संदर्भ: शा. नि. क्र. संकीर्भ १/२०१२/प्र.क्र.१८/ई-१, पनिनशष्ट “ब”, अ .क्र .

“१५”

संदर्भ क्र.

अर्ाचा नदिांक

वंशावळीच्या प्रनिज्ञापत्रासाठी अर्भ

अर्भदािाचा िपशील
आधाि क्रमांक

संपूर्भ िाव *

ललग * पुरूष [ ] स्त्री [ ] इिि [ ]

र्न्मिािीख *

व्यवसाय *
निवासाचा पत्ता *
(कृपया खालील मानििी सोबिच्या
िकान्याि र्िावी )
 घि /सदनिका क्र.
 इमािि क्र./ इमाििीचे िाव
 संस्था / संकुल
 िस््याचे िाव नपि कोड

भ्रमर्ध्विी क्र.*

ई-मेल

वंशावळीचा िपशील
प्रनिज्ञापत्र र्ोडलेल्या व्यक्िीचे
िाव *
प्रनिज्ञापत्र र्ोडलेल्या
व्यक्िीशी िािे *
िािेवाईकांचे पूर्भ िाव *

अर्भदािाशी असलेले िािे *

अर्भदािाचा धमभ आनर् र्ाि *

साक्षीदािाचे पूर्भ िाव *

साक्षीदािाचा पत्ता *
(कृपया खालील मानििी सोबिच्या
िकान्याि र्िावी )
 घि /सदनिका क्र.
 इमािि क्र./ इमाििीचे िाव
 संस्था / संकुल
 िस््याचे िाव
नपि कोड

शेिा *

(* अनिवायभ मानििी)
स्वघोषर्ापत्र

मी _______________________ श्री. _________________ यांचा मुलगा / मुलगी

वय __________ वषे, व्यवसाय ________________________ िािर्ाि

______________________ घोनषि कििो / कििे की विील सवभ मानििी माझ्या व्यक्क्िगि मानििी व

समर्ुिीिुसाि खिी आिे . सदि मानििी खोटी आढळू ि आल्यास, र्ाििीय दं ड संनििा 1960 कलम 199 व 200 व अन्य /

संबंनधि कायद्यािुसाि माझ्यावि खटला र्िला र्ाईल व ्यािु साि मी नशक्षेस पात्र िािीि, याची मला पूर्भ र्ार्ीव आिे .

नठकार् : अर्भदािाची स्वाक्षिी :

नदिांक : अर्भदािाचे िाव :

र्ोडलेल्या कागदपत्रांची यादी

(आवश्यक कागदपत्रे र्ोडली असल्यास [√] अशी खूर् किावी अन्यथा [X] अशी खूर् किावी.)
अनिवायभ कागदपत्रे

१. अर्भदािाचे छायानचत्र [ ]

ओळखीचा पुिावा - मिदाि ओळखपत्र / पािपत्र / वाििचालक अिुज्ञक्ति / आि एस बी वाय काडभ /

२. [ ]
निमशासकीय ओळखपत्र / पॅि काडभ / मिािोियो र्ॉब काडभ / आधाि काडभ .

पत्त्याचा पुिावा - मिदाि यादीचा उिािा / पार्ीपट्टी पाविी / 7/12 आनर् ८ अ चा उिािा / र्ाडे पाविी /
३. दू िध्विी दे यक / नशधापनत्रका / वीर् दे यक / मालमत्ता किपाविी / मालमत्ता िोंदर्ी उिािा / आधाि काडभ / [ ]
पािपत्र / वाििचालक अिुज्ञक्ति / पािपत्र / वाििचालक अिुज्ञक्ति

वयाचा पुिावा - प्राथनमक शाळे चा प्रवेशाचा उिािा / बोिाफाईड प्रमार्पत्र / शाळा सोडल्याचे प्रमार्पत्र /
४. [ ]
र्न्माचा दाखला / सेवा पुक्स्िका (शासकीय / निम- शासकीय कमभचािी)

५. वंशावळ (फॅनमली ट्री) [ ]