̈ 1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ

É
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938 31

“ नमना- एन ” (िनयम 35 पहा) िव

त ठकदारीच्या अनज्ञ तीसाठी अज
(मराठी/इगर्जी/िंहदी मध्य भरावयाचा)

1. यवसाय स थच नाव

2. यवसाय स थच्या यवहाराचा प ा

(प ा खर अस याब लचा कागदोपतर्ी परावा

आिण त्याची अनज्ञ ती न दवहीत न द करून तो
यासोबत जोडण्यात यईल)

3. सपक कर्माक

ई-मल प ा

4. ठकदार अनज्ञ तीची मागणी

यक्तीगत/कपनी/भागीदारी स थसाठी आह िंकवा कस ?

5. कपनी अस यास ितच स थापन समयलख आिण

स थापनण िनयमावली िंकवा भागीदारी स था

अस यास ितच भागीदारी िवलख जोडण्यात
याव.

6. कपनी िंकवा भागीदारी स था अस यास कपनी िंकवा

भागीदार स थचा ठराव आिण िनगिमत
झालल अिधकत वाक्षरीच ािधकत पतर्
मळपतर् जोडण्यात आल िंकवा कस

7. अजदाराच िंकवा स थच्या/कपनीच्या अिधकत

वाक्षरीकतार् याची
नाव

8. वय

9. विडलाच नाव

10. शक्षिणक अहता

11. भािगदारी स था अस यास भािगदाराची नाव व त्याचा

प
ा

12. श क भरणा तपशील रु................... चलान कर्. .....................

िदना
क
13. बक खात्याचा तपशील आिण यवसायस थच्या
खात्यातील िश क

14. जर, यापवीर् ठकदारास अनज्ञ ती िदली अस यास

त्याचा तपिशल

1. अनज्ञ ती कर्माक

2. िनगिमत िदनाक आिण पय त

वधता

3. पार पाडण्यात आल या कामाची सख्या सची

जोडावी

4. मागील ठकदार अनज्ञ ती र होण्याची कारण

15. ज्या परवान्यावर ठकदार अनज्ञ ती अदा कली आह,

32 ̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938

त्या पयवक्षकाच नाव व परवाना कर्माक

16. अजदारान ठवल या िवलखाचा तपशील

(सहा यक िव त िनरीक्षकाच्या दजार्हन कमी दजार्
नसणा-या) िव त िनरीक्षणालयाच्या अिधकाऱ्यान
यथािचतरीत्या पडताळणी करून सादर करावयाच्या
अजदारान ठवल या िवलखाची सची )

टीप :- अजदार सिचव, अनज्ञापक मडळान िविहत क या माण, तारची काम करण्यासाठीची त्याची पतदारी आिण
त्याच्या क्षमतचा परावा सादर करतील.

मी/आ ही .............................................................. या ार घोिषत करतो/करत की, वर नमद कलला तपशील

माझ्या/आमच्या मािहती माण बरोबर आह. आिण ज्या अटी व शतीर्खाली िव त ठकदारीची अनज्ञ ती िदलली आह.
त्याचा भग झा यास अनज्ञ ती िनलिबत करणाऱ्या िंकवा काढन घण्यात यणाऱ्या अटी व शतीर् मला/आ हाला
पणपण समजल या आहत.

मी/आ ही ............................................................... या ार असही घोषीत करतो/करत की, िव त पयवक्षक

व तारततर्ी याना क्षमता माणपतर् व परवाना दण्यासाठी तसच िव त ठकदाराना अनज्ञ ती दण्यासाठी आिण
याच्या सबधीत इतर बाबींसाठी "िनयम व शतीर्ची नवीनतम त" मी/आ ही सोबत ठवली आह. आिण मी /आ ही
पत्त्यातील त्यक बदल सिचव, अनज्ञापक मडळास अिधसिचत करणार आह/आहोत.

मी ................................................................. याचा मलगा/मलगी ................. वय ............... यवसाय

.................................... राहणार...................................... आधारकाड कर्माक ........................... या ार,
घोिषत करतो/करत की, मी कल या साक्षािकत ती ा मळ द ताऐवजाच्या सत्य ती आहत.
 जर ा ती खो ा आढळ यास, मी भारतीय दड सिहता आिण/िंकवा त्यास लाग असल या कोणत्याही काय ान्वय
खटला भरण्यास आिण िशक्षस पातर् असल, याची मला जाणीव आह.

िठकाण िदनाक मालक /भागीदाराची सही

̈ 1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
É
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938 33

"नमना-ओ
"

(िनयम 36 पहा) करार कर्. ........... /

.........

अनज्ञ तीधारक िव त ठकदारान करावयाचा लखी करार

(शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक

सिकण-2016/
.कर्.-123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत
)

मी खाली सही करणार ............................................................................. माझ वतीन/अगर म

........................................................ च वतीन ..................................... यथील सचमाडणीच (1) नवीन काम (2)
कामातील फरबदल (3) मळ सचमाडणीचा िव तार व (4) दरु ती म .............................या अनज्ञ ती कर्.म.ठ.
........................ धारक िव त ठकदारास आ हा दोघामध्य वततर्पण करार झाल या दरानसार काम िदल आह व त
त्यानी िनयमा माण करण्याच मान्य कल आह.

सही (काम करवन

घणाऱ्याची)

मी खाली सही करणार

............................................................................................................................

म. .................................................. अनज्ञ ती कर्. म.ठ. ............................................वरील माण काम

करून दण्याच मान्य कल आह.

सही ....................
 िश
क्का

(अनज्ञ
तीधारक)

म.ठ.कर्..................

टीप :- वरील माण लखी कराराच नमन िव तार ( Duplicate) प तकात छापन घ्यावत हणज मळ त काम दणाऱ्यास व
दसरी त वत:च्या मािहतीसाठी राहील.

¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+-
3-5
34 ̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938

"नमना-पी"

(िनयम 36
पहा)

िव त कामाचा ारभ करीत अस याबाबत िव त िनरीक्षक याना कळिवण्याच

पतर्

(शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक सिकण-2016/

.कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत )

सचना पतर् कर्. ........... िठकाण ................... िदनाक ................

ि
त,
िव त िनरीक्षक,
 .........................
.........................

िवषय :- ......................................................................
.......................................................................... यथील
िव त सचमाडणीच काम सरू करणबाबत.

महोदय, आ ही वर िनद िशत कल या िठकाणाच काम करार कर्. ......................................................... िदनाक

............................ अन्वय करणार आहोत व त आज िदनाक ................................. पासन वर उ िखल या
िठकाणी सरू कल आह. ह आपणास आ ही "अनज्ञ ती ावयाच्या िनयम व अटींच्या" िनयम 36 (अ) माण कळवीत
आहोत.

आपला,

म...................... अनज्ञ
तीधारक
मालक/भागीदार/सचालक
̈ 1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
É
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938 35

"नमना क्य" (िनयम 36 पहा) कतर्ाट न दवही (शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग,
कर्माक सिकण-2016/ .कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत ) स थच नाव :-
.................................................... म.ठ. कर्माक .............................. िज हा ........................

अ.कर्.
गर्ाहकाच

ना
व
काम अहवालाचा
कल या तपशील
तारतत चाचणी
र्ी व अहवालाचा
तपशील
िशका चाचणी
ऊ अहवालाचा
उमदवा तपशील
राच नाव चाचणी
काम अहवालाचा
कल या तपशील
तारतत परवठा
र्ी व कपनी
च नाव
िशका परवठा
कपनी
ऊ
च नाव
उमदवा
परवठा
राच नाव
कपनी
काम
च नाव
कल या
परवठा
तारतत
कपनी
र्ी व
च नाव
िशका परवठा
कपनी
ऊ च नाव
उमदवा परवठा
राच नाव कपनी
काम च नाव
कल या परवठा
तारतत कपनी
र्ी व च नाव
वीज
िशका
परवठा
ऊ
सरू क
उमदवा
राच नाव याचा
काम िदनाक
कल या वीज
तारतत परवठा
र्ी व
सरू क
िशका
याचा
ऊ िदनाक
उमदवा वीज
राच नाव परवठा
चाचणी
अहवालाचा सरू क
तपशील
याचा
चाचणी
िदनाक
अहवालाचा
वीज
तपशील
परवठा
चाचणी
 िठकणी
सरू क
उपि थत
याचा असल या
िदनाक यक्तीच
वीज नाव
परवठा वीज
परवठा सरू
सरू क
करण्याच्या
याचा वळी त्या
िदनाक िठकणी
वीज उपि थत
परवठा असल या
सरू क यक्तीच
नाव
याचा वीज
िदनाक परवठा सरू
वीज
करण्याच्या
परवठा
वळी त्या
सरू क िठकणी
उपि थत
याचा असल या
िदनाक यक्तीच
वीज नाव
परवठा वीज
सरू क परवठा सरू

करण्याच्या
याचा
वळी त्या
िदनाक
िठकणी
वीज
उपि थत
परवठा सरू
असल या
करण्याच्या यक्तीच
वळी त्या नाव
िठकणी वीज
उपि थत परवठा सरू
असल या
यक्तीच करण्याच्या
वळी त्या
नाव
िठकणी
वीज
उपि थत
परवठा सरू
असल या
करण्याच्या यक्तीच
वळी त्या नाव
िठकणी वीज
उपि थत परवठा सरू
असल या
यक्तीच करण्याच्या
वळी त्या
नाव
िठकणी
वीज
उपि थत
परवठा सरू
असल या
करण्याच्या यक्तीच
वळी त्या नाव
वीज कर्माक व
परवठा सरू िव त
सचमाडणी
करण्याच्या काम पण
वळी त्या
क याचा
िठकणी
िदनाक
उपि थत
दयक
असल या
कर्माक व
यक्तीच
िव त
नाव
सचमाडणी
दयक
काम पण
कर्माक व
क याचा
िव त
िदनाक
सचमाडणी
दयक
काम पण
कर्माक व
क याचा
िव त
िदनाक
सचमाडणी
दयक
काम पण
कर्माक व
क याचा
िव त
िदनाक
सचमाडणी
दयक
काम पण
कर्माक व
क याचा
िव त
िदनाक
सचमाडणी
दयक
काम पण
कर्माक व
क याचा
िव त
िदनाक
सचमाडणी
दयक
काम पण
कर्माक व
क याचा
िव त
िदनाक
सचमाडणी
दयक
काम पण
कर्माक व
क याचा
िव त
िदनाक
सचमाडणी
शरा
काम पण
शरा
क याचा
शरा
िदनाक
शरा
दयक
शरा
कर्माक व
शरा
िव त
शरा
सचमाडणी
शरा
काम पण
शरा
क याचा
शरा
िदनाक
दयक
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+-3
-5+
36 ̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938

"नमना-आर"
 (िनयम 36
पहा)

नाहरकत माणपतर् (शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक

सिकण-2016/ .कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत ) (सोडन जाणाऱ्या
अनज्ञा तीधारक िव त ठकदार यानी ावयाच)

मी या ार अस घोषीत करतो/करत की, म. ....................................................... (िनयक्त करणारा) यानी

माझ थकबाकी दण िदल असन सव सम याच िनराकरण करण्यात आलल आह.

आता मी आमच्या करारातील सम या दर झा याबाबत सहमत असन म.

....................................................... (िनयक्त करणारा) यानी म ...................................................... (नवीन
यणारा अनज्ञ तीधारक िव त ठकदाराच नाव व म.ठ.कर्............................................) याना खालील िदल या िव त
कामाकरीता िनयक्त करण्यास माझी काहीही हरकत नाही.

पन्हा मी घोषीत करतो/करत की, ए-1 फॉम वर माझ्या नावाचा उ ख असतानाही परवानाधारक कपनीस त्यानी
चाचणी अहवाल दण्यास माझी काहीही हरकत नाही.

मी म. ................................................................... म.ठ. कर्. .............................. याना ह नाहरकत

माणपतर् वखशीन व कोणताही गर्ह न ठवता दत आह.

िव त कामाचा तपिशल 1.
कामाच नाव व िठकाण :- 2. कायार्दश कर्. व िदनाक :- 3. कामाचा
कार :- 4. कामाचा ारभाचा िदनाक :- 5. आजपय त कलल काम :-
(तपिशल ावा) 6. िव त िनरीक्षक याना सचना

िद याचा िदनाक :- 7. इतर तपिशल

:-

िठकाण :-
िदनाक :-

मी सहमत
आह

(िनयक्त करणाऱ्याची सही व

िशक्का)

(नवीन यणाऱ्या अनज्ञ तीधारक (सोडन जाणाऱ्या अनज्ञ तीधारक िव त ठकदाराची सही व िशक्का) िव
त ठकदाराची सही व िशक्का)
̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
 SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938 37

"नमना-एस” (िनयम 35 व 39 पहा) मगर परीक्षण तपासणी अहवाल (शासकीय अिधसचना, उ

ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक सिकण-2016/ .कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी,
2017 ार ािधकत )

मािणत करण्यात यत की, मसस. ......................................................................................... . अनज्ञ ती कर्.

म.ठ. ............. /नवीन अनज्ञ तीच अजदार ी/ ीमती. ................. (िव त पयवक्षकाच नाव) िव त पयवक्षक परवाना
कर्. म.प. ......... िदनाक ........... याच्या आधारावर िदल या नवीन/नतनीकरण अनज्ञ तीसाठी त्याच्या मालकीच्या
मगरच .................. ा वषार्क रीता परीक्षण मी िदनाक ....... रोजी ............. (िठकाण) यथ कल. त्याचा तपिशल
खालील माण आह.

1. बनावट - 2. यतर्ाचा कर्. - 3. आवरणाचा तपशील - * धात /अधात/ ल टीक 4. कार -

*हातान िफरिवणार/ इलक्टर्ािनक 5. कायदाब - *500/1000/2500/5000 हो ट 6.
तबकडीवरील पिरमाण - 0 त ........... MΩ 7. सवसाधारण ि थती -
*चागली/समाधानकारक/असमाधानकारक 8. कायि थती -
*चागली/समाधानकारक/असमाधानकारक 9. शरा -

सदर यतर् चाग या कायि थतीत आढळन आल.

िठकाण :- वाक्षरी

िदनाक :- नाव :-

पद :- सहा यक िव त
िनरीक्षक
िव त िनरीक्षक याच
कायार्लय * लाग नसलल खोडाव.
38 ̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938

नमना "टी" (िनयम 35 व 39 पहा) अथ ट टर परीक्षण तपासणी अहवाल (शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व
कामगार िवभाग, कर्माक सिकण-2016/ .कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत ) मािणत
करण्यात यत की, मसस ............................................... अनज्ञ ती कर्. म.ठ.कर् .......... /नवीन अनज्ञ तीच अजदार
ी/ ीमती. ............................................................................ (िव त पयवक्षकाच नाव) िव त पयवक्षक परवाना
कर्. म.प.कर्. ............................. िदनाक ............ याच्या आधारावर िदल या नवीन/नतनीकरण अनज्ञ तीसाठी
त्याच्या मालकीच्या अथ ट टरच .................... ा वषार्क रीता परीक्षण मी िदनाक ................. रोजी .............
(िठकाण) यथ कल. त्याचा तपिशल खालील माण आह.

1.बनावट - 2.यतर्ाचा कर्. - 3.आवरणाचा तपशील - * धात /अधात/ ल टीक 4. कार -

*हातान िफरिवणार/ इलक्टर्ािनक 5.कायदाब - *500/1000/2500/5000 हो ट
 6.तबकडीवरील पिरमाण - 0 त ...... Ω 7.सवसाधारण ि थती -
*चागली/समाधानकारक/असमाधानकारक 8.कायि थती -
*चागली/समाधानकारक/असमाधानकारक 9.शरा -

सदर यतर् चाग या कायि थतीत आढळन आल.

िठकाण :- वाक्षरी

िदनाक :- नाव :-

पद :- सहा यक िव त िनरीक्षक िव त िनरीक्षक याच कायार्लय * लाग नसलल खोडाव.

̈ 1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
É
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938 39

"नमना-य" (िनयम
35 व 39 पहा)

िव त ठकदार अनज्ञ ती नवीन/नतनीकरण करीता मालक व िव त पयवक्षक याच्या नमना वाक्षरी,

छायािचतर् तसच माणपतर् व परवान्याची पडताळणी अहवाल (शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार्
व कामगार िवभाग, कर्माक सिकण-2016/ .कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार
ािधकत )

िव त ठकदाराच नाव (मालक) :- ी/ ीमती. .....................

अनज्ञ ती कर्माक म.ठ.कर्. .......... िद. ........ स थच नाव व
ा ....................................................

वाक्षरी नाव :- िव त िनरीक्षक

िव त ठकदाराची (मालक) वाक्षरी :- ................................. िव त पयवक्षकाच नाव :- ी./ ीमती. ...............................

अिलकडील काळातील िव त पयवक्षक परवाना कर्माक म.प.कर्. ................
पासपोट आकारातील
मालकाच रगीत
छायािचतर् िव त
िनरीक्षक याच्या िव त पयवक्षकाचा प ा
साक्षाकनासह :- प ा ......................

िव त पयवक्षकाची वाक्षरी :- .....................

अिलकडील काळातील
 पासपोट आकारातील िव िनरीक्षक याच्या
त पयवक्षकाच रगीत साक्षाकनासह
छायािचतर् िव त

मळ माणपतर् व परवाना मी तपासल व

माझ्या समक्ष वाक्षरी कली

वाक्षरी नाव :- िव त िनरीक्षक

40 ̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938

नमना " ही" (िनयम

35 व 39 पहा)

िव त पयवक्षकाच
ितज्ञापतर्

(शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक सिकण-2016/

.कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत )

(रू. 100/- ट प पपरवर टकिलखीत)

मी, ी./ ीमती. ............................................................................ वय ............ वष राहणार

.............................................................................................. अस जाहीर करतो/करत की, मी, मसस
................................................................... याच्याकड िदनाक ............................ पासन काम करीत आह. माझा
पयवक्षक परवाना कर्माक .................................... िदनाक ..................................... असा आह. माझी शवटची
नोकरी मसस ................................................... म.ठ.कर्माक .................. मध्य िदनाक ..................... पासन
िदनाक .................. पय त कली, तरी नोकरी सोड याचा िदनाकापासन आजपय त कोणत्याही कपनीत कोणत्याच
पदावर/पयवक्षक हणन सवत न हतो/न हत. या काळात मी वततर्णपण इतर काम करीत होतो/होत. तसच काही कारणा तव
मी वत:हन नोकरी सोडण्यापवीर् िकमान एक मिहन्याची आगाऊ लखी सचना स थला व अनज्ञापक मडळाला दईल.
वरील सव मािहती खरी आह. खोटी िनघा यास, मी भारतीय दड सिहता आिण/िंकवा त्यास लाग असल या
कोणत्याही काय ान्वय खटला भरण्यास आिण िशक्षस पातर् असल, याची मला जाणीव आह.

अिलकडील
काळातील पासपोट
आकाराच रगीत
छायािचतर्
 वाक्षरी

िव त
पयवक्षक

ी/ ीमती ..........................................

टीप :- शवटची नोकरी सोड यानतरचा खिडत काळ एक मिहन्यापक्षा जा त असल तर शवटच्या काळात काय कल, सिव तर
खलासा दयावा.
̈ 1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
É
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938 41

"नमना-ड य”
(िनयम 35 व 39
पहा)

िव त ठकदाराच ितज्ञापतर् (शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक

सिकण-2016/ .कर्.-123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत ) (रू. 100/- ट प
पपरवर टकिलखीत)

मालकाच
ितज्ञापतर्

मी, ी./ ीमती. ............................................................................ वय ................................. वष राहणार

......................................................................................................... अस जाहीर करतो/करत की, मी, मसस
..................................................................................... या स थचा एकमव मालक असन, मी इतर कोणत्याही
कपनीत पदावर वा भागीदार हणन काम करीत नाही.

ी./ ीमती .................................................. िव त पयवक्षक कर्माक

.............................................िदनाक ................. याना माझ्या वरील स थत पणवळ पयवक्षक हणन िदनाक
.......................... पासन नमल आह. त कोणत्याही कपनीत कोणत्याही पदावर वा भागीदार हणन काम करीत नाही.
तसच काही कारणा तव त्याची सवा नको अस यास अथवा त्याना सवामक्त हावयाच अस यास आ ही उभयता एकमकास
िकमान एक मिहन्याची आगाऊ लखी सचना अनज्ञापक मडळाच्या मािहतीसह दऊ.

अिलकडील
काळातील पासपोट
आकाराच रगीत
छायािचतर्
 वाक्षरी िव त अनज्ञ तीधारक

ी/
ीमती.

¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+
-3-6
42 ̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938

"नमना-एक्स" (िनयम 35 व 39 पहा) िव त पयवक्षक वत: मालक असतानाच ितज्ञापतर्

(शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक सिकण-2016/
.कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत ) (रू. 100/- ट प पपरवर टकिलखीत)

मी, ी/ ीमती .......................................................................................... अस जािहर करतो /करत की

मी, मसस ......................................................................... या नावाची स था सरू करत असन त्याचा एकमव मालक
आिण पयवक्षक परवाना कर्माक ..................... िदनाक ................. आह. मी माझी शवटची नोकरी मसस
.......................................................... म.ठ.कर्म◌ाक ........................ मध्य िदनाक ........................ पासन त
िदनाक .................... पय त कली आह. तसच नोकरी सोड याच्या िदनाकापासन आजपय त कोणाकडही पयवक्षक
हणन न हतो/न हत. या काळात मी वततर्पण इतर काम करीत होतो/होत. त्याच माण मी अस जाहीर करतो/करत, की मी
इतर कोणत्याही कपनीत पदावर वा भागीदार हणन काम करीत नाही. ठकदार अनज्ञ ती िमळण्याकिरता मी ह
ितज्ञापतर् सादर करीत आह.
वरील सव मािहती खरी आह. खोटी िनघा यास, मी भारतीय दड सिहता आिण/िंकवा त्यास लाग असल या
कोणत्याही काय ान्वय खटला भरण्यास आिण िशक्षस पातर् असल, याची मला जाणीव आह.

अिलकडील
काळातील पासपोट
 आकाराच रगीत
छायािचतर्

वाक्षरी िव त पयवक्षक व अनज्ञ तीधारक

ी./ ीमती. .........................

टीप :- शवटची नोकरी सोड यानतरचा खिडत काळ एक मिहन्यापक्षा जा त असल तर शवटच्या काळात काय कल,

सिव तर खलासा दयावा

̈ 1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
É
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938 43

" नमना-वाय"
(िनयम 35 व 39
पहा)

भागीदारी फमच ितज्ञापतर् (शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व कामगार िवभाग, कर्माक
सिकण-2016/ .कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार ािधकत ) (रू. 100/- ट प
पपरवर टकिलखीत)

भागीदाराच
ितज्ञापतर्. आ ही खाली सही करणार- (1)
...................................................... (2)
.....................................................
(3)......................................................

अस जाहीर करतो की, आ ही मसस ................................................. च भागीदार असन आ ही इतर कोणत्याही

कपनीत कोणत्याच पदावर वा भागीदार हणन काम करीत नाही. आ ही पढ अस जाहीर करतो की, ी. / ीमती.
..................................................................... िव त पयवक्षक परवाना कर्माक ............................. धारक ह वरील
कपनीत पणवळ कामगार असन त इतर कोणत्याही कपनीत पदावर वा भागीदार हणन काम करीत नाही. तसच काही
कारणा तव आ हास त्याची सवा नको अस यास अथवा त्याना सवामक्त हावयाच अस यास आ ही उभयता एकम कास एक
मिहन्याची आगाऊ लखी सचना अनज्ञापक मडळाच्या मािहतीसह दऊ.

ील
अिलकडील
पासपोट
काळातील पासपोट
रगीत
आकाराच रगीत
तर्
छायािचतर्
ील
पासपोट
रगीत
तर्
 भागीदार कर्.1 भागीदार कर्.2 भागीदार कर्.3 भागीदाराच्या वाक्षऱ्या

1. .................. 2. ................. 3. ..................

अनज्ञ तीधारक

¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+-
3-6+
44 ̈É1⁄2þÉ®úÉ1]Åõ ¶ÉÉoÉxÉ ®úÉVÉ{ÉjÉ +oÉÉvÉÉ®úhÉ ¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+, VÉÉxÉä ́ÉÉ®úÒ 3, 2017/{ÉÉè1É 13, ¶ÉEäò 1938

"नमना-झड"
(िनयम 35 व 39
पहा)

खडीत कालावधीकरीता िव त पयवक्षकाच ितज्ञापतर् (शासकीय अिधसचना, उ ोग, ऊजार् व

कामगार िवभाग, कर्माक सिकण-2016/ .कर्.123/ऊजार्-5 िदनाक 2 जानवारी, 2017 ार
ािधकत ) (रू. 100/- ट प पपरवर टकिलखीत)

मी, ी./ ीमती. ............................................................................ वय ............ वष राहणार

..................................................................आधार कर्. ........................... अस जाहीर करतो/करत की, मी, मसस
.................................................. याच्याकड िदनाक .......... पासन काम करीत आह. माझा पयवक्षक परवाना कर्माक
........................ िदनाक .................. असा आह. माझी शवटची नोकरी मसस .............................................
म.ठ.कर्माक .................. मध्य िदनाक ..................... पासन िदनाक .................. पय त कली, तरी नोकरी सोड
याचा िदनाकापासन आजपय त कोणत्याही कपनीत कोणत्याच पदावर/पयवक्षक हणन सवत न हतो/न हत. या काळात
मी वततर्णपण इतर काम करीत होतो/होत. तसच मी कोणत्याही फम मध्य कामगार अथवा भागीदार न हतो.

वरील सव मािहती खरी आह. खोटी िनघा यास, मी भारतीय दड सिहता आिण/िंकवा त्यास लाग असल या
कोणत्याही काय ान्वय खटला भरण्यास आिण िशक्षस पातर् असल, याची मला जाणीव आह. सदर ितज्ञापतर् मी
सिचव, अनज्ञापक मडळ, मबई याना सादर करण्यास दत आह.

अिलकडील
काळातील पासपोट
आकाराच रगीत
छायािचतर्
 वाक्ष
री

िव त पयवक्षक ी./ ीमती

..........................

टीप :- शवटची नोकरी सोड यानतरचा खिडत काळ एक मिहन्यापक्षा जा त असल तर शवटच्या काळात काय कल, सिव तर
खलासा ावा.

¦ÉÉMÉ
SÉÉ®ú-+-3
-6+