‫التاريخ‪......................................

:‬‬

‫مجلس قضاء‪.................................‬‬

‫محكمة…‪…..................…............‬‬

‫قسم االحوال الشخصية‪.‬‬

‫الموضوع‪ :‬طلب طالق بالتراضي‪.‬‬

‫لفائدة السيد…‪ .……..................................................................................‬الزوج‪.‬‬
‫والسيدة……‪ …......................................................................................‬الزوجة‪.‬‬
‫ُيشرفنا أن نتقدم الى جنابكم الُموقر ُملتمسين الطالق بالتراضي فيما بيننا‪.‬‬
‫حيث أننا تزوجنا ِبُموجب عقد قران رسمي مؤرخ في ‪( ………...........................‬وثيقة مرفقة)‪.‬‬
‫وقد أثمر هذا القرار عن ميالد بنت وهي‪:‬‬
‫…‪ .…................................................‬المولودة بتاريخ…‪…...................................‬‬
‫(ُي ذكر عدد األبناء‪ ،‬إن لم يوجد نكتب‪ :‬لم ننجب أوالد على فراشنا الشرعي)‪.‬‬
‫إن الحياة الزوجية بيننا قد أصبحت تسير في طريق مسدود في الفترة األخيرة‪ ،‬وعليه فقد تم االتفاق فيما بيننا‬
‫على فك هذه الرابطة الزوجية بالتراضي فيما بيننا‪ .‬وقد اتفقنا كذلك على إسناد حضانة ابنتنا إلى أمها‬
‫المسماة‪ ....……........................‬على أن ُت دفع لها نفقة شهرية بمقدار……‪..........................‬‬
‫تسري ابتداًء من تاريخ الُح كم بالطالق وعل أن يكون لألب حق زيارة ابنته وفًق ا للقانون‪.‬‬
‫توقيع الزوجة‬ ‫توقيع الزوج‬

‫المرفقات‪:‬‬
‫‪ -‬عقد الزواج‪.‬‬
‫‪ -‬شهادات ميالد االبنة‪.‬‬
‫‪ -‬شهادة طبية تبين بأّن الزوجة ليست حامل‪.‬‬