उन्नत व प्रगत गटात मोडत

नसल्याचे प्रमाणपत्र
मिळण्यासाठी करावयाचे
प्रतिज्ञापत्र
प्र ती ज्ञा प त्र
मी, श्री, /श्रीमती. .

वय . वर्षे, व्यवसाय . राहणार .

. याद्वारे सत्यप्रतिज्ञेवर

लिहून दे ते/ दे तो की,

अ) श्री,/ श्रीम'/ कु . वय . वर्षे

व्यवसाय . राहणार .

. यास /हिस उत्तम व प्रगत गटात

मोडत नसल्याचा दाखला मिळण्यासाठी मी अर्ज केला आहे . श्री /श्रीम / कु. .

. यांचा/हिचा उल्लेख या प्रतिज्ञापत्रात

यापढ
ु े उमेदवार असा करण्यात आला आहे . उमेदवार महिला हि विवाहित असन
ू तिचे

लग्नाआधीचे नाव : . असे होते. श्री. .

. यांच्या बरोबर विवाहानंतर तिचे नाव .

. झाले आहे . हि दोन्ही नावे उमेदवार महिलेची आहे त .

त्या पुष्ठयर्थ विवाह नोंदणी दाखला/ गॅझेटची प्रत सोबत जोडली आहे .

ब ) उमेदवाराचे आई / वडील किं वा दोघेही केंद्र / राज्य शाशनाच्या सेवेत आहे त / होते.

त्यांची प्रथम नियुक्ती हि दिनांक : . रोजी . ह्या पदावर झाली

होती. त्याच्या वयाच्या . वर्षी त्यांना वर्ग १ ह्या वर्गात पदोन्नती मिळाली. त्या-

पूष्ठयर्थ त्यांच्या सेवा पुस्तकातील नोंदी संदर्भात कार्यालय प्रमुखाचे प्रमाणपत्र अर्जासोबत

जोडले आहे .

क) उमेदवाराचे आई/ वडील किं वा दोघेही सार्वजनिक उपक्रम/ तत्सम सेवेमध्ये सेवेत

आहे त/ होते. त्यांची प्रथम नियक्

ु ती हि दिनांक : . रोजी . ह्या पदावर

झाली होती. रादर पद हे शासनाच्या वर्ग . शी समकक्ष आहे . सध्या ते .

ह्या पदावर दिनांक . पासन

ू कार्यरत आहे त. त्यांना त्यांच्या वयाच्या .

वर्षी वर्ग - १ ह्या वर्गात पदोन्नती मिळाली. त्या पष्ु ठ्यर्थ त्यांच्या सेवा पस्
ु तकातील नोंदी

संदर्भात कार्यालय प्रमुखाचे प्रमाणपत्र अर्जासोबत जोडले आहे .

1
ड) उमेदवाराचे आई / वडील किं वा दोघेही व्यावसायिक आहे त ते .

. हा व्यवसाय करत आहे त.

मी दृढपुर्वक कथन करतो / करते कि, मी . ह्या जातीचा/जमातीचा

असून हि जात / जमात केंद्र शासन, मिनिस्ट्री ऑफ पर्सोनेल पब्लिक ग्रीव्हनसेस अँड

पेन्शन डिपार्टमें ट ऑफ पर्सोनेल ट्रै निग

ं यांचे कडील कार्यालयीन ज्ञापन क्रमांक : ३६०१२/

२२/९३ इएसटोटी (एस टी. टी.) दिनांक ८ सप्टें बर, १९९३, अन्वये सध
ु ारित केल्याप्रमाणे

तसेच केंद्र शासनाने आणि राज्य शासनाने या संदर्भात वेळोवेळी निर्गमित केलेल्या

सच
ू नेनस
ु ार/शासन निर्णयानस
ु ार शासन सेवेतील आरक्षणाच्या फायद्याकरिता इतर

मागासवर्ग प्रवर्गात गणली जाते. सादर जात / जमात राज्य शासनाने विहित केलेल्या

मागासवर्गीयांच्या यादीमधील . या प्रवर्गात मोडते.

मी सत्यप्रतिज्ञेवर लिहून दे तो / दे ते कि, केंद्र शासनाच्या क्रमांक ३६०१२/२२/९३ –

ईएसटीटी (एस.टी.टी.) दिनांक ८ सप्टें बर, १९९३ च्या कार्यालयीन ज्ञापनासोबतच्या

परिशिष्टातील स्तंभ क्रमांक ३ मध्ये नमूद केलेल्या व कार्यालयीन ज्ञापन क्र. ३६०३३/५/

२००४ - ईएसटीटी (आर.इ.एस.) दिनांक : - १४ ओक्टोम्बर, २००४ कार्यालयीन ज्ञापन क्र.

३६०३३/३/२००४ - ईएसटीटी (आर.इ.एस.) दिनांक १४ ऑक्टोबर, २००८ अन्वये सुधारित

केल्याप्रमाणे तसेच केंद्र व राज्य शासनाने या संदर्भात वेळोवेळी निर्गमित केलेल्या सुचने

(Notification) नुसार शाशन निर्णयानुसार आरक्षणाच्या फायद्याकरिता मी विमुक्त

जाती/भटक्या जमाती/ इतर मागासवर्ग / विशेष मागास प्रवर्गातील उन्नत व प्रगत

व्यक्ती/ गट (क्रिमीलेअर) यामध्ये मोडत नाही.

मी सत्यप्रतिज्ञेवर लिहून दे तो/ दे ते कि, उमेदवाराचे आई/ वडील या दोघांचेही दर्जा

/उत्पन्न हे दिनांक ३१ मार्च, २०१७ रोजी संपणाऱ्या आर्थिक वर्षाअखेरीस वेळोवेळी विहित

केलेल्या अटी व शर्तीनस

ु ार इतर मागासवर्ग प्रवर्गातील उत्पन्न व प्रगत व्यक्ती/ गट,

(क्रिमीलेअर) यांच्याकरिता असलेल्या मर्यादे मध्ये मोडते.

अ) उमेदवाराचे आई / वडील यांचे मागील ३ वर्षांचे वेतापासून मिळणारे उत्पन्न

खालीलप्रमाणे आहे .

वर्ष वडील आई एकूण रुपये

२०१७ – २०१८
२०१८ – २०१९

2
 २०१९ - २०२०
ब) शासन निर्णय क्रमांक सीबीसी -२०१२/प्र.क.१८२/विभाजन -१ दि. १२.०३.२०१३ मधील

वर्गवारी VI(b) I. II. III. आणि V(A ) मध्ये नमूद केलेल्या ज्या उमेदवारांना

आरक्षणाच्या लाभापासून वगळण्यात आले नाही अशा उमेदवारांचे आई/ वडिलांचे मागील

तीन वर्षांचे इतर मार्गाने होणारे उत्पन्न खालील प्रमाणे आहे .

वर्ष वडील आई एकूण रुपये

२०१७ – २०१८
२०१८ – २०१९
२०१९ - २०२०

क) उमेदवाराचे आई /वडील किं वा दोघांनी मागील तीन वर्षात धारण केलेली जमीन

ओलिताखाली/ बिगर ओलिताखालील अशा दोन्ही प्रकारची असल्यास, कमाल जमीन

धारणा कायद्यातील कोष्टकावरून काढलेले उमेदवाराचे आई व वडील यांचे नावे असलेले

ओलिताखालील एकूण जमिनीचे क्षेत्रफळ खालील प्रमाणे आहे .

वर्ष वडील आई एकूण जमिनीचे

क्षेत्रफळ
२०१७ – २०१८
२०१८ – २०१९
२०१९ - २०२०

ड) उमेदवाराचे आई /वडील यांच्या मागील ३ वर्षाच्या मालमत्तेचा तपशील खालील प्रमाणे

आहे .

वर्ष वडील आई
२०१७ – २०१८
२०१८ – २०१९
२०१९ - २०२०

इ) उमेदवाराचे आई/ वडील किं वा दोघेही व्यावसायिक, उद्योजक, व्यापारी किं वा

मालमत्ताधारक असतील तर त्यांचे संपत्तीद्वारे अथवा इतर मार्गाने मिळणाऱ्या मागील

तीन वर्षातील उत्पनाचा तपशील खालील प्रमाणे आहे .

3
 वर्ष वडील आई एकूण रुपये
२०१७ – २०१८
२०१८ – २०१९
२०१९ - २०२०

उमेदवाराच्या आई / वडिलांचे नावे मागील तीन वर्षांमधील प्रतिवर्षी एकूण

मालमत्ता हि मालमता कर अधिनियमातील विहित सुटीच्या मर्यादे पेक्षा जास्त नाही.

वरील सर्व माहिती सत्य व खरी असून अर्जासोबत जोडलेली सर्व कागतपत्रे हि

खरी व बरोबर आहे त. या पैकी कोणताही मजकूर/ कागदपत्र खोटा असल्यास मी भारतीय

दं डसंहिता अधिनियम कलम १९९/२०० नुसार कारवाईस पात्र राहीन यांची मला जाणीव

आहे .

मी यास ओळखतो येथे पासपोर्ट

साईजचा फोटो
चिटकवावा
ठिकाण :

दिनांक :

………………………………………..……
प्रतिज्ञापत्र करणाऱ्याची सही