BEÄNH LYÙ THAÄN DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

(Taøi lieäu daønh cho Y 6 khoa Thaän BV Nhaân daân Gia ñònh)

BS. Nguyeãn thò Ngoïc Linh

ÑH Y Döôïc TP HCM

I. MÔÛ ÑAÀU
Beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng hieän laø nguyeân nhaân haøng ñaàu cuûa beänh thaän giai ñoaïn
cuoái ôû Myõ, chieám tæ leä 30,9%. Soá tröôøng hôïp môùi maéc gia taêng moãi naêm, do tuoåi thoï
cuûa beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng cao hôn daãn ñeán tæ leä bieán chöùng gia taêng.

II. YEÁU TOÁ NGUY CÔ CUÛA BEÄNH THAÄN DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

1. Kieåm soaùt ñöôøng huyeát keùm

2. Taêng huyeát aùp
3. Taêng lipid maùu
4. Tieàn caên cha meï bò beänh thaän
5. Huùt thuoác laù
6. AÊn nhieàu ñaïm
7. Roái loaïn chuyeån hoùa: taïo caùc saûn phaåm glycat hoùa tieán trieån, taêng saûn xuaát cytokin,
kích hoaït protein kinase C

IV . CHAÅN ÑOAÙN BEÄNH THAÄN DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

Beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng ñöôïc chia thaønh 4 giai ñoaïn

Giai ñoaïn Thôøi gian Thay ñoåi caáu Thay ñoåi chöùc naêng Laâm saøng vaø caän laâm saøng
truùc
I Vaøo luùc - Caàu thaän phì -Taêng löôïng maùu - Huyeát aùp bình thöôøng
chaån ñoaùn ñaïi ñeán thaän - Microalbumin nieäu (-)
- Kích thöôùc thaän - Taêng ñoä loïc caàu - Creatinin maùu < 0,8 mg%
to thaän - Sieâu aâm thaän to hoaëc bình
GFR taêng 150 ml/ph thöôøng
II (beänh thaän 5- 10 naêm - Daày maøng ñaùy - GFR vaãn taêng hoaëc - Huyeát aùp baét ñaàu taêng
tieàm aån) caàu thaän vaø oáng bình thöôøng - Microalbumin nieäu (+)
thaän GFR: 120-150 ml/ph (30-300mg/ngaøy)
- Taêng sinh trung - Creatinin maùu < 0,8 mg%
moâ
III (beänh thaän 10-15 naêm - Xô hoùa caàu - Löôïng maùu ñeán - Huyeát aùp taêng roõ reät
laâm saøng) thaän -lan toûa vaø thaän giaûm - Tieåu ñaïm ñaïi theå (tieåu
daïng noát. - GFR baét ñaàu giaûm, albumin > 300 mg/ngaøy)
- Xô hoùa ÑM, - TPT nöôùc tieåu: ñaïm nieäu
tieåu ÑM (+).
- Ñaïm nieäu/24 giôø > 0,5 g
-Creatinin coøn trong giôùi haïn
bình thöôøng 0,8-1 mg%

1
IV (Suy thaän) > 15 naêm - Xô hoùa caàu - GFR giaûm döôùi - Taêng huyeát aùp naëng
thaän nhieàu. bình thöôøng < 60 - Keøm caùc bieán chöùng khaùc
- Xô hoùa moâ keõ, ml/ph, trung bình cuûa ñaùi thaùo ñöôøng: beänh lyù
ÑM thaän giaûm khoaûng voõng maïc, beänh lyù thaàn kinh
- Teo oáng thaän 1ml/ph/ thaùng ngoaïi bieân, toån thöông maïch
- 3-5 naêm sau  maùu lôùn …
beänh thaän giai ñoaïn - Tieåu ñaïm nhieàu, möùc ñoä
cuoái. GFR < 10 HC thaän hö
ml/ph - Creatinin maùu > 2 mg%
- Sieâu aâm kích thöôùc thaän
vaãn to hoaëc bình thöôøng

Caùc xeùt nghieäm giuùp chaån ñoaùn beänh thaän treân BN bò ñaùi thaùo ñöôøng
1. Microalbumin nieäu: Daáu hieäu sôùm nhaát. Tieâu chuaån chaån ñoaùn trình baøy ôû Baûng 3
Taàm soaùt tieåu albumin vi theå: (1) ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 1: 5 naêm sau chaån ñoaùn
(2) ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2: ngay khi chaån ñoaùn
4. Toång PTNT: Ñaïm nieäu (+)
5. Ñaïm nieäu/24 giôø: > 0,5g/24 giôø
6. Creatinin maùu taêng
7. Sinh thieát thaän

CAÙC YEÁU TOÁ GIUÙP CHAÅN ÑOAÙN BEÄNH THAÄN DO ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG

Ñeå giuùp chaån ñoaùn phaân bieät beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng hoaëc beänh thaän do moät
nguyeân nhaân khaùc ñi keøm ñaùi thaùo ñöôøng , chuùng ta caàn döïa treân moät soá yeáu toá sau
ñaây ñeå phaùn ñoaùn:

1. Yeáu toá thôøi gian:

Caùc giai ñoaïn bieán chöùng thaän do ñaùi thaùo ñöôøng phaûi tieán trieån trình töï theo thôøi
gian. Khi caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa beänh thaän xuaát hieän nhanh
choùng, ñoät ngoät sôùm hôn thôøi gian döï kieán khieán ta phaûi nghó beänh thaän do nguyeân
nhaân khaùc (beänh caàu thaän nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt do beänh lyù khaùc)
Ví duï: tieåu ñaïm ñaïi theå hoaëc suy thaän xuaát hieän khi thôøi gian maéc beänh ñaùi thaùo
ñöôøng < 5 naêm ít khi laø bieán chöùng thaän do ñaùi thaùo ñöôøng
Löu yù:
- Thôøi gian maéc beänh ñaùi thaùo ñöôøng ñoâi khi khoù xaùc ñònh vì ñaùi thaùo ñöôøng type 2
thöôøng khoâng coù trieäu chöùng, BN chæ phaùt hieän tình côø hoaëc khi ñaõ xaûy ra bieán
chöùng
- Phaûi ñaùnh giaù moät soá yeáu toá coù theå aûnh höôûng ñeán toác ñoä tieán trieån cuûa suy thaän :
ñöôøng huyeáât khoâng ñöôïc kieåm soaùt toát, cao huyeát aùp, nhieãm truøng thaän, thuoác ñoäc
thaän…(xem baøi suy thaän maõn)
- Giai ñoaïn ñaàu cuûa ñaùi thaùo ñöôøng, GFR taêng ( ñeán 150 ml/ph) vaø creatinin maùu
giaûm (do ñoä thanh thaûi creatinin taêng), neân vôùi creatinin maùu chæ 1,5-2 mg% ñaõ coù
theå laø suy thaän möùc ñoä trung bình – naëng. Ñaëc bieät khi BN keøm theo suy dinh
döôõng , khoái cô giaûm.

2
- Khi ñaõ coù suy thaän, BN thöôøng keøm nhieàu bieán chöùng khaùc treân maïch maùu lôùn
cuûa ñaùi thaùo ñöôøng (ñaëc bieät tim maïch vôùi cao huyeát aùp, suy tim, nhoài maùu cô tim)
vaø thöôøng töû vong sôùm do caùc bieán chöùng naøy. Do ñoù suy thaän maõn vôùi moät noàng
ñoä creatinin maùu quaù cao, VD > 10mg% ít khi laø bieán chöùng cuûa ñaùi thaùo ñöôøng
- Vieäc chaån ñoaùn phaân bieät beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc
chæ quan troïng trong giai ñoaïn ñaàu, khi coù theå ñieàu trò ñaëc hieäu nguyeân nhaân beänh
(VD: thuoác öùc cheá mieãn dòch trong hoäi chöùng thaän hö nguyeân phaùt) hoaëc ñeå ñieàu
trò phoøng ngöøa beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng (xem phaàn ñieàu trò). Khi suy thaän
naëng, creatinin >3- 4 mg%, vieäc chaån ñoaùn nguyeân nhaân khoâng coøn yù nghóa laâm
saøng nöõa. Vaán ñeà luùc naøy laø ñieàu trò baûo toàn suy thaän maïn vaø loïc maùu.
2. Soi ñaùy maét: Beänh lyù voõng maïc do ñaùi thaùo ñöôøng.
3. Sieâu aâm thaän: kích thöôùc thaän to hoaëc bình thöôøng
4. Sinh thieát thaän: sang thöông do ñaùi thaùo ñöôøng

Baûng 2. Sô ñoà tieán trieån töï nhieân cuûa beänh thaän do ÑTÑ

-3 0 3 Thôøi gian (naêm) 10 15 20

120 150 150 GFR (ml/phuùt) 120 60 < 10

1,0 0,5 - 0,8 0,5-0,8 Creatinin maùu (mg%) 1,0 > 2,0 < 10
15 10 10 BUN (mg/%) 15 > 30 < 100

-3 0 3 5 Microalbumin nieäu 10 15 20-25

Tröôùc Baét ñaàu Baét ñaàu GÑ II Baét ñaàu Baét ñaàu Suy
khi bò ÑTÑ xô hoùa tieåu ñaïm suy thaän thaän giai
ÑTÑ (GÑ I) caàu thaän ñaïi theå (GÑ IV) ñoaïn
do ÑTÑ (GÑ III) cuoái

Baûng 3. Chaån ñoaùn tieåu albumin vi theå

Xaùc ñònh tieåu albumin vi theå
Toác ñoä baøi tieát albumin Toác ñoä baøi tieát albumin Tæ leä albumin /creatinin
nöôùc tieåu (mg/24 giôø) nöôùc tieåu (g/phuùt) Nöôùc tieåu (mg/mg)
Khoâng tieåu albumin < 30 < 20 < 0,02
Tieåu albumin vi theå 30-300 20-200 0,02-0,2
Tieåu albumin ñaïi theå > 300 > 200 > 0,2
Chaån ñoùan phaân bieät caùc beänh lyù thaän do guyeân nhaân khaùc xaûy ra treân moät beänh
nhaân ñaùi thaùo ñöôøng

Khoâng phaûi taát caû beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng coù tieåu albumin vi theå, tieåu ñaïm ñaïi theå
hoaëc bò suy thaän ñeàu laø beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng. Caàn ñaùnh giaù toaøn dieän ñeå loaïi
tröø caùc nguyeân nhaân khaùc
1. Tieåu ñaïm trong ñaùi thaùo ñöôøng coù tính chaát tröôøng dieãn, lieân tuïc. Khi tieåu ñaïm
taïm thôøi , thoaùng qua ít khi laø bieán chöùng cuûa ñaùi thaùo ñöôøng. Do ñoù caàn phaân bieät
tieåu albumin naøy vôùi caùc tröôøng hôïp khaùc: hoaït ñoäng nhieàu, coù thai, nhieãm truøng
tieåu, suy tim, taêng huyeát aùp.
3
 Caàn kieåm tra microalbumin nieäu 2 laàn/ 6 thaùng
2. Caùc beänh caàu thaän do nguyeân nhaân khaùc: beänh caàu thaän nguyeân phaùt, beänh caàu
thaän thöù phaùt nhö thoaùi hoùa tinh boät thaän, ung thö, ña u tuûy, HIV…
3. Suy thaän do caùc nguyeân khaùc: tröôùc thaän, taïi thaän, sau thaän. (Xin tham khaûo baøi
suy thaän caáp)

Caùc yeáu toá khieán khoâng nghó ñeán beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng

1. Caùc tröôøng hôïp suy thaän nhöng khoâng keøm tieåu ñaïm
2. Thôøi gian maéc beänh ñaùi thaùo ñöôøng < 5 naêm.
3. Tieåu ñaïm nhieàu möùc ñoä hoäi chöùng thaän hö treân moät BN ñöôøng huyeát kieåm soaùt
toát, khoâng suy thaän hoaëc suy thaän nheï
4. Creatinin maùu taêng nhanh. Caàn nhôù suy thaän do ñaùi thaùo ñöôøng thöôøng tieán trieån töø
töø trong nhieàu naêm (töø khi baét ñaàu suy thaän, GFR trung bình giaûm 1 ml/ph/thaùng). Do
ñoù neáu ñoä thanh loïc creatinin giaûm hoaëc creatinin maùu taêng nhanh trong nhieàu tuaàn
hoaëc thaùng phaûi nghó ñeán beänh thaän do nguyeân nhaân khaùc.
5. Caën laéng nöôùc tieåu coù hoàng caàu, baïch caàu, truï hoàng caàu (tuy nhieân vaãn coù tæ leä 25-
30% tieåu maùu hoaëc coù truï hoàng caàu)
6. Ñaùy maét: Khoâng coù beänh lyù voõng maïc do ÑTÑ
7. Sieâu aâm : thaän teo nhoû
Caøng nhieàu yeáu toá phoái hôïp nhau caøng coù giaù trò chaån ñoaùn loaïi tröø.

1. Kieåm soaùt 2. Kieåm soaùt

ñöôøng huyeát huyeát aùp
chaët cheõ

3. ÖÙc cheá men

chuyeån

4. Khaåu phaàn 5. Kieåm soaùt

ñaïm thaáp lipid maùu

Baûng 4. Caùc bieän phaùp ñieàu trò phoøng ngöøa bieán chöùng thaän do ñaùi thaùo ñöôøng

Baûng 5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp do ñaùi thaùo ñöôøng

4
 UC men chuyeån
UC Canxi
hoaëc UC thuï theå
HA muïc tieâu nondihydropyriidne
AII
< 130/85

UC Canxi Daõn maïch

Lôïi tieåu
dihydropyridine khaùc UC beta

ÑIEÀU TRÒ CUÏ THEÅ

1. Ñaùi thaùo ñöôøng coù tieåu albumin vi theå khoâng taêng huyeát aùp

1.1 Kieåm soaùt ñöôøng huyeát chaët che:õ quan troïng nhaát. Kieåm soaùt ñöôøng huyeát caøng
keùm, khôûi phaùt beänh thaän caøng sôùm. Khi coù tieåu albumin vi theå (albumin nieäu 30-300
mg/24 giôø), vieäc kieåm soaùt ñöôøng huyeát toát (HbA 1c 7-7,5%) coù theå ngaên ngöøa tieåu
ñaïm ñaïi theå vaø tieán trieån suy thaän. Khi ñaõ coù tieåu ñaïm ñaïi theå (tieåu albumin > 300
mg/ngaøy), vieäc kieåm soaùt ñöôøng huyeát toát laïi khoâng coøn taùc duïng naøy
Muïc tieâu: ñöôøng huyeát ñoùi < 120mg%
Ñöôøng huyeát no < 160 mg%
HbA 1c < 7%
1.2 Haïn cheá ñaïm vöøa phaûi: Khaåu phaàn ñaïm thaáp. Giaûm coøn 0,6-0,8 g ñaïm/Kg /ngaøy.
1.3 Chæ ñònh duøng thuoác baûo veä thaän:
 ÖÙc cheá men chuyeån vaø öùc cheá keânh canxi.
 Duøng ngay khi beänh nhaân khoâng taêng huyeát aùp.Öu tieân choïn öùc cheá men chuyeån
hôn vì ngoaøi taùc duïng giaûm tieåu ñaïm thuoác coøn caûi thieän söï nhaïy caûm insulin, söï dung
naïp ñöôøng vaø roái loaïn chuyeån hoùa lipid.
 Ñieàu trò taêng huyeát aùp trong giai ñoaïn tieåu albumin vi theå coù theå laøm ngöøng tieán
trieån suy thaän.
 Khi taêng kali maùu hoaëc suy thaän tieán trieån duøng öùc cheá canxi an toaøn hôn.
 Lieàu löôïng:
- Baét ñaàu lieàu thaáp Captopril (Captopril, Lopril) 12,5 mg x 3 laàn ngaøy
Enalapril (Renitec, Enam, Enapril…) 5 mg/ngaøy
- Theo doõi: 4-8 tuaàn sau thöû laïi microalbumin nieäu, neáu aâm tính tieáp tuïc lieàu treân.
5
 Neáu tieåu albumin vi theå khoâng giaûm, taêng lieàu gaáp ñoâi: Captopril 25 mg x
3 laàn/N, Enalapril 10 mg/N
- Kieåm tra chöùc naêng thaän vaø kali maùu sau moät tuaàn
- Kieåm tra tieåu albumin vi theå sau 6 thaùng vaø sau ñoù moãi naêm
1.4 Ñieàu trò roái loaïn chuyeån hoùa lipid maùu

2. Ñieàu trò ñaùi thaùo ñöôøng tieåu ñaïm ñaïi theå hoaëc suy thaän

2.1 Kieåm soaùt ñöôøng huyeát

Vieäc kieåm soaùt ñöôøng huyeát chaët cheõ khoâng laøm chaäm tieán trieån suy thaän nöõa.
Ngoaøi ra beänh nhaân deã bò haï ñöôøng huyeát khi suy thaän. Do ñoù khoâng caàn kieåm soaùt
ñöôøng huyeát quaù khaét khe.
Nguyeân nhaân haï ñöôøng huyeát (1): Thaän laø vò trí chính cuûa thoaùi bieán insulin, (2)
Giaûm taân sinh ñöôøng ôû thaän, (3)
Muïc tieâu ñieàu trò : duy trì HbA 1c < 8%, ñöôøng huyeát khoaûng 140 mg%
Thuoác haï ñöôøng huyeát duøng trong suy thaän
Acarbose Khoâng duøng
Clopropamide Khoâng duøng
Gliclazide Khoâng roõ
Glipizide 100%
Glyburide Khoâng duøng
Insulin 50%
Metformin Khoâng duøng
Tolbutamide 100%

2.2 Ñieàu trò haï aùp: ñieàu trò nhö treân.

Muïc tieâu: HA ñích < 130/80 mmHg.
Neáu suy thaän keøm tieåu ñaïm > 1g/24 giôø: HA ñích 120/70 mmHg
Moät soá beänh nhaân huyeát aùp trôû veà bình thöôøng nhöng vaãn tieåu ñaïm. Tröôøng hôïp naøy
neân taêng daàn lieàu öùc cheá canxi hay öùc cheá men chuyeån cho ñeán khi heát tieåu albumin,
hoaëc bò taùc duïng phuï cuûa thuoác khoâng taêng lieàu ñöôïc nöõa (VD : haï huyeát aùp)
2.3 Haïn cheá ñaïm: giai ñoaïn naøy haïn cheá ñaïm khoâng coøn taùc duïng laøm chaäm tieán
trieån suy thaän. Khi beänh nhaân gaàn beänh thaän giai ñoaïn cuoái, cho beänh nhaân aên ñaïm töï
do vì haïn cheá ñaïm luùc naøy ít coù lôïi maø coù theå laøm beänh nhaân bò suy dinh döôõng
Ngöôøi ta ñeà nghò:
 Haïn cheá ñaïm 0,9-1 mg/kg/ngaøy ôû beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng coù duøng öùc cheá men
chuyeån
 0,6 mg/kg/ngaøy: ôû beänh nhaân khoâng duøng öùc cheá men chuyeån

2.3 Ñieàu trò roái loaïn chuyeån hoùa lipid maùu

Thuoác duøng trong suy thaän

6
Nhoùm fibrate Lieàu trong suy thaän
Bezafibrate 25%
Clofibrate Khoâng duøng
Gemfibrozil 100%
Nhoùm statin (Lovastatin , Fluvastatin…) 100%

ÔÛ beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng coù taêng huyeát aùp vaø tieåu albumin nhieàu (> 300
mg/ngaøy) vaø hoaëc suy thaän (cretinin > 1,6-1,8 mg %) neân chuyeån ñeán moät BS
chuyeân khoa thaän hoaëc Bs chuyeân khoa noäi tieát coù kinh nghieäm trong ñieàu trò
beänh thaän do ñaùi thaùo ñöôøng.

II. ÑIEÀU TRÒ THAY THEÁ THAÄN

1. Loïc maùu:
 ÔÛ BN ñaùi thaùo ñöôøng, khoù xaùc ñònh ñöôïc thôøi ñieåm loïc maùu vì bieán chöùng ñaùi
thaùo ñöôøng gioáng caùc trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng ure huyeát cao. Cuøng möùc ñoä suy
thaän nhöng BN ñaùi thaùo ñöôøng thöôøng coù caùc bieåu hieän tim maïch, tieâu hoùa vaø öù
muoái nöôùc naëng neà hôn so vôùi caùc tröôøng hôïp suy thaän do nguyeân nhaân khaùc.
 Chæ ñònh loïc maùu sôùm hôn, vôùi (1) Ñoä thanh loïc creatinin 20 ml/ph, (2) Creatinin
maùu 5-6 mg% tuøy khoái löôïng cô cuûa BN

2. Gheùp thaän
Neân thöïc hieän sôùm tröôùc khi coù bieåu hieän cuûa hoäi chöùng ure huyeát cao. Tuy nhieân,
moät tæ leä cao BN khoâng coù chæ ñònh gheùp vì caùc beänh lyù noäi khoa ñi keøm nhö beänh
maïch vaønh, ñoät quò do xô vöõa maïch. Neáu khoâng coù bieán chöùng treân, tæ leä thaønh
coâng ñaùng khích leä, keùo daøi thôøi gian soáng vaø chaát löôïng soáng cho BN

Taøi lieäu tham khaûo

1. Ralph A. Defronzo- Current Therapy of Diabetes Mellitus 1998 P.135-150
2. K.M. Shaw- Diabetic Complication 1996 P. 27-66
3. Medical progress
4. John T. Daugirdas- Hanbook of dialysis 2001 P 3-8
5. Mai theá Traïch, Nguyeãn thy Khueâ- Noäi tieát hoïc ñaïi cöông
6. Brenner- The Kidney sixth edition P.