प्रमाणपत्र क्र./Certificate no.

: िमिु ा 5/ form 5
महाराष्ट्र शासन
Government of Maharashtra
आरोग्य णिभाग
Health Department
प्रमाणपत्र निर्गनमत करणा-या स्थानिक क्षेत्राचे िाव :----------------------------------------------------------
Name of the local body issuing Certificate :-------------------------------------------------------
मृत्यु प्रमािपत्र / DEATH CERTIFICATE
(जन्म व मृत्यु िोंदणी अनिनियम, १९६९ च्या कलम १२/१७ अन्वयें आनण महाराष्ट्र जन्म आनण मृत्यू िोंदणी नियम २००० चे नियम ८ / १३अन्वये देण्यात
आले आहे. ) (Issued under section 12/17 of the Registration of Births & Deaths Act, 1969 and rule 8/13 of the Maharashtra
Registration of Births and Death Rules 2000)
प्रमानणत करण्यात येत आहे की, खालील मानहती मृत्यु च्या मळ ू अनिलेखाच्या िोंदवहीतिू घेण्यात आली आहे. ज्याचा
(स्थानिक क्षेत्र)------------------------------ ता. ------------------------- नज. -------------------- महाराष्ट्र राज्याच्या िोंदवहीत
उल्लेख आहे.
This is to certify that the following information has been taken from the original record of death which is
the register for (local area / local body) --------------------------------- of tehsil / block --------------------------
of district -------------------------------of Maharashtra State.
आिारकार्ग क्रमाांक : -------------------------------------- Adhar Card Number: -------------------------
मृताचे पणु ग िाव: ------------------------------------------ नलांर्: -----------------------------------
Name of Deceased: ----------------------------------- Sex:------------------------------------
मृत्यु तारीख : ---------------------------------------------- मृत्यु निकाण : --------------------------------------
Death Date : ------------------------------------------- Place of Death: -----------------------------------
आईचे पणु ग िाव :------------------------------------------- वनर्लाांचे/पतीचे पणू ग िाव :---------------------------------
Full Name of Mother: -------------------------------- Full Name of Father/Husband: ----------------------
मयत व्यक्तीचा मृत्यसु मयीचा पत्ता : ------------------------ -----------------------------------------------------------
--------------------------------------------------- मयत व्यक्तीचा कायमचा पत्ता : ----------------------------
Address of the deceased at the time of Death : --- ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------- Permanent Address of the deceased: ---------------
---------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------
िोंदणी क्र.:----------------------- िोंदणी नदिाांक: ---------------------------------
Registration No.:-------------- Date of Registration:-------------------------
शेरा : ----------------------------------------
Remarks (if any):------------------------
प्रमाणपत्र नदल्याचा नदिाांक : ------------------
Certificate Issue Date:------------------
निबांिक, जन्म मृत्यिु ोंदणी अनिकारी
ग्रामपांचायत--------------------------ता.----------------------
नशक्का/ Seal नज.-------------------------------
प्रत्येक जन्म आणि मृत्यु घटना नोंदणिल्याची खात्री करा. Ensure Registration of Every Birth & Death
www.majhigrampanchayat.com