स्वयंघोषणा पत्र दाखले

........................................................................
या योजने क रता
शासन नणय मांक :- आरट एस 2015 -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार
पक पेरणी बाबत वयं घोषणाप
मी खाल ल सह करणार ............................................... रा.............................. माझी

मौजे .............................. या शवाराम ये शेती असून सदर गट नं. म ये मी सन
2018/19 खर प/ र बी हंगामाम ये खाल ल माणे पक पेरणी केलेल आहे.
गाव अ. . पकाचे नाव े शेरा
वयंघोषणाप
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
....................................यांचा मुलगा /मुलगी/ प नी वय ........... आधार काड मांक
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
रा............................................ या वारे घो षत करतो क, वर ल सव मा हती मा या
यि तगत मा हती व समजुती नस
ु ार खर आहे . सदर मा हती खोट आढळ यास , भारतीय
दं ड सं हता अ वये आ ण / कंवा सबं धत काय यानस
ु ार मा यावर खटला भरला जाईल व
यानुसार मी श ेस पा राह न. तसेच सदर वयंघोषणाप ा वारे मला मळालेले सव लाभ
सवकष र या काढून घे यात येतील याची मला पण
ू जाणीव आहे .
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................
दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार
ामीण वकास वभाग शासन नणय मांक आरट एस -2018 / . .145/ आ था- 5 द.
13.02.2019 नस
ु ार
वह र नसलेबाबत घोषणाप
मी खाल ल सह करणार ...............................................

रा.............................. माझी मौजे ...................,.. येथे गट नं. ......., ........,
........., ........, म ये ....................हे.आर जमीन असून माझे कोणतेह
गटाम ये वह र नाह . कर ता वयंघोषणाप लहून दले आहे .
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
यानस
ु ार मी श ेस पा राह न. तसेच सदर वयंघोषणाप ा वारे मला मळालेले सव लाभ
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
ामीण वकास वभाग शासन नणय मांक आरट एस -2018 / . .145/ आ था- 5 द. 13.02.2019 नुसार
चतु:सीमा बाबत घोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... रा.............................. माझी
मौजे ...................,.. येथे गट नं. ........., म ये ....................हे .आर जमीन असन
ू माझे कोणतेह
गटाम ये वह र नाह . कर ता वयंघोषणाप लहून दले आहे . सदर गटाची चत:ु समा खाल ल
माणे आहे .
.......................................
............................. ............................
.........................................
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/........................................................................
..यां चा मुलगा /मु लगी/ प ी वय ........... आधार काड मांक (अस ास)............................................
वसाय ................................ रा............................................ या ारे घोिषत करतो िक, वरील सव मािहती
मा ा गत मािहती व समजुती नु सार खरी आहे . सदर मािहती खोटी आढळ ास , भारतीय दं ड
सं िहता अ ये आिण /िकंवा सबं िधत काय ानु सार मा ावर खटला भरला जाईल व ानुसार मी
िश ेस पा राहीन. तसे च सदर यं घोषणाप ा ारे मला िमळालेले सव लाभ सवकष र ा काढून
घे ात येतील याची मला पू ण जाणीव आहे .
िठकाण :- ........................................ अजदाराची सही :- ....................................
िदनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
13.02.2019 नस
ु ार
भू मह न बाबत वयंघोषणाप
मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

........................... येथील र हवासी असन
ू माझे नावने कोण याह गावाम ये
शेतजमीन नाह . क रता भू मह न अस याबाबत वयंघोषणाप लहून दे त आहे.
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
यि तगत मा हती व समजुती नुसार खर आहे . सदर मा हती खोट आढळ यास , भारतीय
दं ड सं हता अ वये आ ण / कं वा सबं धत काय यानस
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
13.02.2019 नस
ु ार
लाभ न घेत याबाबत वयंघोषणाप

........................... येथील र हवासी असन
ू मी रोजगार हमी योजनेअंतगत
तसेच शासना या इतर कुठ याह कारचा संचन व ह रचा लाभ घेतलेला नाह
.क रता वयंघोषणाप लहून दे त आहे.
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
यानस
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
13.02.2019 नस
ु ार
संचनाचा लाभ न घेत याबाबत वयंघोषणाप

........................... येथील र हवासी असन
ू मी कृषी वभागामाफत कुठ याह
वह र कंवा शेततलाव या योजनेचा लाभ घेतलेला नाह क रता वयंघोषणाप
लहून दे त आहे त.
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
यानस
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
13.02.2019 नस
ु ार
वभ त कुटं ब अस याबाबत वयंघोषणाप

........................... येथील र हवासी असन
ू मी माझे कुटुंबासह वभ त राहतो.
क रता वभ त कुटं ब अस याबाबत घोषणाप लहून दे त आहे .
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
13.02.2019 नस
ु ार
वभ त कुटं ब अस याबाबत वयंघोषणाप

........................... येथील र हवासी असन
ू मी माझे कुटुंबासह वभ त राहतो.
क रता वभ त कुटं ब अस याबाबत घोषणाप लहून दे त आहे .
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
13.02.2019 नस
ु ार
अ पभूधारक अस याबाबत वयंघोषणाप

........................... येथील र हवासी असून माझे कुटुंबात .................. येथे गट
नं. ..................... म ये एकूण ............ हे.आर एवढ जमीन असन
ू मी
अ पभध
ू ारक आहे . क रता वयंघोषणाप लहून दे त आहे .
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
यानस
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

........................................................................या योजने क रता
13.02.2019 नस
ु ार
ओल ताआची सोय अस याबाबत वयंघोषणाप

........................... येथील र हवासी असून माझे कुटुंबात .................. येथे गट
नं. ..................... म ये एकूण ............ हे.आर एवढ जमीन असून सदर
जमीन ह वह र / बोअर/ पाईपलाईन दारे ओल त होते. कर ता वयंघोषणाप
लहून दे त आहे .
पासपोट
फोटो
साठ
जागा
मी................................................................ ी/......................................
....................................यांचा मल
ु गा /मल
ु गी/ प नी वय ........... आधार काड मांक
(अस यास)............................................ यवसाय ................................
ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

स्वयंघोषणा पत्र दाखले

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

स्वयंघोषणा पत्र दाखले

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

........................................................................

पक पेरणी बाबत वयं घोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... रा.............................. माझी

गाव अ. . पकाचे नाव े शेरा

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

मी खाल ल सह करणार ...............................................

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

चतु:सीमा बाबत घोषणाप

िठकाण :- ........................................ अजदाराची सही :- ....................................

िदनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

लाभ न घेत याबाबत वयंघोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

संचनाचा लाभ न घेत याबाबत वयंघोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

वभ त कुटं ब अस याबाबत वयंघोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

वभ त कुटं ब अस याबाबत वयंघोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

अ पभूधारक अस याबाबत वयंघोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

शासन नणय मांक :- आरट एस -2015 / . .32/पं.रा.-5 द. 14 जुलै 2015 नुसार

ओल ताआची सोय अस याबाबत वयंघोषणाप

मी खाल ल सह करणार ............................................... मी

ठकाण :- ........................................ अजदाराची सह :- ....................................

दनांक :- ......................................... अजदाराचे नाव :- ....................................

You might also like