SJK (C) CHUNG HWA KOTA BELUD Kod Sekolah: XCC5305
Alamat Sekolah : P.O.BOX 14, 89157 KOTA BELUD SABAH. Cop Sekolah:

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama :
No. K/P :

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan/kontinjen MSS Bahagian/MSS Sabah ini yang menyertai Kejohanan MSS Sabah/ Majlis Sukan
Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah betul dan gambar di atas adalah terbaharu dan
benar. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran ibubapa/penjaga melalui Borang Kebenaran
Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007: Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B Garis Panduan Lawatan
Murid perkara 1d).

______
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSS/ Ketua Unit
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
No. Tel :
Tarikh : Tarikh :