1.

Oglądanie
 Ocena wysklepienia -> garb sercowy
 Tętnienie okolicy przedsercowej
 Wypełnienie żył szyjnych – fizjologicznie niewidoczne, w pozycji półleżącej widoczne, w
czasie wdechu zapadanie, w czasie wydechu wypełnianie, tętnienie żył szyjnych ->
utrudniony odpływ krwi do prawego przedsionka – guz śródpiersia, powiększone węzły
chłonne
2. Obmacywanie
 Uderzenie koniuszkowe
 Gdzie?
 Niemowlę – 1 -1,5cm od linii środkowo-obojczykowej
IV przestrzeo międzyżebrowa
 4 lata – linia środkowo-obojczykowa
 Starsze – V przestrzeo międzyżebrowa, 1 cm na prawo od linii środkowo-
obojczykowej
 Odchylenia od normy
 Przesunięcie
▶ Na lewo i w dół -> powiększenie serca lewego
▶ Na lewo -> powiększenie prawej komory
▶ W stronę chorego płuca -> zrosty opłucnowe/zmiany wysiękowe
▶ W stronę przeciwną -> odma/płyn w jamie opłucnej
▶ Dekstrokardia
 Szerokośd – opuszka palca
▶ Rozlane -> powiększenie lewej komory
 Siła uderzenia koniuszkowego
▶ Wzmożone -> nadczynnośd tarczycy
▶ Osłabione -> obecnośd płynu w jamie osierdzia, płyn/powietrze w lewej
jamie opłucnej, zaciskające zapalenie osierdzia, tkanka tłuszczowa, obrzęk
tkanek
 Drżenie przedsercowe
 Na leżąco, później na siedząco z pochylonym do przodu tułowiem
 Fizjologicznie niewyczuwalne
 Patologicznie -> koci mruk -> wada serca z obecnością szmeru skurczowego o
głośności powyżej 3o
 Drżenie w dołku nadmostkowym -> zwężenie zastawkowe
3. Opukiwanie
 Jak zrobid?
 Zawsze w kierunku prostopadłym do granicy ale palec ułożony równolegle do
granicy
 Zaczynamy od znalezienia stłumienia wątroby -> wyznacza wysokośd położenia
serca
 Oznaczmy prawą granicę stłumienia -> 1-2 przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż
stłumienie wątrobowe, dośrodkowo od linii pachowej przedniej
 Górna granica – od drugiego międzyżebrza w linii przymostkowej lewej
 Dolna granica – 4 -5 przestrzeo międzyżebrowa linia pachowa przednia
  Odchylenia od normy
 Poszerzenie -> powiększenie jam serca, płyn w worku osierdziowym
 Nadmiar tkanki tłuszczowej, odma, płyn w jamie opłucnej -> brak możliwości
4. Osłuchiwanie
 Jak osłuchad
 W pozycji leżącej, stojącej, lewobocznej, w siedzącej z pochyleniem do przodu
 W czasie normalnego oddychania, głębokiego wdechu i wydechu, w czasie
zatrzymania oddechu
 Co osłuchujemy
 Zastawka mitralna
 Zastawka aortalna
 Zastawka pnia płucnego
 Zastawka trójdzielna
 Punkt Erba
 Tony serca
 I – skurczowy, zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych, głośniejszy nad
zastawką mitralną i trójdzielną
 II – rozkurczowy, zamknięcie zastawki aortalnej i pnia płucnego, głośniejszy nad
zastawką aorty i pnia płucnego
 Przerwa pomiędzy pierwszym a drugim – krótka; pomiędzy drugim a pierwszym –
długa
 Co sprawdzamy
 Miarowośd
▶ Fizjologiczna niemiarowośd oddechowa
– przyspieszenie w czasie wdechu,
zwolnienie na wydechu, po wstrzymaniu
oddechu ulega umiarowieniu
 ▶ Niemiarowośd patologiczna -> pobudzenia przedwczesne, migotanie
przedsionków, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
 Częstośd skurczów
 Tony serca -> głośnośd, akcentacja, czystośd
▷ Głośnośd
▶ Wzmożenie tonów –> dzieci szczupłe, zmęczenie, emocje, zmiany włókniste
w płucach, nacieki w tkance płucnej
▶ Osłabienie tonów –> otyłośd, rozedma płuc, płyn w lewej opłucnej, płyn w
jamie osierdzia, niewydolnośd krążenia
▶ Wzmożenie pierwszego tonu –> stenoza mitralna
▶ Wzmożenie drugiego tonu nad zastawką pnia płucnego –> nadciśnienie
płucne
▶ Wzmożenie drugiego tonu nad zastawką aortalną –> nadciśnienie tętnicze
▶ Osłabienie pierwszego tonu –> stany zapalne serca, choroby zakaźne (dur
brzuszny)
▶ Osłabienie drugiego tonu –> stenoza aortalna/pnia płucnego
▷ Akcentacja
▷ Czystośd
▶ Rozdwojenie pierwszego tonu – koniec wydechu/początek wdechu w pozycji
stojącej, w warunkach patologicznych niezmienne oddechowo –>
nadciśnienie płucne, przerost lewej komory, stenoza aortalna
▶ Rozdwojenie drugiego tonu – często fizjologiczne – słyszalne tylko w czasie
wdechu, patologicznie – niezmienne oddechowo –> ubytek
międzyprzedsionkowy, stenoza pnia płucnego
▶ Rozdwojenie drugiego tonu słyszalne w czasie wydechu i niesłyszalne w
czasie wdechu –> kardiomiopatia przerostowa, blok lewej odnogi pęczka Hisa
 Obecnośd szmerów
 Podział
▶ Zewnątrzsercowe –> tarcie blaszek osierdzia, słyszalne w czasie skurczu i
rozkurczu, nie promieniują, tarcie osierdzia + opłucnej –> nasilają się w czasie
wdechu, słabną na wydechu
▶ Wewnątrzsercowe
◉ Organiczne – wady serca
◉
Czynnościowe –> towarzyszą tachykardii lub bradykardii
◉
Przygodne – dzieci 8-12 r.ż., zwykle skurczowe, słyszalne głośniej w
pozycji leżącej –> szmer klasyczny, tętnicy płucnej, przepływu płucnego,
tętnic szyjnych,
 Kiedy są słyszalne
▶ Skurczowe – pierwszy ton serca –> niedomykalnośd zastawek
przedsionkowo-komorowych lub stenoza aortalna/pnia płucnego, ubytki
przegrody międzyprzedsionkowej/międzykomorowej
▶ Rozkurczowe – drugi ton serca –> stenoza zastawek przedsionkowo-
komorowych, niedomykalnośd mitralna/pnia płucnego
▶ Skurczowo-rozkurczowe –> przetrwały przewód tętniczy Botalla
  W jakiej fazie są słyszalne najlepiej
▶ Przedskurczowe
▶ Wczesnoskurczowe
▶ Śródskurczowe
▶ Późnoskurczowe
▶ Przez cały okres skurczu
▶ Przedrozkurczwe
▶ Wczesnorozkurczowe
▶ Śródrozkurczowe
▶ Późnorozkurczowe
▶ Przez cały czas rozkurczu
 W jakim obszarze szmer jest słyszalny
 Promieniowanie szmeru
 Charakter szmeru
 Głośnośd szmeru

Miejsce osłuchiwania Wada serca Rodzaj i cecha szmeru

Niedomykalnośd mitralna
Koniuszek serca Stenoza aortalna Skurczowy
Stenoza pnia płucnego
Ubytek międzykomorowy
Podzastawkowe zwężenie
lewego ujścia tętniczego
Nad dolną częścią mostka, po
Skurczowy
lewej stronie
Niedomykalnośd zastawki
trójdzielnej
Szmer Stilla
Niedomykalnośd aortalna Rozkurczowy
Podzastawkowe zwężenie pnia
Skurczowy – promieniuje do
płucnego
W punkcie Erba pleców
Niedomykalnośd zastawki
Skurczowy
tętnicy płucnej
Skurczowy, promieniuje do
Stenoza aortalna tętnic szyjnych
II przestrzeo międzyżebrowa
prawa
Ciągły, nasila się przy skręceniu
Szmer buczenia żylnego
głowy dziecka w lewo
Ubytek w przegrodzie
Skurczowy, może
międzyprzedsionkowej
promieniowad do pleców
II przestrzeo międzyżebrowa Stenoza zastawki tętnicy Skurczowy, promieniujący do
lewa płucnej pleców
Przewód tętniczy Botalla Skurczowo-rozkurczowy
Niewinny szmer przepływu
Skurczowy, wyrzutowy
płucnego
5. Badanie tętna
 Cechy tętna częstośd, miarowośd, zgodnośd z akcją serca, wypełnienie, napięcie,
szybkośd
 Wyczuwalne tętno na tętnicach ramiennych i szyjnych przy słabo wyczuwalnym na
tętnicach kooczyn dolnych –> koarktacja aorty
 Wzmożone tętno udowe + tętnienie ciemiączka –> drożny przewód Botalla
 Tętno chybkie –> niedomykalnośd aortalna, przetrwały przewód Botalla, nadczynnośd
tarczycy
 Tętno leniwe –> stenoza aortalna
6. Pomiar tętna
 W czasie snu wartości o 5-8 mm Hg niższe