उप वभागीय अ धकार कायालय, ……………………………….

मसल क हर
MOL ID
8203463

शाखा : अज .: वष : 20

वभाग : रे कॉड नं. :

ारं भक दनांक वषय समा ती दनांक

यां या ‘ मराठा ’ या जाती माणप ाचा अज

अवलोकाना त सादर

अ. . ववरण मांक. दनांक एकूण समा ती

कागद दनांक
1 2 3 4 5 6
 MOL ID :- 8203463
Application Date D D M M Y Y Y Y

Application for Caste Certificate SEBC ‘ मराठा ’ जाती या

माणप ा क रता अज
Applicant Details अजदाराची मा हती

Aadhaar Number आधार .

Full Name *संपु ण नाव
Gender * लंग Male Female [ ] Other [ ]

Date of Birth *ज म तार ख DD MM YYYY

Occupation of Applicant* यवसाय

Residence Address *
स याचा प ता Taluka
Pin Code

Permanent Address *
कायमचा प ता Taluka
Pin Code
Mobile No. * मो. .
Caste Details

Applicant’s Father’s Details वडीलांची मा हती

Full Name * पु ण नाव

Address * प ता
Occupation * यवसाय
यवसाय applied for *
Certificate
SEBC मराठा
जातीचा वग
Sub Caste *पोट जात
Beneficiary Details लाभाथ चा तप शल
Full Name * पु ण नाव
Date of Birth * ज म तार ख D M YYYY
D M
Applicant’s Relation to Beneficiary *
अजदारासी नाते
Place of Birth * ज म ठकाण V Taluka
i D
Year of Migration * थलांतराचे वष
Reason for migration * थलांतराचे कारण
Qualification Board/university Name & Address of Institute Start Year End Year
शै णीक मंडळ/ व यापीठ शै णीक सं थेचे नाव व प ता वेश वष पु ण के याचे

अहता वष

Whether applicant’s relative been

Yes होय [ ] No नाह [ ]
issued a caste certificate or availed
Govt. benefits on the basis of
caste/tribe claim* जवळ या Details of benefits
नातेवाईक यांनी शासक य availed सवलती
सवलतीसाठ जातीचे माणप ाचा घेत याचा तपशील
फायदा घेतला आहे का?
Have you applied before यापु व अज Yes होय [ ] No नाह [ ]
केला आहे काय?
for Caste Certificate (including other
If yes, details of application लागु अस यास
states) * जात माणप
(पररा यातील नागर कांसाठ Was certificate given Yes होय [ No नाह [ ]
माणप मळाले का?

Place of application ठकाण

Date of application दनांक D M YY

D M YY
Self-Declaration

Aged occupation
hereby declare that the information provided above is true and correct to the best of my
knowledge, information and belief. I fully understand the consequence of giving false
information. If the information as given above is found to be false, I shall be liable to
prosecution and punishment under section 199 and 200 of IPC 1960 and/or any other law
applicable thereto.

Place : Applicant Signature :

Date : / / Applicant Name :

 अजदाराचा फोटो

बंधप /हमीप /शपथप

मी शपथ प लहू न दे णार नामे ....................................................... रा.

.................... ता...................िज .परभणी धंदा ..................... वय ......... या
बंधप ा व हमी शपथप वारे लहू न दे तो क मी …….. वषा पासू न ..................
येथे वासत यास आहे . मी माझे मा या पा याचे मराठा जातीचा माणप ाचा अज
आप या कायालयात दाखल केला असू न मी/ माझे पा य जातीने मू ळ मराठा असू न
मी सामािजक आ ण शै णक या मागास वगात मोडत असू न तर मला / मा या
पा यास मराठा जातीचे माणप दे यात यावे ह वनंती.
तसेच वर दलेल सव मा हती व कागदप े , शपथप व वा र हे मा या
मा हती माणे खर /स य आहे .
तर मी असे घो षत करतो क, वर ल मा हती ह मा या यि तगत मा हती आ ण
समजु ती नु सार खर आहे. संब धत मा हती हे खोट आढळू न आ यास मी भारतीय दं ड
स हता १९६० कलम १९९ व २०० व अ य नु सार मा या वर खटला भरला जाईल व
माझे माणप र ठर वले जाईल याची मला जाणीव असू न मी श ेस पा राह ल,
याची मला पू ण जाणीव आहे.

दनांक :- शपथप करता

ठकाण :- नाव :-

२५ . कोट फ स तक ट
 आव यक कागद प े

1. जाती वषयक पु रावे

अ. लाभाथ चा वेश नगम उतारा, मू ळ ट सी स य त

ब. वडील/ चु लते/ आजोबा/ सखे भाऊ ब हण यांचे वेश नगम उतारे

क. सेवा पु तकाची त, खासरा प क, इतर

2. र हवासा वषक पु रावे

अ. आधार काड , मतदान काड, रे शन काड, वीज दे यक,

ब. तहसीलदार यांचे र हवाशी , वयअधीवास माणप

क. खासरा प क, जनगणना उतारा

ड. इतर

3. २५ . कोट फ स तक ट

टप : या य त र त जर संब धत अ धकार व कायालय यांनी जर अजू न

कोण या आव यक कागदप े व पु रा यांची मागणी के यास ते सादर करावे लागतील.