स्वयंघोषणापत्र

मी ………………………………………………………………………………………………………………………
श्री. ……………………………………………………………………………………………………………………
यांचा पती/पत्नी /मुलगा / मुलगी वय …………..वषर् , आधार क्रमांक …………………………………………………
व्यवसाय …………………………………………………………………. राहणार
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….याद्वारे असे घो�षत करतो/करते क� , वर�ल सवर् मा�हती माझ्या व्यिक्तगत मा�हती व
समजुतीनुसार खर� आहे . तसेच मी स्वयं सा�ां�कत केलेल्या प्र�त या मळ
ू कागदपत्रांच्या सत्य प्रती आहे त.
मी �दलेल� कोणतीह� मा�हती अथवा कागदपत्रे खोट� असल्याचे आढळून आल्यास भारतीय दं ड �कं वा
संबं�धत कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी �श�ेस पात्र राह�न याची मला पण
ू र्
जाणीव आहे .

�ठकाण:……………………………. अजर्दाराची सह�:………………………………………

�दनांक: ……………………………. अजर्दाराचे नाव:…………………………………………