X quang ngực bình thường

BS. HỒ QUỐC CƯỜNG

BM CĐHA ĐH Y DƯỢC TP.HCM
Mục tiêu
1/ Trình bày được các kỹ thuật khảo sát X quang ngực
và các tiêu chuẩn đánh giá
2/ Nhận hiện được hình ảnh X quang ngực bình
thường ở tư thế thẳng và nghiêng.
Nội dung
1/ Kỹ thuật khảo sát X quang ngực
2/ Giải phẫu X quang ngực:
◦ Mô mềm
◦ Khung xương
◦ Màng phổi
◦ Rốn phổi
◦ Khí - Phế quản - Nhu mô phổi
◦ Trung thất
◦ Cơ hoành
Kỹ thuật X quang ngực: thế chụp
1. Thế thẳng: sau-trước, trước sau
2. Thế nghiêng
3. Thế chếch
4. Thế đỉnh ưỡn
5. Thế nằm nghiêng tia chiếu ngang
6. Chụp thì thở ra
Thế thẳng sau - trước (P.A)

BN đứng thẳng, thành ngực trước áp vào hộp

chứa phim. Bờ trên hộp chứa phim # C7
Tia trung tâm ngang T6.
Khoảng cách đầu đèn và phim #185cm
Yếu tố kỹ thuật 125kV, 5 mAs
Đánh giá kỹ thuật
- Tư thế bệnh nhân
- Hít đủ sâu
- Hình cân xứng
- Độ xuyên thấu tia
Tư thế BN
Hít đủ sâu
- Cung sau xương
sườn 10 nằm trên
vòm hoành
Hít không đủ
sâu
- Các mạch máu phổi
sẽ bị dồn ép lại đặc
biệt là vùng đáy phổi
 Nhầm với viêm
thùy dưới phổi
Hình cân xứng
- Khoảng cách từ
đầu trong xương
đòn đến mỏm gai
đốt sống ngực hai
bên bằng nhau
A cân xứng. B xoay phải. C xoay trái
Khi hình bị xoay
- Xoay các cấu trúc
mạch máu, tim, rốn
phổi và cơ hoành
- Rốn phổi bên xa
cassette sẽ to hơn
- Vòm hoành bên xa
cassette sẽ cao hơn
Độ xuyên thấu
tia
- Thấy được cột
sống, mạch máu sau
bóng tim
Tia yếu (hình
quá trắng)
- Vòm hoành (T) có thể
không nhìn thấy rõ do
đáy phổi (T) bị mờ 
Giả bệnh lý hoặc ẩn đi
bệnh lý của đáy phổi (T)
- Các mạch máu phổi có
thể sẽ thấy rõ rang, nổi
bật hơn  Nhầm với
suy tim sung huyết, xơ
phổi
Tia cứng (hình
quá đen)
- Các mạch máu phổi
nhìn có vẻ giảm
hoặc không thấy
Thế thẳng trước - sau (A.P)
Thế nghiêng
Nguyên tắc:
nghiêng bên nào
bên đó gần phim Nhận biết: đa số trường hợp
phim nghiêng (P) có 2 vòm
hoành song song với nhau,
phim nghiêng (T) 2 vòm
hoành cắt nhau. Ngoại lệ:
dựa vào các xương sườn
Thế nghiêng: Đạt yêu cầu
1. Thấy toàn bộ phổi từ đỉnh tới góc sườn hoành
2. Cánh tay không chồng lên phế trường
3. Xương ức không bị xoay
4. Các xương sườn hai bên chồng nhau
5. Thấy mạch máu ở khoảng sáng sau tim

Thế chếch:
- Hiện nay ít được chỉ định
- Xem gãy xương sườn, tổn
thương phổi
- Chếch trước (P) và trước (T)
- Chếch sau (P) và sau (T)
- Thành ngực bên cần chụp áp vào hộp phim,
tạo với cassette một góc # 450
- Đạt yêu cầu:
1. Thấy toàn bộ và rõ hai phổi
2. Khoảng cách từ cột sống đến bờ ngoài
phần ngực phía xa phim rộng gấp 2 lần
phía đối bên
Chếch trước (P)
Chếch trước (T)
Thế đỉnh ưỡn (apical lordotic)
Do Felix Fleischner thực hiện từ năm 1926.
Chỉ định:
- Cần làm rõ tổn thương vùng đỉnh phổi bị che bởi xương đòn
- Nghi ngờ xẹp/đông đặc thùy giữa phổi (P), phân thùy lưỡi của thùy
trên phổi (T) trên phim thẳng/nghiêng
Phim đỉnh ưỡn
đạt yêu cầu khi
- 2 xương đòn cân xứng
và nằm trên vùng đỉnh
phổi
- Thấy được đỉnh phổi
và toàn bộ phổi
- Xương sườn hơi biến
dạng, đôi khi cung
trước và sau hơi chồng
lên nhau
Thuøy giöõa (P)
Thế nằm nghiêng tia chiếu ngang

BN khoâng xoay
Thaáy toaøn boä 2 phoåi
Tay khoâng choàng leân vuøng quan
taâm
Tìm TDMP löôïng ít, TDMP theå hoaønh
PB TDMP khu truù vôùi töï do.
Chụp thì thở ra

Tìm ứ khí ở phổi khu

trú hay lan tỏa
Tràn khí màng phổi
lượng ít
HÍT VAØO THÔÛ RA
 A B

Câu hỏi
Clicker
Trong chụp X
quang ngực, C D
chiều thế nào
được sử dụng
thường qui
Giải phẫu X quang ngực
1/ Mô mềm
2/ Khung xương
3/ Màng phổi
4/ Rốn phổi
5/ Khí - Phế quản - Nhu mô phổi
6/ Trung thất
7/ Cơ hoành
1/ Mô mềm
- Các nếp da
- Cơ ức đòn chũm
- Bóng mờ “đi kèm” của xương đòn
- Bóng vú
- Núm vú
2/ Xương lồng ngực
- Xương sườn
- Xương ức
- Cột sống ngực
- Xương vai
- Xương đòn
Khung xương
Bôø döôùi x.
söôøn
Bôø döôùi xöông söôøn vuøng giöõa vaø thaáp daïng daûi môø (traùnh laàm phaûn öùng
maøng xöông)
Ñaàu xöông söôøn phía sau khôùp vaøo thaân
soáng vaø moûm ngang  traùnh laàm gaõy
xöông söôøn
Nam: thöôøng ñoùng voâi bôø
treân vaø döôùi
Nöõ: trung taâm
Baét ñaàu x.söôøn 1 (#30 tuoåi)
 xs cuoái x.söôøn 2 (70
tuoåi)
Gaõy xöông öùc (PB: khôùp caùn öùc-
thaân öùc (T4), khôùp thaân öùc-muõi
kieám (T9)
Câu hỏi Clicker
Tổn thương thành ngực là tổn thương thuộc:

A. Mô mềm
B. Khung xương
C. Màng phổi
D. Mô mềm và khung xương
3/ Màng phổi - khoang màng phổi

Goùc söôøn hoaønh: nhoïn

Goùc taâm hoaønh: tuø nheï
(môõ)
Các rãnh màng phổi
Rãnh liên thùy bé: hơi lồi về phía trên, ngoài cao nhẹ, dài 2/3 phế trường, dạng 1 hoặc 2 đường mờ
Các rãnh phụ màng phổi

Tần suất gặp cao  thấp:

rãnh phụ dưới (10-20%),
rãnh liên thùy bé (T) (2%),
rãnh tĩnh mạch đơn (0.4%),
rãnh phụ trên,
Raõnh tónh maïch ñôn , hình aûnh “gioït lệ”
4/ Rốn phổi
Rốn phổi
- Rốn phổi hình thành bởi ĐM phổi, các TM thùy trên, PQ gốc và các hạch bạch
huyết (TM thùy dưới không đi qua rốn phổi)
- Phế quản chứa đầy khí và hạch bạch huyết bình thường thì quá nhỏ.
- Các TM thùy trên thì luôn ở phía ngoài ĐM thùy trên phổi.
- Do đó, rốn phổi được xác định là chỗ giao nhau giữa TM thùy trên và ĐM thùy
dưới.
Rốn phổi
Rốn phổi
- Bình thường, rốn phổi (P) thấp hơn rốn phổi (T). Thường thì bờ trên của rốn
phổi (P) ngang bờ dưới của rốn phổi (T) (97%)
- Hiếm khi hai rốn phổi ngang nhau (3%)
- Bình thường, rốn phổi (P) không bao giờ cao hơn rốn phổi (T).
Rốn phổi
Rốn phổi
5/ Khí - Phế quản - Nhu mô phổi
Cây khí - phế quản
Cây khí - phế quản
Nhu mô phổi
Phân vùng phổi
- Treân phim loàng ngöïc thaúng, phoåi naèm hai beân
trung thaát.
- Thöôøng ñöôïc chia laøm 3 vuøng moät caùch töông
ñoái theo chieàu cao cuûa phoåi: Vuøng treân, giöõa vaø
döôùi.
- Vuøng treân phoåi coøn ñöôïc chia thaønh vuøng ñænh
vaø haï ñoøn.
Phân vùng phổi

1.Vuøng ñænh phoåi.

2.Vuøng haï ñoøn.
3.Vuøng giöõa phoåi.
4.Vuøng ñaùy phoåi.
Phân vùng phổi
Ngöôøi ta coøn chia ra vuøng trung taâm
(central,perihilar) vaø ngoaïi vi (peripheral,
subpleural): Vuøng ngoaïi vi coù beà roäng
4cm töø maøng phoåi trôû vaøo.
Phân vùng phổi
Các thùy phổi

- Phổi (P): Thùy trên, giữa và dưới

- Phổi (T): thùy trên và dưới
Các thùy phổi
Các thùy phổi
Các thùy phổi
Các thùy phổi
Các thùy phổi
 Mạch máu phổi

Giới hạn để nhìn thấy mạch máu phổi là 1,5cm từ thành ngực.
Kích thước mạch máu vùng đáy gấp 2 vùng đỉnh à nhỏ dần từ
trung âm ra ngoại vi.
6/ Trung thất
Trung thất

Aorta: động mạch chủ

Superior vena cava: TM chủ trên
Right atrium: nhĩ phải
Right ventricle: thất phải
Inferior vena cava: TM chủ dưới
Pulmonary trunk: thân ĐM phổi
Left atrium: nhĩ trái
Pulmpnary vein: TM mạch phổi
Left ventricle: thất trái
Phân chia trung thất

Dựa trên phim X quang ngực nghiêng, Felson

phân chia trung thất thành 3 ngăn: trước, giữa
và sau
Phân chia trung thất (Felson)
3 ngăn: trung thất trước,
giữa, sau.
Đường bờ trước khí quản
và sau TMC dưới: phân
chia ngăn trước và giữa
Đường phía sau và song
song bờ trước cột sống,
cách bờ trước #1cm: phân
chia trung thất giữa và sau
Các bờ trung thất
Bờ trái

ĐM dưới đòn (T)

Cung động mạch chủ

Cung ĐM phổi

Bờ ngoài thất (T)

BÔØ TIEÅU NHÓ (T): khoâng
thaáy
Bờ phải

TM chủ trên

Bờ ngoài nhĩ (P)

Bôø TMC döôùi: khoâng

thaáy
 Bóng tim

Chỉ số tim-ngực
(r + l)/td

Bình thường
r 0,4 - 0,5
l Bóng tim to > 0,5
td Bóng tim nhỏ < 0,4
Các đường trung thất
1.Ñöôøng gaëp nhau cuûa maøng phoåi sau.
2.Ñöôøng gaëp nhau cuûa maøng phoåi tröôùc.
3.Ñöôøng caïnh ÑMC xuoáng.
4.Ñöôøng caïnh traùi coät soáng.
5.Ñöôøng caïnh phaûi coät soáng.
6.Ñöôøng caïnh phaûi khí quaûn.
7.Quai TM azygos.
8.Ñöôøng caïnh azygos-thöïc quaûn.
Đường gặp nhau
của màng phổi
sau
- Đường gặp nhau của
màng phổi thùy trên hai
bên
- Thường ngang T3-T5
Bất thường đường gặp nhau của màng
phổi sau - Nguyên nhân
- Tổn thương trung thất sau:
+ U thực quản
+ Hạch
+ Động mạch chủ ngực
- Xẹp hay tăng thông khí của 1 bên phổi
Đường gặp nhau
của màng phổi
trước
Những tổn thương
trong trung thất trước
có thể xóa đường này
Đường cạnh
ĐMC xuống
Đường cạnh (T),
(P) cột sống
Được tạo nên bởi giao
hiện giữa phổi (T), (P) và
mô mềm của trung thất
sau
Bất thường đường cạnh cột sống -
Nguyên nhân

- Gai xương
- Mỡ trung thất
- Bệnh lý trung thất sau: Hematoma, Nhiễm trùng, Bệnh lý
ác tính, Phình ĐMC ngực đoạn xuống, tạo máu ngoài tủy, ...
Đường cạnh (T) cột sống
Đường cạnh (P)
cột sống
Đường cạnh (P) khí quản
Gồm thành (P) khí quản, màng phổi kế cận +/- mô mỡ giữa hai cấu trúc này
Bình thường dày < 4mm, kéo dài từ xương đòn đến góc khí - phế quản bên (P)
Dày bất thường có thể do:
+ Lipoma
+ Hạch cạnh khí quản
+ Tổn thương thành khí quản
+ Tràn dịch màng phổi
+ Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp
Đường cạnh (P) khí quản
Quai TM Azygos

QUAI TÓNH MAÏCH AZYGOS

(bình thöôøng a < 7mm)
Đường cạnh
Azygos - Thực
quản
Được hình thành do
mặt phân cách giữa các
phân thùy sau-trong
thùy dưới phổi (P) với
TM Azygos và thực quản
Xquang: Đường mờ
chạy từ quai TM Azygos
đến vòm hoành
7/ Cơ hoành
Cơ hoành
P cao hôn T: 88%, kc#1.5 – 2cm.
P ngang T: 9%
P thaáp hôn T: 3% nhöng kc <1cm
Bôø nhaün ñeàu hoaëc loài phaân muùi
Vòm hoành cao bất thường
Nhão hoành, liệt cơ hoành
TDMP thể hoành
Abscess dưới hoành
Gan to, u gan
Báng bụng
Tóm tắt
X quang ngực thế sau - trước (PA) là thế được sử dụng
thường qui.
Thành ngực bao gồm mô mềm và khung xương thành ngực
Trung thất được chia làm 3 ngăn: trước, giữa và sau
Phổi (P) có 3 thùy. Phổi (T) có 2 thùy, phổi (T) không có thùy
giữa.
Chỉ số tim-lồng ngực bình thường 0,4-0,5
Phản hồi về bài giảng xin liên hệ
ThS. Bs. Hồ Quốc Cường
SĐT: 0938035396
Email: cuong.hq@ump.edu..vn
Tài liệu tham khảo
Tiếng Việt
Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước. Bài giảng chẩn đoán X quang, 2008. NXB Đại học Quốc Gia Tp.HCM

Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước. X quang ngực, 2009. NXB Y học

Tiếng Anh
Jannette Collins MD et al. Chest Radiology: The Essentials, 2nd Edition. 2008 Lippincott Williams & Wilkins.

William E. Brant MD et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology, 3rd Edition. 2007 Lippincott Williams & Wilkins.

Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Splanchnology. In: Gray’s anatomy. 37th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1989;
1245–1475.

Felson B. The mediastinum. Semin Roentgenol 1969;4:41–58.

Carter et al. A Modern Definition of Mediastinal Compartments. Journal of Thoracic Oncology 2014, 9 (S97-S101)